机械通气的镇静和镇痛总结共39页文档
机械通气患者镇静镇痛
80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
70.8%
总躁动
46.1%
严重躁动
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躁动明显增加医疗意外的发生率
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躁动
躁动明显增加医疗意外的发生率
躁动 未躁动
P
意外拔管
中心静脉导管 脱出
短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特 征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊
断的关键
不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状,
有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维
混乱，导致躁动
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机械通气镇静的适应征
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镇静时的氧耗显著降低
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吗啡 哌替啶
芬太尼
舒芬太尼
氟哌利多
安定
咪唑安定
异丙酚
右美托咪定
使用最广泛的药物：
苯二氮卓类药物 异丙酚
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镇静治疗
保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础 理想的镇静药应具备以下特点：
起效快，剂量－效应可预测； 半衰期短，无蓄积；
对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能；
概要
机械通气镇静的需求 机械通气镇静的适应症 镇静的实施方法 如何进行镇静评估 应注意的问题
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机械通气的目的
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以下原因使机械通气达不到目的
1、疼痛 2、焦虑 3、躁动 4、谵妄 5、睡眠剥夺 6、人机对抗 7、不配合治疗
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机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的临床应用
・专题笔谈・机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的临床应用蔡柏蔷中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科(北京 100730) 通讯作者蔡柏蔷E 2mail :caibq @hotmail 1com 机械通气治疗时应用镇静剂和镇痛剂的目的是:使患者能耐受气管插管,抑制呼吸中枢的呼吸驱动力,减轻焦虑心情,使患者容易入睡,使机械通气机与患者的自主呼吸同步。
此外,改善患者的舒适程度,使患者有安全感(表1)。
临床上应按照机械通气患者的病情和需要,适当使用相关镇静剂和/或镇痛剂、肌松剂,选用适当的制剂和剂量,从而达到所需的镇静和/或肌肉松弛水平[1]。
表1 机械通气时应用镇静剂和镇痛剂的益处降低氧耗量和能量消耗改善通气和降低气压伤的危险性 降低内源性呼气末正压 机械通气与患者自主呼吸同步 抑制中枢呼吸驱动力改善对患者的护理,使患者感觉舒适和安全 有助于入睡 减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安 便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用预防患者自己拔管一、镇静剂、镇痛剂的选择机械通气时所需的镇静剂及镇痛剂的制剂类型、所能接受药物的总剂量和镇静的水平均取决于患者的反应、所患的疾病以及意识程度。
对严重疾病的患者,选用一种药物或联合应用另一种药物作镇静药物时,应考虑患者病情、镇静剂的使用指征及潜在的副作用,尤其是药物的心血管效应以及药物的相互作用。
在多器官功能衰竭时,尤其是肝功能和肾功能衰竭时,应注意药物在体内的分布情况,通常不使用作用时间较长或在体内有蓄积作用的镇静剂。
对严重疾病的患者使用镇静剂时,应仔细调整剂量,以获得最佳生物利用度[2]。
二、镇静剂和镇痛剂应用剂量和维持时期通过病史和临床表现可预计患者需要机械通气的时间。
按机械通气的时间长短可分为:短期(<24h )和长期(>24h ),这样有助于选用镇静剂的种类(表2)。
理想的镇静剂应对代谢无影响,副作用少,无蓄积作用和半衰期短。
表2 机械通气病人连续静脉注射镇静药和镇痛药的剂量药物 负荷量(mg/kg )3注射剂量 (mg ・kg -1・h -1) 咪唑安定0102～0120102～011△普鲁泊福(异丙酚)01005～01010125～310吗啡0105～011☆0101～0104△芬太尼01002～010********～0115△奥芬太尼0101～0102501015～0106Su fentanil010001～010006010003～010006 注:3负荷量在5～10min 内注射完,按所需反应仔细调整速度;△长期静脉注射,该药需仔细调整速度并监测其作用,长期使用可能导致延缓效应;☆间歇静脉注射,速度<5mg/min ,每2～4h 一次,适用于短期或长期机械通气安定是作用时间较长的镇静剂,对短期或长期机械通气的患者,安定并不是最理想的镇静药物,该药的活性代谢产物———去甲基安定的半衰期较长(48～96h ),安定本身的半衰期也较长,可造成长期的镇静作用,干扰患者脱机。
机械通气的镇静和镇痛总结.ppt
透析中的并发症
BNZs 可以口服、肌肉注射及静脉注射
为脂溶性药物，对低蛋白血症患者，易使血中游 离药物浓度升高，与其他高蛋白结合率药物相互影 响
