膈肌的解剖及病变

腰肋三角
➢左侧膈肌脚较短，起于腰1、2椎体前面， 在腹主动脉前方经由内侧弓状韧带与右 侧膈肌脚融合。轴位上，膈肌脚表现为 带状，其上方围绕食管裂孔和腹主动脉， 但下方可呈结节状
膈肌裂孔
➢主动脉裂孔(Aortic hiatus):平胸12椎体水 平，靠后下方。奇静脉、半奇静脉和胸导 管与主动脉伴行
➢腹部平片正位片示： 右膈上可见肠管样低 密度影，两膈下未见 游离气体，肠管内积 气，未见明显肠管扩 张及液平 ➢上消化道造影示：经 鼻胃管注入造影剂后 ，造影剂于右膈上囊 袋样稍低密度影内显 影，贲门口位于右上 胸壁外侧，胃小弯位 于右侧胸腔外上方， 小弯位于右侧胸腔内 上方，站立位见胃窦
胸部CT平扫+三维重建示：纵隔窗位示所见胃腔及部 分小肠从食管裂孔处疝入右侧胸腔，纵隔内未见明显 肿大淋巴结影，肺窗示所见右肺及左下肺小斑片状密 度增高影，边缘模糊
➢这两个字在医学论文中的误用源于“纵 隔”与“横膈”的使用
➢纵隔是两侧纵隔胸膜之间所有器官的总 称，它们借疏松的结缔组织互相联结， 以利于各器官的活动。纵隔不是器官， 而是一个解剖的区域; 因此，纵隔应当用 隔离的“隔”
➢横膈是将腹腔和胸腔分隔开的膜状肌肉 ，因此，“横膈”不应写作“横隔”
膈肌的组成
➢ 邻近外侧弓状韧带可见一缺少肌肉的膜性 三角区，称为椎肋三角（腰肋三角），三 角底在十二肋上缘，尖端向上，该三角区 内仅有膈胸膜与膈筋膜，其位置与肾的后 面相邻，肾脏手术分离肾上极时，应特别 小心，如撕裂此三角，可以产生气胸，且 左侧腰肋三角为膈疝好发部位
➢ 膈肌脚：大部分沿脊柱的长轴走行，并 与前纵韧带融合。右侧膈肌脚通畅比左 侧宽，由腰1椎体的前外侧面直达腰3椎 体，其上段包绕食管裂孔，下段处于下 腔静脉下部和右肾动脉后内侧
➢膈疝：膈疝时膈的高度及整体活动度正 常，膈疝多表现为局限性升高腹腔内容 物在膈疝时位于膈水平以上，而膈膨升 时则位于膈平面以下
膈下脓肿
➢膈下脓肿常伴有急腹症，如阑尾炎后或 继发于其他腹部术后
➢以右侧后方多见，也可左右侧同时有膈 下脓肿
➢患侧膈肌升高，运动减弱或消失；患侧 数量胸腔积液，或下肺炎症及盘状肺不 张
膈的作用
➢膈为主要的呼吸肌，收缩时，膈穹窿下 降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时， 膈穹窿上升恢复原位，胸腔容积减小， 以助吸气
➢膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协 助排便、呕吐、咳嗽、喷嚏及分娩等生 理活动
膈肌的病变
➢膈疝(diaphragmatic hernia) ➢膈膨升（eventration of diaphragm） ➢膈下脓肿(subdiaphragmatic abscess)
➢食管裂孔(Esophageal hiatus):平胸10椎体 ，主要有迷走神经前、后支及食管通过此 裂孔
➢下腔静脉裂孔(Vena caval hiatus):平胸89椎体水平的中心腱内，靠前上，右膈神经 的分支伴行下腔静脉通过此裂孔
膈肌的血管及神经支 配
➢膈神经是颈丛的主要分支，主要起自第4
颈神经，也接受第3、5颈神经的分支，
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膈肌的解剖及病变
膈的定义
膈（diaphragm）:是由颈部的肌节迁移至胸腹 腔之间而形成的向上膨隆呈穹窿形的扁薄阔肌
➢隔《现代汉语词典》对其解释为“遮断; 阻隔。如隔河相望、隔着一重山等”
➢膈《现代汉语词典》的解释为“人或哺 乳动物胸腔和腹腔之间的膜状肌肉。收 缩时胸腔扩大，松弛时胸腔缩小。旧称 横膈膜”
膈肌脚 ➢右半膈顶部比左半膈顶部高1-2cm
➢胸肋三角（sternocostal triangle）：也称 胸肋裂孔（ sternocostal hiatus）为膈肌 胸骨部两侧与肋部之间的间隙，双侧各 一，此处也是膈的薄弱区之一，是膈疝 好发部位之一
➢弓状韧带：由增厚的筋膜构成，被覆于 腰大肌的上份（内侧弓状韧带）和腰方 肌（外侧弓状韧带）。由于弓状韧带的 弯曲特性，轴面成像时，可表现为结节 状或带状
➢膈下可见脓肿气体影或软组织肿块
➢肝脓肿常位于前方，膈下脓肿常位于后
膈下脓肿并发症与一般炎症的鉴
➢膈下别脓肿所致炎症一般沿膈面发展，与 膈肌靠近，而原发肺炎一般与膈面不太 接近
➢膈下感染须经横膈的胸膜淋巴组织才能 侵犯肺部，因此常伴有胸膜反应与胸腔 积液，而原发肺炎伴有胸腔积液较少
➢膈下脓肿使横膈运动减弱、消失常见， 明显；而原发肺炎相对较少
最后诊断：食管裂孔 疝（ Esophageal hiatus hernia）
胸部正侧位片示：右心膈角区见团块 状高密度影，大小约为 6.8cm×8.9cm×8.2cm，边缘清楚
胸部CT平扫+三维重建示：所示右心缘旁可见一 团块状低密度影，其内CT值约-57-23Hu，增强 扫描其内可见多发血管影，病灶下缘与右膈分界
最后诊断：胸骨裂孔 疝（ Sternal hiatus hernia）
膈膨升
➢多见于右侧、偏前，局限性膈肌影膨升 ➢密度均匀，边缘清晰，吸气时明显 ➢一侧膈膨升时，可见纵隔移位，盘状肺
不张，胃扭转，横膈矛盾运动等
左侧膈膨升
膈膨升与膈麻痹、膈疝的鉴别
➢膈麻痹：由膈神经病变、手术等损伤后 引起，膈麻痹时，膈的升高不如膈膨升 明显，但膈的矛盾运动幅度较大
它是支配膈肌的唯一运动神经，同时含
有少量感觉纤维
➢膈神经大部分为肌支，小部分为感觉纤 维
➢肌支分肌内段与肌外段，肌内段分为前 外侧支、前支及后支，肌内段深入膈肌 组织
➢感觉纤维分布至中心腱上、下两面覆盖
➢供应膈肌的动脉有膈下动脉、肌膈动脉 、心包膈动脉、胸主动脉直接发出的膈 上动脉与下位肋间动脉发出的膈支。其 中最主要的是膈下动脉。分布于膈的动 脉，在膈肌内相互吻合
➢膈肌：分隔胸、腹腔的动力屏障，重要的 呼吸肌
➢肌肉腱膜结构，厚约5mm
➢解剖成分：1、肌腱部分：中心腱 （central tendon），薄而有力，被不完全 分为三个小叶；2、肌肉部分：位于周边， 由条带状密集的肌束组成，分为胸骨部、
➢胸骨部：两块小的肌束附着于剑突 ➢肋部：起于下6根肋骨，连于中心腱 ➢腰部：肌束起自腰椎，包括弓状韧带、