老年患者静脉穿刺方法
老年患者静脉穿刺困难时使用套管针两种送管方法的比较研究
ＨＥ ｈ ｎ ｑ ｏ ｇ Ｓ ｕ － ｉｎ
（ｉｈ ａ ｃｄ ｍ ｆ ｄｃ ｉｎｅ＆ＳＣ ｕｎｐｏｉｃ ｌ ｅｐｅ ｏｐｔ ａｔ ｒｎｈＣ ｅ ｇｕ６０ ，ｈｎ） ＳＣ ｕ ｎａａ ｅ ｙｏ ｉａ ｓ ｅｃｓ ｉｈ ａ ｒｖ ｉ ｏｌ Ｓ ｓｉ ｅｓｂａｃ ｈｎ ｄ １ １０Ｃ ｉ ｍｅ ｌ ｃ ｎ ａｐ ｈ ｌ ａ １ ａ
医学信息 ２ １ 年 ８ ０１ 月第 ２ 卷第 ８ Ｍｅｉａ Ｉｆｒ ｔ ｎ Ａ ｇ ２ １． ｏ．４ Ｎ ． ４ 期 ｄｃｌ ｎｏ ｉ ． ｕ ． ０ １ Ｖ １２ ． ｏ ８ ｍａ ｏ
老年患者静脉穿刺 困难时使用套管针两种送管方法 的比较研 究
贺 顺 琼
（ 川省 医 学科 学院 ， 川省 人 民 医院 城 东病 区 ， 川 成 都 四 四 四 ６０ １ ） １１０
率 ． 高 患 者对 护 士的 满 意 度 ． 轻 护 士 给 此 类 患 者输 液 时 的 心理 压 力 。 提 减 关键 词 ： 年 患 者 ； 老 穿ｏ Ｍ ｅ ｈ ｄ ｎ Ｓ ｎ ｉ ｇ Ｔｕ ｅ ｗｈ ｎ ｉ ｆ ｃ ｌ ｔ ｅ ｔ ｅ Ｃａ ｈ ｔ ｒ ｔ ｍ ａ ｅ ａ ｄ Ｒｅ ｅ ｒ ｈ ｔ ｔ ｏ ｓｉ ｅ ｄ ｎ ｂ ｅ ｉ Ｄｉ ｕ ｔ ｏ Ｕｓ ｈ ｔ ｅ ｅ ｏ ｔｓ ｉ
ｒ ｔｈ ｍ ｓ ｔ ｈ ｉｏ ｔ ａｈ ｈｍ ｅ ａｄｓｎ ｓ ｎ ｗ ｌｎ ａ ｅ ｒ ｅｄｅ ｎｏ ｈ ｌ ｄｖｓ ｌ ｌ ｌ ｔ ｐｒ ｏ Ｓ ｅ ａ ｄ ａｔ ｋ ｉ ｕ ｂ ｏ ｅ ｓｔｅ ａ ｆｈ ｆ ｓ ａ ｂｒ ｎ ｄ ｉ ｅ ｉ ｃ ｈｔ ｅｌ ｉ ｅｂ ｏ ｅ ｅ ｓ ｗｙ ｈ ｏｅ ｔ ｌ ｔ ｎ ｕ ｓ ｎ ｈ ｇ ｔ ｔ ｒ ｉ ｔ ｌ ｅ ｌ ｃ ｅ ｄ ｌｇ ｔ ｅｎ ｔｔ ｏ ｓ ｏ ，ｅ ａ ｒ ｆｈ ｔ ｉ
老年患者静脉留置针的穿刺技巧及护理干预措施
老年患者静脉留置针的穿刺技巧及护理干预措施发布时间：2021-09-02T16:41:12.390Z 来源：《中国医学人文》2021年18期作者：李珍[导读] 目的：针对老年患者静脉留置针的穿刺技巧及护理干预措施进行探讨。
李珍航天中心医院北京海淀 100049摘要：目的：针对老年患者静脉留置针的穿刺技巧及护理干预措施进行探讨。
方法：研究期：2019年1月-2021年1月，纳入130名静脉留置针老年患者，按照护理模式的不同对患者进行分组，一组为观察组（针对性护理，n=65），另一组为对照组（常规护理，n=65），比较不同护理方案的临床疗效差异。
结果：观察组中静脉留置针治疗期间共1名患者发生不良反应，总发生率1.54%，一次穿刺成率96.92%，对照组中静脉留置针治疗期间共8名患者发生不良反应，总发生率12.31%，一次穿刺成率87.69%，（p＜0.05）。
结论：静脉留置针老年患者的针对性护理方案，可有效提高一次穿刺成功率，降低置管并发症的发生，作用显著，方案值得推荐。
关键词：老年患者；静脉留置针；穿刺技巧；护理干预措施近年来，静脉留置针治疗凭借其操作简单、对患者造成的疼痛较低等优势，在临床中得到了越来越广泛的应用，但是静脉留置针治疗易造成感染等一系列并发症，因此科学规范的护理干预对于预防静脉留置针并发症、提高穿刺成功率十分重要[1]。
本次研究就此展开探讨，以针对性护理的临床价值为重点，纳入70名静脉留置针老年患者，进行分组对照分析，内容如下。
