病历书写的重要性
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病历书写的重要性
4、是病人的健康档案，也是预防保健事 业的原始资料。 5、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要 法律依据。对于医疗事故争议，不论是 行政处理，还是司法解决，病历都是重 要证据,医疗诉讼实施举证责任倒置原则， 病历成为非常重要的一种证据。
病历书写基本要求
1、病历书写必须具备三性：
(1) 真实性：如实反映病情。询问病史时， 不能有暗示性及想当然的看法。 (2) 系统性：主要症状必须按正规要求收 集并注意描述有意义的阴性病史及体征。 (3) 完整性：各项资料均城按序收集。
病都是互相联系的，或属于因果关系，或经 常合并存在。你提供的资料越多，医生做出 正确诊断的可能性越大。病历除了治疗上给 你帮忙外，还有利于医疗安全。它记载了病 人的用药反应，特别是不良反应，可使医生 不重犯同样的错误，从而保障了病人的安全。 另一方面，某些疾病不能使用某些药物，如 青光眼病人使用阿托品可引起失明。而这些 材料来源主要靠病历上的记录。
因此患者应做到：在一家医院看病，建
立一份正式门诊病历，各种化验单、报 告单、续页等，均应按先后次序粘贴整 齐。如果是临时病历本，每次去看病记 住要带上，以发挥它的作用。
病历书写的重要性
1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所 不可缺乏的重要依据，也是临床医师必 须掌握的基本功。 2、是医院医疗管理信息和医护工作质 量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资 料。 3、是进行临床科研和临床医学教育的 重要资料。
2、必须按时按质完成各项病历书写：
住院病历和完全病历应在入院后24小时 内完成；危重及抢救病人应即时记录首 次病志，并随时记录抢救治疗情况。 3、符合统一规格。
4、文笔精练，术语准确，字迹整洁；
简化字及外文缩写字母一律按国家规定 或世界惯例格式书写，不得自行滥造。 5、病历需经上级医师用红笔审阅修改 并签名，以明确责任。修改过多，应重 新抄写，切忌剪贴或涂擦。
病历书写
四、体格检查的书写
（二）专科检查
按视触叩听顺序，尽量详细（阅 后能想象出疾病概貌）
附、无/未/不
1、近义：否定 2、差别：
无
（1）病史中多用，系统症状的否定 例：脐周疼痛×××转移并固定于右下腹，伴有 恶心，呕吐2次，为胃内容物，自感畏寒、发热 （体温未测），无呕血、黑便、腹泻，无咽痛、 咳嗽、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无××× （2）：体检中多用于比较肯定的“否定” 例：巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹壁无静 脉曲张，全腹无压痛……
（三）主诉与第一诊断
1、应能导致第一诊断 例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 －→急性阑尾炎 例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时－→急性胆管炎 例3、右腹股沟可复性包块5年 －→腹股沟疝 例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天－→肛周脓肿
（三）主诉与第一诊断
2、与第一诊断相符（或与第一诊断不矛盾） 例1、右上腹痛伴呕吐、发热48小时 －→急性胆囊炎 例2、右乳包块3月 －→乳腺良（恶）性肿瘤
三、现病史的书写
（一）以时间为轴线（葡萄藤）
1、既往无类似发作史 重点描述以所患疾病的主要症状，简略描述 次要症状 例：今晨2时睡眠时因脐周疼痛而醒，初起呈 持续性隐痛，×××， ××× ， ××× （腹 痛描述），伴有×××症状，无××× ××× 症状（次要症状描述）， ……
（一）以时间为轴线（葡萄藤）
1、首先标明记录时间（年月日时分），另起一行 记录具体内容。 2、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。对病重 患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
3、基本格式为SOAP
2011-4-8-14：20 10分钟前病人突然……。查体……。诊 断考虑……。拟行……检查，予以……治疗。
写好病历的重要性
经过学习《医师培训应当从病历开始》文章，经过展开怎样写好临床病历的议论，使大家充足认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺点和不足，因此我们必定提升认识，仔细学习相关病历书写的规章制度和相关知识，确实抓好病历书写每一个环节，赶快提升病历书写质量。
一、写好病历的重要性写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不行缺少的重要依照，也是临床医师一定掌握的基本功。
是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭据，权衡医疗水平的重要资料。
是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
是办理医疗纠葛、判定伤残等的重要法律依照。
二、当前病历书写存在的问题和缺点1、资责问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上司医师改正署名不及时。
2、初次病程记录病例特色不突出，诊断不规范，诊断依照不充足，鉴识诊断太简单，诊断计划不详细。
病程记录不实时，特别病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无剖析，上司医师查房记录简单缺少上司医师指导作用，上司批阅改正署名不实时，诊断操作记录不实时甚至操作记录缺如，急救记录书写不实时记录不完好等。
3、住院记录病史收集记录不详尽，逻辑性不强，必需的有鉴识意义的阴性体征不记述。
既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真切。
查体不详尽，丢、漏、误写拥有重要临床意义的阳性体征，协助检查记录不详细，住院、出院诊断不规范，出院记录不完好特别出院医嘱不详细不详尽等。
4、病情知情赞同书记录要点不突出，内容不谨慎，交代内容模糊不了然，或许危重病人风险预计不足，或许轻病人扩重病情，病情见告患者家眷署名无署名，或许署名家属不顺位等。
1 / 25、电子病历，粘贴现象严重，缺少思想，同一类病种的病人记录千篇一律，甚至粘贴后不改正不检查常常张冠李戴，出现性别年纪不符等初级错误。
、三、怎样写好病历1、打好医学基本功。
医学知识和能力培育是写好病历的基础。
病历书写基本规范培训讲座
• 扩大了病历的范围 • 明确了病历书写的原则 • 规范了病历书写的用笔、用字和使用标准
用语
病历的概念（1）
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记 录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。