经过肝脏代谢和排除
长期用药后停药，可产生生理和心理的依赖，发 生戒断综合症
血中结合形式的 BNZs 不能通过透析清除
透析中的并发症
眯唑安定 • 优点： 起效快，失效快。有较强的镇静 和
抗焦虑作用 缺点：蓄积和镇静效果延长，尤其是对于
肥胖，低白蛋白，肾衰的病人
透析中的并发症
眯唑安定 用法：1）0.03mg/kg/次 静推
相当于2--3mg/次 静推 再次静推间隔时间不小于2分钟
2）0.03-0.1mg/kg/hr 静脉点滴维持
透析中的并来调节镇痛
BIS评分从0-100
透析中的并发症
BIS的四个特征
1）EEG双频分析提供了关于皮层和皮层下区域的 相互作用，并随着催眠药物用量增加而变化的信息
2）需要分析大量来自接受了催眠药物治疗的受试 者的EEG资料
3）BIS衡量大脑的状态，并不关注特定的药物 4）依据两方面的假说： 镇静催眠能产生包括意识缺失和记忆丧失的睡眠 状态
催眠能产生疼痛感知减退的状态
五、常用镇静药物
透析中的并发症
透析中的并发症
1-苯二氮卓类(BNZs)
在ICU最常用的是安定和眯唑安定
作用机制：与特异性GABA受体结合，调节中枢神 经系统GABA的释放
具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用 药物浓度的安全范围大
氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂，能 迅速逆转对中枢神经系统和呼吸的抑制
透析中的并发症
2、客观评分 生命体征：心率、血压 客观判断工具：心率变量、食道下端 收缩性，最常用的是脑电图（如BIS）
ICU机械通气病人镇静与镇痛yurongguo
3．病人能遵嘱反应
4．睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速
5．睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟钝
6．熟睡，无任何反应
病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气
担心医生不负责任
护理不精心
留下与家人关系
2020/5/12
工作地位、社会地位、经济地位等。
机械通气的要求
急躁+恐惧
机械通气后语言交流障碍 表达不充分
甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快， 不规则，与呼吸机不同步。
2020/5/12
“我在呼吸吗？ ” “发生了什么事情？我怎么了？”
2020/5/12
使用肌松剂的要求
Muscle Relaxants
• 琥珀胆碱 • 罗库溴胺 • 万可松 • 卡肌宁
2020/5/12
与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率
不良事件
病人可回忆的事件 事件令病人深感痛
（%）
苦的比例（%）
焦虑
55
78
疼痛
• 激惹 Agitation 焦虑伴有不停的运动 A state of anxiety accompanied by motor restlessness
2020/5/12
定义 Definitions
• 瞻妄 Delirium 一过性的意识混乱状态 A temporary state of mental confusion
• 遗忘 Amnesia 不能回忆过去发生的事情 The loss or impairment of memory
2020/5/12
定义 Definitions
• 焦虑 Anxiety 一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态 A state of intense apprehension, uncertainty, and fear
机械通气的镇静镇痛与肌松-何伟
肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)
分值 7 定义 危险躁动 描述 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在 床上翻来覆去， 攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终 服从指令 （如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿） 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服 从指令 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体 运动 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 恶性刺激时无运动
应激激素 ACTH 皮质激素 胰高血糖素 肾素 醛固酮 ADH、GH 胰岛素 代谢 糖 蛋白质 氮平衡 脂肪 生理 血压 心率、 心律 呼吸 氧耗增加
焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能
镇静镇痛治疗的目的
减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少 伤害性刺激 减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠 减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄 降低交感神经系统的过度兴奋，降低应 激反应 减少炎性损伤，调节免疫功能
右美托咪啶
降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 的活性，发挥镇静、催眠作用
右美托咪啶的临床用法用量
负荷剂量0.4 ～ 1 μg/kg ，静脉泵注10 min
继而以0.2 ～ 0.7 µg·kg-1·h-1的速度维持
滴定至药效
26
镇静、疼痛评估
对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇 痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静 治疗的保证 目前已有多种评分系统以便于对镇痛、 镇静病人进行监测，这对正确评价疼痛 和镇静程度，调整药物用量等发挥了重 要作用。
