三级医院创“三甲”奖惩实施办法
医院等级评审奖惩制度
医院等级评审奖惩制度概述医院等级评审奖惩制度是促进医疗机构提高服务质量、规范医疗行为的重要手段。
医院等级评审按照国家卫生计生委公布的《医院评审标准》进行，分为三个等级：三甲、二甲、一甲，其中三甲最高，一甲最低。
医院等级评审奖惩制度是根据医院等级评审结果制定的，对于医院等级评审成果优秀、规范、遵守法律、政策的医院，可以进行奖励，对于不符合要求的医院，也会进行相应的处罚。
奖励三甲医院三甲医院是国内最高级别的医院，对医疗服务、技术水平等方面有着非常高的要求，因此在医院等级评审中成为全国各地医疗机构争创的目标。
对于三甲医院，考核标准也更加严格，因此在获得医院等级评审三甲的同时，也会受到各方面的奖励。
1.补助：获得三甲评定的医院，可获得国家和地方补助资金。
这些资金可以用于医院的改善、科技创新和发展等方面。
2.荣誉：获得三甲评定的医院，将获得各种荣誉，如“国家重点医院”、“示范医院”等称号，这些荣誉可以带来大量的宣传和声誉，提升医院的知名度和影响力。
3.评估：获得三甲评定的医院，将得到专业评估机构的认可，这种评估可以让医院的科研和学术活动得到更加广泛的认可和支持。
二甲医院二甲医院是地区较高水平的医院，对医疗服务、技术水平等方面也有较高的要求。
对于二甲医院，虽然没有三甲医院那样的高奖励，但是也会有相应的奖励。
1.补助：获得二甲评定的医院，也可以获得国家和地方补助资金，可以用于医院的改善、科技创新和发展等方面。
2.荣誉：获得二甲评定的医院，也会获得各种荣誉，如“区级重点医院”、“地区示范医院”等称号，这些荣誉可以带来一定的宣传和声誉，提升医院的知名度和影响力。
一甲医院一甲医院是最低级别的医院，虽然没有三甲、二甲那样高的要求，但同样存在一定的奖励。
1.补助：获得一甲评定的医院，也可以获得国家和地方补助资金，可以用于医院的改善、科技创新和发展等方面。
2.荣誉：获得一甲评定的医院，也会获得一些荣誉，如“区级医院”、“三明治医院”等称号，虽然荣誉不是那么高，但同样可以带来一定的宣传和声誉，提升医院的知名度和影响力。
创建三级甲等医院奖惩办法
XX医院创建三级甲等医院奖惩办法（试行）为全面推进创建三级甲等医院活动深入开展，使全院干部职工增强责任心，切实将创建“三甲医院”各项工作做实、做细、做好，确保创建三级甲等医院评审顺利通过，经医院领导班子研究决定，特制定奖惩办法如下：一、奖惩原则（一）以《河北省三级综合医院评审标准实施细则》（2013年版）（以下简称《评审标准》）、《XX医院创建三级甲等医院实施方案》（以下简称《实施方案》）和《XX医院创建三级甲等医院目标责任状》（以下简称《责任状》）为依据。
（二）奖惩方式1、奖励：表扬、通报表扬、绩效奖励。
2、惩罚：批评、通报批评、绩效扣罚。
3、创建工作的奖惩严格与评先评优、职称晋升、职务竞聘挂钩。
情节严重的还可以根据医院其它规定，进行记过、缓聘、低聘、降级、撤职甚至开除等行政处分。
二、自查阶段奖惩办法（一）文字材料按照《评审标准》、《责任状》和《实施方案》，科室资料准备，未按要求完成任务或由于科室未认真准备，材料缺失、混乱、重复、错误等，根据情节扣罚科室绩效500-2000元。
（二）“三基”培训、考试阶段1、对基础理论、基本知识考试前十名者，给予每人500元奖励，并全院通报表扬。
2、基础理论、基本知识第一次考试不合格者，补考一次。
第二次考试不合格者，扣罚当事人200元。
第三次考试再不合格者，扣罚当事人500元。
3、对医院组织的各种培训，应培训人员必须参加。
参会迟到者每人扣罚绩效50元，无故不参加者，扣罚绩效100元。
（三）基本技能考核根据《评审标准》有关“现场考核准备内容”，全院职工要认真学习、训练，合格率达100%。
