急性心肌梗塞

急性心肌梗死
【实验室和其他检查】
一、心电图（STEMI或Q波心肌梗死者） （1）特征性改变：ST段弓背向上型抬高，冠状
T波倒置，病理性Q波。 （2）动态性改变；超急期，急性期，亚急性期，
慢性期； （3）心电图变化确定心梗范围
急性心肌梗死
一、心电图 (续前，NSTEMI 者) 1，常无病理性Q波； 2，先是ST段 明显压低，压低≥0.1 mV; 3，随后有对称性T波倒置。 4，ST段和T波改变持续存在1～2天以上。
变化。
急性心肌梗死
已往分为QMI和NQMI,为回顾性分类; 现在强调以ST是否抬高进行分类;
STEMI 具有胸痛伴相应导联ST抬高, 心肌坏
死标记物升高， 表明相应冠脉已经闭塞 导致全层心肌损伤坏死。大部分发展为 Q波心肌梗死。
急性心肌梗死
NSTEMI 具有胸痛伴相应导联ST段下移和T波
急性心肌梗死
【临床表现】 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关 一、先兆 50％以上患者有前驱症状，以新发生心绞痛或心绞痛加
重为最突出。 二、症状 （一）疼痛：是最先出现的症状，与心绞痛类似。但是疼痛更为剧
烈，时间更长，可达数小时或数天，含服硝酸甘油不缓解。 （二）全身症状：患者有烦躁不安，出冷汗多见，恐惧，频死感，
少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼 痛不典型，疼痛位于上腹部，易于被误诊为急腹症。
急性心肌梗死
（三）心律失常：前壁心梗以室性心律失常最多； 下壁心梗以传导阻滞多见
（四）心力衰竭，主要是急性左心衰竭 （五）胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀气和肠
胀气。以下壁心梗多见。 三、体征 （一）心脏体征：收缩期杂音 （二）血压及其他：低血压和休克
急性心肌梗死
【治疗】强调早发现、早住院和早处理 治疗原则： 1，尽快再灌注心肌，挽救濒死的心肌，防止梗
死扩大，缩小心肌缺血范围； 2，及时处理严重心律失常、泵衰竭和休克及各
种并发症，防止猝死。 3，尽可能保持有功能的心肌，保护和维持心脏
功能 。
急性心肌梗死
一、监护和一般治疗：休息，吸氧，监测和护理 二、解除疼痛、通便和扩张冠脉 三、再灌注心肌：起病3～6小时内，如冠状动脉
左前降支
左冠状动脉前降支闭塞
急性心肌梗死
2：右冠状动脉闭塞， 引起左心室隔面（右 冠状动脉占优势时）、 后间隔和右心室梗死， 并可累及窦房结和房 室结
右冠
急性心肌梗死
3：左冠状动脉回旋 支闭塞，引起左心室 高侧壁、隔面（左冠 状动脉占优势时）和 左心房梗死，可能累 及房室结。
左旋支
急性心肌梗死
4：左冠状动脉主干闭 塞，引起左心室广泛 梗死
右心室和右心房，左心 房梗死较少见。
左主干
急性心肌梗死病理
急性期时，心肌因缺氧缺血凝固性坏死，坏死 组织周围出现炎症反应。
病变常从心室内膜和中层开始，再发展到外层 坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，
6-8周后形成瘢痕而愈合，称为陈旧性心肌梗 死
或胸痛，或突然发生严重心律失常、休克、心 力衰竭而原因未明，都应考虑本病的可能。
急性心肌梗死
世界卫生组织（WHO）定义急性心肌 梗死至少满足以下三条标准中的二条： 1，缺血性胸痛的临床表现（75%）； 2，心电图系列变化（60%）； 3，血清心肌标记物的升高与降低 （85%）。
STEMI的TIMI危险评分
T波高耸直立
ST段 抬高
急性期（充分发展期）
梗死数小时或数日，可持续到数周
缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波
近期（亚急性期）
梗死后数周至数月
Q波 T波：深倒－浅倒－直立
超急性期前壁心梗
急性下壁心梗
急性心肌梗死
二，实验室检查： 主要为血清心肌标记物升高，包括
心肌酶和肌钙蛋白I或T，可反映心肌坏 死的严重程度。 （1）心肌磷酸激酶（CK），尤其是同 工酶 CK－MB在起病6小时内升高，24 小时达高峰；
急性心肌梗死
【病因和发病机制】： 发病机制为冠状动脉内不稳定（易
损性）粥样斑块破裂，继而出血和血栓 形成，引起冠脉急性完全性阻塞和血流 中止所致，同时侧枝循环尚未形成。
急性心肌梗死
促发诱因： 1，夜间血流缓慢 2，饱餐后血液粘稠度增高 3，交感活动增加致冠脉张力增高 4，休克和脱水 5，心律失常等
再通使心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能 得以存活或使坏死范围缩小。
研究发现，90%以上ST段抬高的AMI病人中 可见到冠状动脉血栓形成。
急性心肌梗死
STEMI的处理： （一）溶解血栓疗法： 以纤维蛋白溶酶原激活
剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，纤维蛋白溶酶 溶解冠状动脉内的血栓。 1, 适应证：年龄<70岁；持续胸痛>30’但<6小 时；相邻2个以上导联ST段抬高>1mm；心肌 酶升高或正常；无出血倾向或近期手术。