• 病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹（在法律在将被
视为篡改病历----法律文书是 严肃的，否则无法律效 力 ）。
正确修改： 糜烂 袁梅芳10.13 ......注意有无 破溃出血...…
料，造成患者损害的， 4. 直接侵入患者身体侵犯隐私，
应当承担侵权责任。
如又创检查、诊疗：内窥镜等；
5. 医方擅自允许实习生观摩对患 者的诊疗过程；
6. 未经患者同意公开其病历资料 及有关资料。
过度检查过度治疗的赔偿责任
• 第63条：医疗机构及其医务人员不得违反 诊疗规范实施不必要的检查。
病历书写基本要求（共10条）
即时：立即
即刻：立刻
如何理解“完整”
就是医生询问病史、查 体要详细、周全，病历 中所有的资料不得丢失
（尤其事关诊断治疗的 有关辅助检查单）。 病历文件种类齐全
疾病过程、医疗行为过 程的各环节及相关内容 记录要齐备
病史：时间顺序、 病情发展变化、
就诊经过 患者病情变化的时间、
处置及效果 注意医疗行为的“印证”
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
用语
病历的概念（1）
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记 录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。
• 病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹（在法律在将被
视为篡改病历----法律文书是 严肃的，否则无法律效 力 ）。
正确修改： 糜烂 袁梅芳10.13 ......注意有无 破溃出血...…
料，造成患者损害的， 4. 直接侵入患者身体侵犯隐私，
应当承担侵权责任。
如又创检查、诊疗：内窥镜等；
5. 医方擅自允许实习生观摩对患 者的诊疗过程；
6. 未经患者同意公开其病历资料 及有关资料。
过度检查过度治疗的赔偿责任
• 第63条：医疗机构及其医务人员不得违反 诊疗规范实施不必要的检查。
病历书写基本要求（共10条）
即时：立即
即刻：立刻
如何理解“完整”
就是医生询问病史、查 体要详细、周全，病历 中所有的资料不得丢失
（尤其事关诊断治疗的 有关辅助检查单）。 病历文件种类齐全
疾病过程、医疗行为过 程的各环节及相关内容 记录要齐备
病史：时间顺序、 病情发展变化、
就诊经过 患者病情变化的时间、
处置及效果 注意医疗行为的“印证”
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 2、医疗纠纷的书证： • 如果病人很重，从病历上看不出病人的危重 程度。 • 体现在日常病程记录记得是流水账，上级医 师查房记录根本没有体现出上级医师的医疗 水平，没有鉴别诊断及分析资料，没有当前 治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见。真 不知道是上级医师没查？还是查的不到位？ 指导不具体？还是你记得不到位！
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 科室出现猝死病人时，下意识的你就应该意识到， 哪些事情还没完善，还有哪些事情要做；值班期 间病情变化值班医师一定将患者病情变化、处置 记载好，另页书写放在病历中（值班医师）； • 有的医生说我写完了，就是在电脑里没输出，病 历夹里没有等同没写（抢救病例除外），否则在 法律面前你的说法是苍白无力的。
病历书写基本规范
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号（“”）以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
病历书写基本规范
• （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间 需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由 申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书 写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会 诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊 的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见 记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到 场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内 容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构 名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应 在病程记录中记录会诊意见执行情况。
病历书写规范
（5）严肃性： 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正 式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用 标点符号。 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要 复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。电 子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳 素墨水，上级医师修改审签用红笔。 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练， 表述准确，字迹清楚。
拟诊讨论
1.根据病例特 点，提出初步 诊断和诊断依 据；
2.对诊断不明 的写出鉴别诊 断并进行分析；
2.并对下一步 诊治措施进行 分析。
诊疗计划
提出具体 的检查、 治疗措施。
31
首次病程记录书写格式
年 月 日 时 分 首次病程记录 病例特点： 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 诊疗计划：
医师签名：
交班记录：交班前完成。 接班记录：接班后24小时内完成。
37
交（接）班记录书写格式：
（一）交班记录书写格式 年月日时分
交班记录 入院时间: 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 交班注意事项：
医师签名：
（二）接班记录书写格式 年 月 日 时分
接班记录 入院时间： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 目前情况： 接班诊疗计划：
