北京康复病历模板
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。
下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。
病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。
曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。
患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。
过去病史：高血压、糖尿病。
家族病史：无明显遗传病史。
体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。
外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。
生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。
诊断
左膝关节滑膜炎。
治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。
2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。
3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。
4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。
以上就是一个康复科病历的书写模板范文。
在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。
同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。
《康复病例书写》doc版
《康复病例书写》doc版康复病例书写模板姓名：XXX 年龄：XXX岁性别：男/女病史主诉：XXX。
①XXX年X月X日，患者因XX疾病入院治疗，经过治疗后病情有所缓解，于XXX年X月X日出院。
②XXX年X月X日，患者因XX原因再次入院治疗，经过治疗后病情得到控制，于XXX年X月X日出院。
既往史：XXX。
过敏史：XXX。
个人史：XXX。
家族史：XXX。
体格检查一般情况：精神可，体形正常，步态正常。
头颅颈部：颈软，无双肿，颈动脉搏动对称。
胸部：双肺呼吸音清晰，无罗音。
心脏：心界无扩大，心音清晰，节律齐。
腹部：腹软，无压痛，无包块。
四肢：肢体无肿胀，无皮肤瘀斑。
诊断：XXX。
治疗过程对症治疗：①XXX。
②XXX。
康复训练：①XXX。
②XXX。
用药及用量：XXX。
治疗效果评估治疗过程中，患者生理、心理、专业、社会各方面均受到了细致认真的关照，治疗效果良好，目前病情得到控制。
出院医嘱1.注意控制饮食，避免吃辛辣、油腻或刺激性食物，多吃蔬菜水果和高蛋白食物。
2.避免劳累，注意休息，不过度活动。
3.继续按时服用药物，以预防疾病复发。
4.定期到医院复查，了解病情变化。
5.注意保持心情舒畅，避免产生过度紧张、焦虑等不良情绪。
6.按康复医师的指导做好康复训练，加强身体锻炼，适当进行有氧运动。
7.保持个人卫生，避免感染。
8.如有疑问及时到医院就诊。
医师签名：XXX 日期：XXXX年X月X日以上是一个参考模板。
在实际书写中，您需要根据患者的实际情况进行详细记录，并根据需要进行修改和定制，以达到更好的表现效果。
康复病历-截瘫入院
北京康复中心公费工伤医保自费入院评定记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：职业：教育程度：联系方式：临床医师：康复医师：主管治疗师：主诉：病残史：既往史：一般健康状况：疾病史：个人史：吸烟史：无有支/日饮酒史：无有两/日其它：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体形：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位强迫体位其它：辅助检查：康复评定一、心理评定精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常情绪行为：稳定不稳定喜怒无常合作程度：合作不合作自制力：较强一般较弱二、脊髓损伤机能评定脊髓损伤神经学分类标准ASIAASIA分级：级肌肉容积：肌萎缩有无肢体周径上臂鹰嘴突上10cm 左cm 右cm前臂鹰嘴突下5cm 左cm 右cm大腿髌上15cm 左cm 右cm小腿髌下10cm 左cm 右cm肌张力：改良Ashworth法左侧：上肢下肢躯干手右侧：上肢下肢躯干手关节活动度：平衡功能：坐位平衡立位平衡步态分析：日常生活活动能力：其它：跟腱挛缩足下垂内翻感觉功能：浅感觉：深感觉：复合觉：反射：浅反射：提睾反射肛门反射球-肛门反射腹壁反射深反射：肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射阵挛：髌阵挛（有无）踝阵挛（有无）病理反射：Hoffmann征（+ - ±）Babinski征（+ - ±）泌尿生殖功能：排尿控制排尿方法尿意膀胱容量ml 残余尿量ml 一次排尿量ml 排尿次数次/日尿流动力学检查阴茎勃起肛门直肠功能：大便控制排便方法便意康复诊断：致残性疾病：残损：残疾：残障：康复治疗计划：康复医师：年月日。
康复首次病程模板
姓名:住院号:2012-09-11 12:00 首次病程记录患者 , 女, 51岁因“颈肩部疼痛9月，手指麻木4月。
”收入院。
病例特点：1. 女性，颈肩部疼痛9月，手指麻木4月。
既往史：轻度脂肪肝、子宫肌瘤。
药物过敏史：无2.现病史：患者9月前无明显诱因，出现颈肩部疼痛，低头工作及着凉后病情加重，休息及遇热后可稍缓解，曾于我院神经科住院治疗（具体不详），疗效不明显，9月来病程进行性加重。
4月前出现手指麻木，以左侧环指、小指为重，于他处按摩治疗，未见缓解。
今为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“颈椎管狭窄”收治入院，建议患者行骨科手术治疗，患者拒绝，要求保守治疗，遂入我科，病来饮食、睡眠可，二便规律，无明显体重变化。
3.入院查体：T：36.2℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：135/80mmHg，颈椎棘突及棘旁压痛（+），椎动脉挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验（+）4.辅助检查：颈椎MRI示：颈椎曲度变直，椎体边缘骨质略变尖。
C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、椎间盘信号减低，C5-6椎间盘向后超出相邻椎体后缘，硬膜囊受压，椎管狭窄。
初步诊断：颈椎管狭窄诊断依据：1.中年女性，慢性病程。
2.颈肩部疼痛9月，低头工作及着凉后加重，手指麻木4月。