急性心肌梗死病理
心脏破裂(心室游离壁破裂) 乳头肌功能失调或断裂 室壁瘤(cardiac aneurysm)
急性心肌梗死病理
二、心肌病变
无Q波心肌梗死（ NQMI ），缺血坏死仅累及 心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，为心 内膜下心肌梗死或非透壁性心肌梗死。现称为 NSTEMI。
Q波心肌梗死，为透壁性心肌梗死，表现为 STEMI。
病史 年龄≥75岁
65~74岁 糖尿病或高血压或心绞痛 检查 收缩压＜100mmHg 心率＞100次/分 Killip Ⅱ～Ⅳ 体重＜67kg 前壁ST段抬高或左束支传导阻滞 距离就诊时间＞4h 危险评分＝总分值
分值 3 2 1
3 2 2 1 1 1 （0~14分）
STEMI的TIMI Ⅱ30天病死率
急性心肌梗死
2,禁忌证：ST段压低；年龄过大；出血倾向；近 期手术；严重糖尿病；脑出血；肝肾功能不全。
3，方法：监测血凝常规，注意出血；先给予Aspirin
300 mg 嚼服，。
1），尿激酶(UK)：30分钟内静脉滴注100万～150万U。 2），链激酶150万U 60分钟内静脉滴注 3），重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂，（rt－PA）100mg在 90
。
急性心肌梗死
二，实验室检查
②天门冬酸氨基转移酶（AST，曾称GOT）起 病6～12 小时后升高，24～48 小时达高峰；
③乳酸脱氢酶（在起病10小时后升高。
其中同工酶 CK－MB和 LDH诊断的特异性高
急性心肌梗死
肌钙蛋白I或T（cTnI or cTnT）明显增高反 映急性心肌梗死的指标，也可反映心肌坏死的 严重程度。
0级：无血流； 1级：冠脉少量血流； 2级：冠脉恢复前向血流，但速度缓慢； 3级：冠脉恢复前向血流，速度恢复正常。
梗塞相关冠脉恢复前向血流TIMI 2~3级为治 疗有效； 0~1级为治疗无效。
危险评分
30天死亡率（％）
1
1.6
2
2.2
3
4.4
4
7.3
5
12
6
16
7
23
8
27
＞8
36
入选标准：心绞痛＞30min，ST段抬高，症状发作＜6h
急性心肌梗死
鉴别诊断要考虑以下一些疾病：
一，心绞痛鉴别要点 二、急性心包炎 三，急性肺动脉栓塞 四、急腹症 五、主动脉夹层
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
倒置, 心肌坏死标记物升高。 表明相应冠脉未完全闭塞，仅导致部
分心肌损伤坏死。这部分患者容易复发， 也可出现Q波心肌梗死。
急性心肌梗死
STEMI 与 NSTEMI：
区分ST 段抬高型急性心梗（STEMI）与 其他轻度的心肌损伤的有着非常重要的临床实 践意义 。
因 STEMI需紧急再灌注治疗，而对于其它 类型的 NSTE-ACS （UAP、NSTEMI）则一 般无需紧急再灌注治疗。
急性心肌梗塞
山东中医药大学第二附属医院 赵敏
急性心肌梗死
（Acute Myocardial Infarction, AMI ） 是心肌急性缺血性坏死。 是指冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急
剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久 性缺血而发生局部心肌急性坏死。
急性心肌梗死
临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白 细胞计数和血清心肌坏死标志物增高，可发生 心律失常、休克，心力衰竭，甚至猝死。属冠 心病的严重类型。
瘢痕愈合称为陈旧性或愈合性心肌梗死。
急性心肌梗死
【病理生理】主要出现左心室舒张和收缩功能 障碍的一些血流动力学变化。
急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分 级法可分为：
I级， 尚无明显心力衰竭； II级， 有轻度左心衰竭； III级， 有急性肺水肿； IV级， 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学
并发症
乳头肌功能失调或断裂 （Dysfunction or rupture
Of Papillary muscle）
心脏破裂(rupture of the heart)
栓塞(embolism)
室壁瘤(cardiac aneurysm)
心肌梗死后综合征 (postinfarction syndrome)
心肌梗死ECG的基本图形
缺血型 T波 改变
损伤型 ST段 改变
坏死型 Q波 改变
基本图形、演变及分期、定位
心肌缺血st端压低
心肌损伤st端抬高
心肌梗死病理性Q波
心肌梗死的图形演变及分期
超急性期（急性损伤期） 急性期（充分发展期） 近期（亚急性期） 陈旧期（愈合期）
超急性期（急性损伤期）
梗死数分钟至数小时
左前降支支架术后堵塞消除
朱女士，65岁