1资料与方法1.1一般资料研究期：2019年1月-2021年1月，纳入130名静脉留置针老年患者，按照护理模式的不同对患者进行分组，统计学分析结果显示无基础资料差异，患者之间能够比较（p＞0.05）。
观察组中（针对性护理），有男性患者35例，女性患者30例，年龄最大者81岁，年龄最小者60岁，平均年龄（67.52±4.91）岁。
对照组中（常规护理），有男性患者38例，女性患者27例，年龄最大者82岁，年龄最小者60岁，平均年龄（67.41±4.88）岁。
疑难老年患者浅静脉穿刺技术的研究进展
疑难老年患者浅静脉穿刺技术的研究进展作者：刘丹菊来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第10期【摘要】老年患者病程迁延、长期输液，浅静脉穿刺是诊疗或抢救患者最基本的操作技术之一，其重要性不言而喻，而在临床上常常会遇到穿刺困难的情况。
如何提高老年患者静脉穿刺的成功率，尽量做到微痛、无痛，一直是护理同仁研究的课题，而其操作技巧和方法，至今在教科书上也未见描述，现就老年患者血管的选择、扎止血带的时间和方法、血管暴露方法、穿刺技术与方法等进行综述，以期为护理同行提供老年浅静脉穿刺的技术与方法。
【关键词】老年患者；浅静脉穿刺；研究进展【中途分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0365—021 老年患者的静脉特点老年患者机体衰老，身体各组织器官的机能逐渐减弱，反复静脉穿刺或药物对血管的刺激导致静脉管壁增厚、变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，且易滑动、易破裂。
皮肤组织松弛，血管不易固定以及回血缓慢，凝血较快，故穿刺难度增大。
2 老年浅静脉穿刺方法2.1 血管的选择老年人外周血管选择原则是：先远端后近端，先小静脉后大静脉，先上肢后下肢，先用侧肢，保留主干。
一般选择粗、直、可见、弹性好、容易固定、不易滑动的血管同时避开静脉瓣，避免选择曲张的静脉或弹性差的血管，不能选择条索状的血管。
尽量不选下肢血管，尤其是长期卧床病人、心血管疾病的病人、血液黏稠度高的老年人。
2.2 扎止血带的时间和方法2.2.1 扎止血带的时间：扎止血带40s～120s进行静脉穿刺为最佳的穿刺时间，其穿刺成功率为98.33%[1]。
张晓群，范丽凤等[2]研究提示，有穿刺难度的浅静脉，穿刺前适当延长细小浅静脉扎止血带的时间，能使浅静脉充盈更好，且随着浅静脉穿刺难度增高，扎止血带时间也应随之增加；足背浅静脉穿刺扎止血带时间要更长。
2.2.2 扎止血带的方法①手臂下垂扎止血带法[3] 体位的不同对静脉压和静脉充盈度影响很大，患者取坐位，手臂下垂时，由于重力作用，手背部血管内的压力比自然平伸时高35 mmHg。
静脉留置针逆向穿刺在老年患者静脉输液中的应用
苦， 加重病情 ， 延长康复时间 ， 严重时还会 因继发感染引起败血症 而危及生命【 国外将压疮 的发生率作为评价 护理质量 的指标［ ｌ 】 。 ２ １ 。 压疮好发部位 以坐骨最 多， 其他部位有大转子 、 踝部 、 肩胛、 背脊 、
收 稿 日期 ：０ １０ — ９ ２ １－ ７ ２
者， 为防止肠道菌 群失 调和细菌移位 ， 可选用枯 草杆 菌胶囊协调
菌群平衡 。 １ ． 促进局部血液循环 ．２ ３ 每 日应 进 行 主 动 或 被 动 的全 范 围关 节运动练习， 以维 持 关 节 的 活 动度 、 肉张力 ， 进 肢 体 的 血 液循 肌 促