3.查体：颈椎棘突及棘旁压痛（+），椎动脉挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验（+）4.颈椎MRI示：颈椎曲度变直，椎体边缘骨质略变尖。
C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、椎间盘信号减低，C5-6椎间盘向后超出相邻椎体后缘，硬膜囊受压，椎管狭窄。
鉴别诊断：1、落枕：近期有落枕史，多累及胸锁乳突肌、斜方肌及肩胛提肌，受累肌群疼痛；臂丛神经牵拉试验（-），颈部活动受限。
2、臂丛神经炎：疼痛科为火烙样或针刺样，臂丛神经干可有压痛，肌力减弱，减反射减弱，无颈背痛及椎旁肌压痛。
3、前斜角肌综合症：主要表现为臂丛神经干受压的症状，如上肢内侧麻木，小鱼际肌和骨间肌萎缩，因锁骨下动脉同时受压，故患肢苍白发凉、桡动脉搏动减弱或消失Adson试验阳性。
康复科大病历范文
康复科大病历范文
病历编号：XXXXXXX
患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX
住院科室：康复科住院号：XXXXXX
主诉：XXX
现病史：
患者于XXXX年XX月XX日出现XXX症状，逐渐加重，伴有XXX症状。
未就诊前未接受任何治疗。
既往史：
患者无重大手术、外伤、重要的传染性疾病史。
无过敏史，无家族遗传病史。
体格检查：
皮肤黏膜无黄染及皮疹，神志清楚，生命体征稳定。
呼吸系统未见异常，心脏听诊未见异常，肝脏、脾脏无扩大。
肢体无明显肿胀及压痛，关节无红肿，无明显畸形。
辅助检查：
1. 血常规：WBC XXx109/L，RBC XXx1012/L，Hb XXg/L，PLT XXx109/L
2. C反应蛋白：XX mg/L (正常范围：<5 mg/L)
3. 血生化：肝功能、肾功能正常，电解质在正常范围内
4. 尿常规：正常
诊断：
XXX疾病XXXX期
治疗方案：
1. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX，疗程为X周。
2. 康复护理，包括XXX康复训练、XXX物理治疗等。
预后：
根据患者目前的病情及治疗效果，预后良好。
注意事项：
1. 注意遵医嘱，按时服药。
2. 定期复诊，观察病情变化。
3. 避免剧烈运动及过度劳累。
签字：日期：XXXX年XX月XX日。
康复科病历模板
康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。
主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。
治疗效果不佳。
现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。
既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。
个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。
体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。
影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。
诊断：确定主要诊断及次要诊断。
治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。
预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。
北京康复病历
朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录医保公费自费病案(档案)号：姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：………………出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：………………………………………………通讯地址：………………………………………………………………………………联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：………………..入院日期：……………………………..评价日期：…………………………………..病历摘要：…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..头颅CT/MRI：…………………………………………………………………………既往史：……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..体格检查：T：……..oC P：……..次/分 R：……..次/分 BP：……../……..mmHg诊断：……………………………………………………………………………………康复评定：一、高级脑功能评定意识状态：……………………………言语功能：………………………………精神状态：……………………………情绪行为：………………………………单侧忽略：□有□无二、运动功能评定双侧正常：………左侧障碍：…………右侧障碍：………..利手：…………关节活动度：……………………………………………………………………..肌张力：改良Ashworth法（左右）上肢：………………下肢：…………肌力：上肢：………………………下肢……………………………………..上田敏分级：上肢…………...级下肢…………..级手指机能：………….级手的实用性判定：………………………平衡功能：坐位（不能 /I /II /III）立位（不能 /I /II /III）步行能力：□独立行走□扶持下/借助辅助具行走□不能行走反射：肱二头肌………肱三头肌………膝腱反射………跟腱反射..…………病理征：Hoffmann…………………… Babinski…………………………………协调性：指鼻试验……………………..跟膝胫试验：…………………………日常生活活动能力：Barthel指数……………分□>60分：生活基本自理□41-60分：日常生活需要帮助□21-40分：日常生活明显依赖□<=20分：日常生活完全依赖其它：肩关节半脱位□有□无跟腱孪缩□有□无足下垂内翻□有□无膝过伸□有□无三、感觉功能评定浅感觉:……………深感觉：……………复合觉：……………四、家庭、环境状况居室环境障碍：□有□无家庭无障碍改造：□有□无医师签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：徒手肌力检查表肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：关节活动度检查评定表朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：上田敏上肢评定量表偏瘫上肢功能检查综合评价记录表朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：上田敏下肢评定量表偏瘫下肢功能检查综合评价记录表朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：评分标准：最高分100分。