依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意 见等。 避免： 尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情”等 无实质性内容的记录。 审签： 下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记 录必须由查房医师本人审阅签名。做到“谁查房，谁审签”。
35
上级医师查房记录书写格式：格式：
24
3、入院记录
月经史、生育史 记录格式如下：
初潮年龄
行经期天数 月经时间(或闭经年龄)
拟诊讨论
1.根据病例特 点，提出初步 诊断和诊断依 据；
2.对诊断不明 的写出鉴别诊 断并进行分析；
2.并对下一步 诊治措施进行 分析。
诊疗计划
提出具体 的检查、 治疗措施。
31
首次病程记录书写格式
年 月 日 时 分 首次病程记录 病例特点： 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 诊疗计划：
医师签名：
交班记录：交班前完成。 接班记录：接班后24小时内完成。
37
交（接）班记录书写格式：
（一）交班记录书写格式 年月日时分
交班记录 入院时间: 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 交班注意事项：
医师签名：
（二）接班记录书写格式 年 月 日 时分
接班记录 入院时间： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 目前情况： 接班诊疗计划：
依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意 见等。 避免： 尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情”等 无实质性内容的记录。 审签： 下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记 录必须由查房医师本人审阅签名。做到“谁查房，谁审签”。
35
上级医师查房记录书写格式：格式：
24
3、入院记录
月经史、生育史 记录格式如下：
初潮年龄
行经期天数 月经时间(或闭经年龄)
病历书写规范
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。
实习进修医务人员、试用期医务人员书写的病历 ，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进 行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴 别”字眼。
由住院医师书写，如属急症入院，则由当天值班医师书 写。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有 进一步检查措施或建议。
初步诊断、医师签名写于右下角。 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请
求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要 住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写ppt
麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。 （2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。
麻醉记录单说明（二）
（3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、体温单按照麻醉单规定的符号填写。
病程记录的要求（一）
1 、患者的病情变化情况,病人自觉症状,心理活动,睡眠,饮食情况的变化,原有症状，体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义. 2、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨.记录法定传染病的疫情报告情况.
病 历 书 写
概 述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
概 述
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
住院病历基本要求（四）
8、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后48小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。主治医师查房每周两次,副主任医师以上查房每两周一次。
主 诉
体现症状＋部位＋时间 与第一诊断相符 应以专业术语，不超过20字精炼 症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。 （2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。
麻醉记录单说明（二）
（3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、体温单按照麻醉单规定的符号填写。
病程记录的要求（一）
1 、患者的病情变化情况,病人自觉症状,心理活动,睡眠,饮食情况的变化,原有症状，体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义. 2、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨.记录法定传染病的疫情报告情况.
病 历 书 写
概 述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
概 述
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
住院病历基本要求（四）
8、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后48小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。主治医师查房每周两次,副主任医师以上查房每两周一次。
主 诉
体现症状＋部位＋时间 与第一诊断相符 应以专业术语，不超过20字精炼 症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）
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病历书写的重要性
病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。
它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。
病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。
近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。
患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。