环； 对受压部位先用热水清洗 ， 再以少许５％红花 乙醇按摩 以促进 ０
斜 面 是 迎 着 血 流 方 向 ， 血 速 度 比顺 向 静 脉 穿 刺 时 更 快 ， 容 易 回 更 见 到 回血 ， 因此 ， 降低 穿透 血 管 壁 的机 率 ， 而 使 穿 刺 成 功 率 提 可 从
４ 小 结
和抢 救 用 药 【 老 年 患 者 由于 病程 迁 延 、 Ｉ 】 。 长期 输 液 、 复静 脉 穿 刺 反 或 药 物 对 血管 的 刺激 ， 血 管壁 通 透性 增 加 、 腔狭 窄 、 壁 硬 导致 管 管
针的角度 （５一０ ）封管等都 同顺向穿刺相 同， １。３ 。、 只是 逆向穿刺 时 操作者站在 患者头侧 ， 常规消毒后 ， 右手持套管针从 近心端向远 心端刺入静脉 ， 见回血后降低穿刺角度 ， 沿静脉再前行 １２ｃ 左 ｍ， 手退 出针芯约０ 右手将套管送人静脉 内 ； 出针芯 ， ．ｃ ５ ｍ， 拔 松止血
静脉穿刺技巧
2016年10月20日
1
静脉穿刺是临床应用最广泛、最基本的 护理技术操作之一，也是临床治疗、抢 救患者的重要给药途径之一。静脉穿刺 技术的高低直接影响急诊、危重患者抢 救的成功率和临床疗效，同时也是对护 士基本功的衡量和对护理工作质量的检 验。由于个体静脉条件受多种因素的影 响，临床差异较大，因此护理人员必须 了解各类血管的特点，灵活掌握穿刺技 巧，提高静脉穿刺的成功率。
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血管不充盈怎么办
1. 双止血带法：此法不仅适合儿童，也适合成人中 因消瘦、血管不固定、不充盈、肌张力低下、衰竭 及无力握拳患者 以及明显水肿或肥胖难以进行静脉 穿刺的患者，用两根止血带捆扎肢体，上下相距约 15cm，1min后，松开下面一根止血带，这时该部 位看到蓝色的静脉，利于穿刺。
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血管不充盈怎么办
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负压穿刺
操作时将调节器下部的输 液管前端返折，固定好返 折处，血液因管内负压而 迅速流入头皮针，使被穿 刺部位快速回血，提高穿 刺成功率。
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拇指和食指前后 抓取针柄：比较 标准的进针方式 ，角度和力度等 均可以随意调整 。但是不适合新 手，两手抓不稳
针柄。
持针手法
拇指食指中指同时固 定针柄：进针角度可 以任意调整，三指固 定比较稳，防止手抖 ，但操作速度不是很 快，抓取准备时间长
病员特点：多见于慢性消耗性疾病，老年慢性病等 穿刺法：由血管正上方谨慎而又缓慢的刺入，进针角度不要大
于40° 注意事项：选用细小针尖斜面短的针头，进针、松止血带和推
药时宜缓慢，以防穿破血管。
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塌陷静脉
血管特点：不显露，不充盈 病员特点:见于失血过多的病人，严重脱
水或者重危衰竭者 穿刺法：25°角进皮，然后轻轻挑起皮
老年患者静脉穿刺的体会
排 气后 ， 即可穿刺 。穿刺 时应 绷 紧皮肤 ， 头与 皮肤 针
呈一定 角度 （ 据患 者具 体 情 况而 定 ， 般 患者 ２。 根 一 ５
输 液 这 一 治 疗 方 法 更 加 广 泛 的应 用 于 临 床 。静 脉 穿