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
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康复病历记录
医保公费自费病案(档案)号：
姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：………………出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：………………………………………………通讯地址：………………………………………………………………………………联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：……………….. 入院日期：……………………………..评价日期：………………………………….. 病历摘要：…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 头颅CT/MRI：…………………………………………………………………………既往史：……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….. 体格检查：
T：……..oC P：……..次/分 R：……..次/分 BP：……../……..mmHg 诊断：……………………………………………………………………………………康复评定：
一、高级脑功能评定
意识状态：……………………………言语功能：………………………………
精神状态：……………………………情绪行为：………………………………
单侧忽略：□有□无
双侧正常：………左侧障碍：…………右侧障碍：………..利手：…………
关节活动度：……………………………………………………………………..
肌张力：改良Ashworth法（左右）上肢：………………下肢：…………
肌力：上肢：………………………下肢……………………………………..
上田敏分级：上肢…………...级下肢…………..级
手指机能：………….级手的实用性判定：………………………
平衡功能：坐位（不能/I /II /III）立位（不能/I /II /III）步行能力：□独立行走□扶持下/借助辅助具行走□不能行走反射：肱二头肌………肱三头肌………膝腱反射………跟腱反射..…………
病理征：Hoffmann…………………… Babinski…………………………………
协调性：指鼻试验……………………..跟膝胫试验：…………………………
日常生活活动能力：Barthel指数……………分
□>60分：生活基本自理□41-60分：日常生活需要帮助□21-40分：日常生活明显依赖□<=20分：日常生活完全依赖其它：肩关节半脱位□有□无跟腱孪缩□有□无足下垂内翻□有□无膝过伸□有□无三、感觉功能评定
浅感觉:……………深感觉：……………复合觉：……………
四、家庭、环境状况
居室环境障碍：□有□无家庭无障碍改造：□有□无
医师签名：
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康复病历记录
姓名：病案（档案）号：
徒手肌力检查表
肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）
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康复病历记录
姓名：病案（档案）号：
关节活动度检查评定表
签名：
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康复病历记录
姓名：病案（档案）号：
上田敏上肢评定量表
偏瘫上肢功能检查综合评价记录表
签名：
康复病历记录
姓名：病案（档案）号：
上田敏下肢评定量表
偏瘫下肢功能检查综合评价记录表
签名：
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康复病历记录
姓名：病案（档案）号：
签名：
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康复病历记录
姓名：病案（档案）号：
评分标准：最高分100分。
>60分: 良，生活基本自理，41~60分：中度残疾，日常生活需要帮助；21~40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖。
签名：
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康复病历记录
姓名：病案（档案）号：
按样做图
评分标准：满分30分，正确为1分。
错误为0分。
文盲≥17分；小学≥20分；初中及以上≥24分。
签名：
朝阳区八里庄社区卫生服务中心
姓名：病案（档案）号：
初期评价小结
主要问题：………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 治疗目标：………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 治疗方案：………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 治疗项目：………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
签名：
日期：
朝阳区八里庄社区卫生服务中心
康复病历记录
姓名：病案（档案）号：
中期评价小结
治疗进展情况：
………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 尚存在问题：………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 下步治疗方案：………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 治疗项目：………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
签名：
日期：
朝阳区八里庄社区卫生服务中心
康复病历记录
姓名：病案(档案)号：
末期评价小结
目前情况：………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….. 复归社会目标：………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 转诊情况：………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 意见和建议：………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
签名：
日期：。