ICU机械通气患者计划镇静镇痛的护理总结
１１ 一般资料：选取本院在 ２０１６年 ７月 ～２０１７年 ７月期间
收治的 ＩＣＵ机械通气患者，共 ６０例，将 ６０例 ＩＣＵ机械通气患 者随机分组，每组各 ３０例。对照组给予常规护理，观察组给 予优质护理服务。所有 ＩＣＵ患者及患者家属均知晓本次研 究，此次研究经过医院道德伦理委员会的认可。对照组男 １７ 例，女 １３例，年龄 ３４～７６岁，平均（６７４±５８）岁；观察组，男 １８例，女 １２例，年龄 ３１～７３岁，平均（６８３±５１）岁。两组 ＩＣＵ机械通气镇静镇痛治疗患者的基本资料差异无统计学意 义（Ｐ＞００５），具有可比性。
个性化运动方案。
１３ 观察指标：观察两组 ＩＣＵ机械通气患者的通气时间、治
疗时间、住院时间、镇静药物的使用剂量。
１４ 统计学方法：采用 ＳＰＳＳ２２０版软件，将两组 ＩＣＵ机械通
气患者的治疗结果均作为计量资料，以均数 ±标准差（ｘ±ｓ） 表示，采用 ｔ检验。当 Ｐ＜００５差异具有统计学意义。
［关键词］ ＩＣＵ机械通气患者；镇静；镇痛；优质护理；护理效果
ＩＣＵ收治的患者病情大多属于危、急重症，严重的还会危 及 患 者 的 生 命 安 全，所 以 不 仅 要 求 提 供 优 质、有 效 的 治 疗 方 法，还需要给予患者科学、合理的护理服务。镇静治疗是 ＩＣＵ 患者治疗过程中重要的组成部分之一，对护理工作要求较高。 为了探究 ＩＣＵ机械通气患者镇静镇痛的护理效果，笔者随机 抽取本院的 ＩＣＵ患者 ６０例，分别给予常规护理、优质护理，现 报告如下。
·１１８４·
ＩＣＵ机械通气患者计划镇静镇痛的护理总结
吉林医学 ２０１８年 ６月第 ３９卷第 ６期
许菊玲，刘 萌，许 华 （新疆医科大学附属肿瘤医院，新疆 乌鲁木齐 ８３００１１）
ICU患者早期机械通气患者的镇静与镇痛
ICU患者早期机械通气患者的镇静与镇痛【摘要】目的：探究ICU患者早期机械通气患者的初期采用右美托咪进行镇静与阵痛的对比效果，与该种镇静阵痛方法的效果。
方法：通过入院的ICU患者100例的早期治疗效果分析对比得到实际处理的效果用以讨论。
结果：发现在ICU 患者的早期机械通气中运用右美托咪进行处理确实能够达到比较好的处理效果，实现对病人镇静效果的良好控制。
结论：对于以后的ICU早期机械通气患者的镇静与阵痛确实能够采用右美托咪来进行注射，作用效果良好，对于病人帮助效果较优。
【关键词】右美托咪；机械通气；ICU；镇静镇痛一、前言ICU早期机械通气患者的镇静镇痛主要是利用一些药物对患者进行治疗，以消除患者的疼痛，也能够减轻患者的一些焦虑躁动的情况，一般来说镇静与镇痛还需要能够达到一个使患者得到催眠的作用甚至诱导患者出现一定的遗忘以更好地减轻患者的痛楚。
ICU中都是一些病症较为严重的患者，主要都是需要更多的把治疗中心放到器官的功能支持与恢复，维护患者生命体征的平稳，所以治疗过程中有依赖于机械通气设备；但是这样对患者的器官机能进行强行的代偿性补氧也有可能对患者造成新的伤害，所以就要尽可能的让患者镇静从而到到阵痛休眠的效果。
二、资料与方法1、一般资料收集2012年至2013年底在我院重症医学科收住的18—65岁，确实进行有创机械通气需要轻度至中度的患者。
选取患者的过程中主要排除指标包括:严重血流动力学不稳定患者:平均动脉压(MAP) <55mmHg或心率(HR) <50次/分或血压需要大剂量血管活性药物维持；未行机械通气患者,需镇静时间不足24小时；之前短期内使用过其他α2受体激动剂；有二度或以上房室传导阻滞患者；重度项脑损失无法准确评判其意识状态。
收集所有患者记录其病例特征,包括年龄、性别、主要收治ICU的原因(内科疾病、手术、外伤)，以及记录序贯器官衰竭估计(SOFA)评分。
将满足条件的患者随机分成右美托咪定组(A组),咪达啤合组(B组),丙泊盼组(C组)。
机械通气患者的镇静和镇痛
减少各种应激及炎性损伤，减轻器官损害
13
<镇痛镇静指南>发布5年来
ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是 程序化镇静现状还不乐观
镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、 镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、
频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少
待脱机条件成熟后停止镇静
31 Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7
每日唤醒需观察的指标
32
每日唤醒的特点
33
镇痛镇静的撤离
34
ICU镇静相关的药物
35
ICU镇静常用药物
苯二氮卓类 咪达唑仑、氯硝安定、安定
丙泊酚
生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状 氟哌啶醇是常用的治疗药物
副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室 性心律失常的危险。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用
通常是间断静脉注射。半衰期长，对急性发作的病人需给予负荷剂量， 以快速起效。
使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化
51
7
镇静重要性—镇静是ICU治疗最基本的环节
使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医生的普遍追求 和目标......使用镇静药保持患者安全和 舒适是ICU治疗最基本的环节
——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
8
镇静和镇痛是ICU治疗的基础
呼吸 循环支持 抗感染，其它
尼，舒芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。 对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，