２ ２ 某 些 老年 患者 ， 梢 血 液循 环较 差 ， ． 末 血管 不 易 充盈 ， 这类 患 者 可用 以下方 法 使 血管 暴 露 。① 在 穿 刺前 ， 患者 用热 水泡 手 ， 血管 扩 张 ； 扎 上止 血 嘱 使 ② 带， 对血 管进 行揉 搓 、 轻拍打 ， 轻 使血 管充盈 。
维普资讯
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［１ ａ ｒ ｅ ｒ ． ａ ｃ ０ ２． ｔ５ Ｎｏ １ ： Ｈｅ ｈ ａ ｅ Ｍ ｒ ｈ ２ ０ Ｖｏ ｌ ｎ ｄ
・
护理 专栏 ・
老年患者静脉 穿刺的体会
李向英 李向青
尚好 ， 选 用 。 可
随着 医疗 卫 生保 健 事业 的 迅猛 发 展 ， 脉 穿刺 静
２ ３ 对 于 高 度 水 肿 的 老 年 患 者 ， 在 静 脉 的 解 剖 位 ． 可
刺 的成 功 与失败 ， 接反映 护理 质量 的高低 。 直 临床 工作 中 ． 年 患者 血 管 弹性 好 ， 青 充盈 度 高 ，
静脉 穿刺 成功 率 高 。而 老年 患 者血 管 弹性差 ， 陛 脆
作 者 单位 ： １０ ３趺 西 西 安 市 华山 中 心 医 院 （ 『 Ｊ 安 变 ７０４ 享 句英 ；
通 大 学 筇 一 附 属 医 院 （ 『青 ） 李 幻
老年患者静脉穿刺常见困难及对策
型 生 月蔓 ９ 照 期 ） 卷
实用医技杂志（） ｈｌ ｆ ｒ㈨ １ ｄ ａ Ｔ ｆｎ…ｃ ｊ【 ａｏ Ｐａｔ Ｍｅｉ 【 ｅ１ ｉ ｃｒ ｉ ｃ Ｉ １
［ 江 ＊仕 ． 作 ＾ 员 与擞 粒 污 染 ＿］ 中 国 药事 ，９ ４ ８ ２ ： １ １ 操 Ｊ １ ９ ，（ １ １ ９ ２ 黄 报 林 ． 院 制 刺 空 气 净化 的 进 计 与 菅 理 ［ ． 国 医 院 韩 学 枭 ］ 医 门 中
松情绪 ， 产生 信任感 。 并 认真耐心选择血管 ， 不要急于进针 ＝ 血
管显 露 好 ， 心情 放松 是 保 证 穿 刺 成 功 的 前 提 条 件 ２ 穿 刺 常 见 困 难 夏 对 策
２ １ 血 管 不 充 盈 ．
摸血管定位 ， 试探着进针 。 ２ ４ 水肿病 人 老年水肿病 人皮下组织疏 松 ， 细血管通透 毛
参考立截：
（ 稿 日期 ： ０ ２（ Ｉ 收 ２０ ） ８１ ｌ
老 年 患 者静 脉 穿刺 常见 困难 及 对 策
王 爱英 。 孟 霞
（ 放 军总 医院 ， 京 １０ ５ ） 解 北 ０ ８ ３
： 摘 要］静 脉 穿 刺 是 临床 常 用 的 护理 操 作 技 术 老 年人 由 于吝 器 官 生理 性 老 化 ， 常告 并 多 种疟 病 ， 病 率 高 ， 病 时 问 长 ， 经 惠 患
致 使 静 脉 穿刺 次 数 多， 因此 静 脉 穿刺 比 较 困难 。 ｌ 上 常遇 到 的静 脉 穿刺 困难 进 行 分 析 并 路 子 相 应 解 决 方 法 ， 过 多年 实践 ． 时 临床 经 遵 照这 些方 法 穿 刺 成功 率达 ９ 姒上 ， 患 者 解 除 丁病 痛 ７ 为
Ｌ 关键词 ］老年患者 ； 静脉 穿刺 ； 时策 ［ 中周分类号］Ｒ４ ２ ９ ［ ７． 文献 标识 码］ Ｂ ［ 章编 号］１ ７一０ ８ ２ ０ ） ２１ ６０ 支 ］５ ９ （０ ２ ０ １ ６ ５
老年患者静脉留置针穿刺方法的比较
注： 与对照组 比较 ， ①Ｐ＜ 论
１ ． １ 一般资料 ： 选取 ２ ０ １ ２年 ４月 一２ ０ １ ２年 】 ０月入 院 的 ６ Ｏ
