康复医学科病历

主要诊断、合并诊断
3.诊断依据
4.鉴别诊断
5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并 其他疾患心理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题
6.xx目标：
近期：
一般为三个月内的
远期：
回归家庭
7.诊疗计划：
常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药物 治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独 立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有 其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：
xx病例是以残疾为中心的病例
xx病例是功能评定的病例
xx病例是综合评估的病例
xx病例是跨科性评估的病例
以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有 无认识，对身体康复的期望值如何
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（1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的 及阳性体征，辅助检查，各种量表。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部 分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
反射灵敏,角膜反射灵敏,双眼向左同向性偏盲,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟 略浅，伸舌略左偏，双侧咀嚼肌对称有力，Ri nne实验气导〉骨导，双侧软腭上
唇力可,左侧耸肩不能,左侧肌张力偏低,左上肢肌张力有所恢复,左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢H期，左手为废用手，无集团屈曲及伸展动作，左侧腱 反射稍活跃,髌踝阵挛未引出,左侧病理征（+）,霍夫曼（+）,左侧面部感 觉减退,左侧肢体深浅感觉减退,以深感觉为著,左侧共济运动不能完成,坐 位平衡不能保持，ADL大部分依赖。
找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注
意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。
（2）、中期评定：
原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目的是了解经过一段时期的
康复治疗后功能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。
（3）、末期评定：
康复治疗结束 ——患者回归社会或出院前一周进行，目的是估计患者的总
辅助检查：
头部MRI（2010-12-
04.本院）,右侧大脑半球大范围皮层肿胀,额,颞,顶叶和由此基底节大片 状长T2信号，头颅CTA本院）血管壁，见多发硬化及低密度斑块，左椎动脉 起始部狭窄约60%。
入院诊断：
中医，xx
xx
1、脑梗塞恢复期
左侧偏瘫xx
2、胃溃疡、胃大部切除术后
3、肝功能异常
诊断依据：
1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能， 定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血 象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。
8.病程记录：
天内完成初级评定
一个月一次xx评定
两次上级医师查房之间有一次自己查房
向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家属、负责人谈话内容。
（均写入病程）
9、完整地康复病历包含有三期评定的内容：
（1）、初期评定：
入院后7~10天完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作
组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：
1．基本要求
同一般病历。
2．主诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括：
（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可 能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功 能状态。10． Nhomakorabea步诊断：
主要诊断、合并诊断
二.首程部分的基本情况
1.病例特点：
查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查
2.初步诊断：
的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。例
首次病程记录
2010-12-2718：00
***，男，72岁，汉族，退休
主诉：
左侧（L）肢体活动不灵20余天
现病史：
患者于20余天前（2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清， 午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清。患者在晚饭时 出现饮食呛咳，但言语不清，不能独站及独行，家属立即将其送入本医院查CT示脑梗塞，给予改善循环，营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体无力 加重，不能主动运动，言语含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻饲饮食，现 患者左侧肢体不能运动，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依赖，为进
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．既往xx
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：
心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人xx
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收 入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家 庭中承担的责任与义务。
7．婚育xx
8.职业xx
8．心理xx
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往 往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治 疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、 交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容：
一步康复入我科。患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变 化不明显。
既往史，既往体健，否认高血压病，冠心病及糖尿病，否认肝炎，结核病 史，在306医院查肝功异常，患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术，否认外 伤及输血史，对西红柿、牛奶及木耳过敏，否认药物过敏史。
xx
366C,P80次/分，R18次/分，mmHg,轮椅推入病房，查体合作， 自动体位，营养及发育良好，无肝掌及蜘蛛痣。神清语利，高级脑神经功能查 体大致正常，双眼球各项运动较充分，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm,对光