岁 以上老年患者 １ ３ ８例 ， 男６ ８例 ， 女７ Ｏ例 ， 年龄 ６ ０～ ９ ４岁 ， 平 均７ ｌ 岁 。随机分为观察组 、 对照组 两组 ， 每组 各 ６ ９例。两组
患者年 龄 、 性 别、 疾病谱 构成 、 穿刺 目标 血管条 件相 比差异无
统计学意义（ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） 。
１ ． ２ 血 管选择及穿刺方法 ： 两组 均 由同一人操 作 ， 采用 山东 新华 安得医疗用 品公 司生产的 ２ ２ Ｇ型静脉 留置针及其提供 的 配套 透明敷料帖固定 。选择前臂浅静 脉或手背静脉穿刺 。对 照组 穿刺 方法 ： 采用 传统方 法进 行静 脉穿刺 ， 在 穿刺 点上方 １ ０ ｅ ｍｉ ｌ 止血带 ， 严格消毒穿刺部 位皮肤 ， 左 手绷紧皮肤 ， 右手 捏住针座及 软管座 ， 以３ ０ ０角进 针直 刺静脉 ， 见 回血 后进针 ２
管不易见亦 可导致穿刺失败 。
本研究通过 改进静 脉 留置 针穿刺 操作 ， 在穿刺前将 针芯 在套管 内水平旋 转 ２次 ， 使套 管前 端与钢针 衔接处 的轻微粘
边松解 ， 避免在送外套 管和拔 出针 芯时引起 外套管反 折而穿
功率 ， 总体穿刺成功率。组问率 的比较采用 检 验 ， Ｐ＜０ ． ０ ５
方法 ： 老年患者 １ ３ ８ 例随机分组 ， ６ ９例为观察组 ， ６ ９例为对照组。观察 组采用在 传统方法 的基础上改进送管方式 的穿刺方法 ， 与
对照组 采用传统的穿刺方法 ， 比较两组一次穿刺成功率。结果 ： 观察组成功率高于对照组 。结论 ： 根据老年患者皮肤血 管弹性差 的特 点采 用改进 的穿刺方法 ， 可 以明显提高穿刺成功率。 ［ 关键词］ 老年患 者 ； 留置针 ； 方法 随着 我国人 口老龄化的加剧 ， 老年患 者逐渐增多 ， 老年人
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老年患者静脉穿刺方法
掌握老年患者静脉特点，是提高静脉穿刺技术的关键。
护士应掌握老年人机体特点、静脉血管特点及生理病理变化、静脉穿刺方法，正确选择血管和保护血管，进针手法、部位、角度的方法，方能提高静脉穿刺成功率。
标签：老年患者；静脉特点；穿刺方法静脉给药的方法是治疗和抢救患者的重要途径，由此便给护理工作人员提出一个重要课题即静脉穿刺术。
老年人由于生理、心理状态异常，对静脉穿刺的成功与否尤为重视。
本文针对老年患者的机体特点、生理病理变化、静脉血管特点等方面，提出相应的静脉穿刺方法，现报道如下。
1 老年患者血管特点及生理病理变化
1.1 老年人血管特点是静脉管壁增厚、变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，皮肤肌组织松弛，血管易固定以及回血缓慢，凝血较快，此为老年患者静脉的共同特点。
1.2 生理病理变化随着年龄的增长，体力活动相对减少，卧床时间相对延长，心脏病发病率逐年上升，心动能受损，心搏出量减少，血液流动缓慢，血液系统相应地出现一系列改变。
主要是血流凝固性增加，纤维蛋白溶解活性降低和血小板聚集力增强等[1]。
2 静脉选择与穿刺方法
2.1 根据不同疾病选择适当血管高血压、冠心病患者应选择手足小静脉；糖尿病患者应选择手足部位的较直、管腔稍粗一些的血管；慢性肝、肾功能衰竭者应避免使用肢体内侧的血管；瘫痪患者应选择患侧肢体血管，好处是肢体固定，容易穿刺，保留时间长，不影响健侧活动，同时也有利于促进患侧肢体的血液循环，减少血栓的形成。
根据输入的药物选择血管输入高渗溶液及大剂量抗生素刺激性较强的药物，特别是在抢救中，需要在短时间内大量输液时，应选择成功率高，易于固定的较大较粗血管。
根据输液时间长短选择血管，在短时间内的输液可选择手、足小血管，当超过8h以上肢手背静脉为宜，这样既有利于患者床上活动，又有利于体位的变动，解除长期卧床疲劳，同时也便于患者大小便以及其他活动[2]。
2.2穿刺方法必须绷紧皮肤后再消毒，其消毒的面积应比一般人大一些，污垢较多者，可选用肥皂液清水擦洗后再消毒。
将止血带绷扎在腕关节上约6㎝处，在所选择静脉穿刺处下1～2㎝进针，待针进入皮肤1/3时，再进入血管内，见回血后稍稍向前进针0.5㎝左右。
选择末梢血管输液时，根据手足末梢神经对疼痛刺激较第三的特点，再选择小号头皮针头，进针应采用快、稳、准的宁浅勿深方法，避免因疼痛引起血管收缩而降低穿刺成功率，穿刺成功后，可用夹板固定，以免滑脱[3]。
血管活动度大的血管，用左手拇指固定绷紧皮肤固定血管下端，
以减少血管滑动，以25°角快速刺入皮下后快速刺入血管，见回血后放平针体再进入少许，用输液贴固定，对比较脆的血管进针速度宜慢，松止血带要轻柔，不宜用力过猛。
穿刺时嘱老人不用握拳，采用自然放松法，这样进针快，可减轻进针疼痛。
静脉压较低的老年患者静脉穿刺时，在患者静脉压低时，穿刺感有失阻感，但又不见回血，可挤压输液管下端，如再回血说明针头在血管内，避免反复穿刺损伤血管。
2.3提高穿刺成功率选择弹性好，回流通畅、较粗直、易显露、便于穿刺、固定和观察的血管，从远端开始，有计划地选择血管。
避免选用硬化、受伤、感染、靠近关节或疤痕的血管。
进针时应根据部位的不同采取不同的方法，尽可能地绷紧穿刺部位，以固定血管。
进针速度宜慢，松解止血带动作要轻柔，以免血管移位而脱出血管外[4]，造成穿刺失败。
肥胖型老年患者皮下脂肪较厚，血管深而细，穿刺时应按解剖部位用手触摸血管是否有饱满感，掌握好深浅度，看准方向，摸索进针。
体型瘦的老年患者皮下脂肪较少，穿刺时止血带必须靠近穿刺点捆扎，易选用细小针头，针头必须要锐利，否则穿刺很可能要失败。
休克脱水和衰竭的老年患者由于起病急血管壁弹性差，萎缩扁平，穿刺前局部需要轻轻拍打，使血管扩张充盈，在病情允许的情况下可做局部热敷，切忌止血带过久或连续击打，这样可造成相反效果，因为强烈的刺激可使血管越加不利于穿刺。
慢性病和体质较差的老年患者其血管的脆性和通透性较强，穿刺不慎会刺破血管，而造成局部淤血现象，故需用细小针头，轻柔地进针。
水肿的老年患者应先行按摩推压局部，使组织内积液暂时消退，让静脉显示清楚，然后再行穿刺。
2.4 牢固固定针头的技巧一般采用三条输液贴，第一条横向固定针柄；第二条用带有消毒棉的输液贴横向覆盖针眼；第三条将输液头皮针管盘曲重叠固定在第一条胶布上，使两段各露出一小段第一条胶布的光面[5]。
3 体会
部分老年患者住院时间长，由于长期输液，使血管受药物刺激而变硬，严重时管腔堵塞，为保护血管，减少血管变硬，输液时使用热毛巾热敷输液的血管部位，以软化血管，促进血管吸收药物，输液完毕拔针时用大拇指按压针眼片刻，以以上血管内出血，造成一片青紫，影響下次的穿刺效果。
参考文献:
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［5］黄爱珍,钟小青,游小燕,逆行静脉穿刺在临床中的应用观察［J］.医学理论与实践,2004,8:1346-1347.。