考试考核包括：1、三甲《评审标准》中的应知应会内容；2、急救技术考核；3、医务人员卫生管理法规考试；4、中层干部岗位职责了解情况考核；5、医院感染管理考核；基本技能考核，考核内容包括：心肺复苏、气管插管、简易呼吸器、负压吸引器、心电监护仪、心脏除颤等使用。
上述考核不合格者，补考一次；若第二次考核不合格者，扣罚当事人绩效200元。
三甲医院护理奖惩制度
三甲医院护理奖惩制度
一、奖励制度：对下列情况者，给予精神或物质奖励。
1、助人为乐，受到社会好评。
2、见义勇为，为保护医院财产、病区及患者安全做出贡献。
3、代表医院、护理部外出参加各种活动或比赛，为医院赢得荣誉。
4、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。
5、全年科室无护理投诉、差错、事故。
6、工作认真仔细，有效杜绝不良事件。
7、全年护理服务质量考核达标，质量考核在全院病区前五名、特殊区域第一名且无投诉和差错事故。
8、在核心期刊、报纸上发表文章。
9、获得护理科研立项、专利或科研获奖。
10、主动报告护理不良事件且整改效果好。
二、惩戒制度：发生以下行为，根据情节轻重给予教育或通报批评。
1、违反护士仪表规范：不佩带服务牌(仪容、服饰不符要求）
2、上班迟到、早退、旷工、脱岗；上班时间电话聊天、玩电脑或手机。
3、不服从上级领导的工作安排。
4、服务态度、服务质量差导致患者投诉，经核查情况属实。
5、伪造护理记录且情节严重造成不良后果。
6、发生差错隐瞒不报或对重大事件未及时报告，影响患者救治，造成严重
后果。
7、索要、接受患者财物，对医院声誉造成不良影响。
创三甲医院工作奖惩管理办法(2015-7-31) 修改好
**市人民医院创建三级甲等医院工作奖惩办法（试行）为了进一步推进我院创建三级甲等医院工作，严格按照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》（以下简称《细则》）的要求完成各个条款，确保创三甲工作保质保量完成，预防和纠正影响创建工作的各项消极行为和不作为现象，确保创三甲工作圆满完成，制定本办法：一、适用范围：本办法适用于我院全体工作人员整个创三甲过程的工作质量考核。
二、科室责任人的界定：各科室科长（主任）或者负责全面的副科长（副主任）及新组建学科组组长，为本部门第一责任人。
同一部门副职、护士长、内审员（质控员）、总务科车队长、电工组组长为第二责任人,每一项工作当事人为具体责任人（按岗位职责）。
三、考核办法及执行考核部门：考核办法：（1）职能科室按照《细则》责任分解，各科达标标准（总任务）：C级：核心条款100%，基本标准条款≥90%；B级：核心条款≥70%，基本标准条款≥60%；A级：核心、基本标准条款均≥20%；个别有条款的临床医技科室，条款+档案盒内容验收；普通临床医技科室，按档案盒内容验收。
（2）按照医院相关规章制度及三甲办有关要求需完成的单项基础质量考核。
考核部门：基础质量专项考核组、各个职能部门、三甲办、医院创三甲领导小组组织检查考核、评分，提出奖惩建议，经院领导班子研究后执行。
四、奖惩办法：（一）基础质量考核：1，台账及资料准备：按照《三级综合医院评审标准实施细则》，各科室未认真准备台账资料，出现材料缺失、混乱、重复、错误、失真等情况，每项条款相关科室第一责任人、第二责任人每次分别扣除各200元、100元（检查时间为三轮自查整改阶段及三轮模拟评审阶段）.2，核心制度落实及卫生管理部门近年新增的医疗管理制度执行情况及在病历中的体现：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、值班交接班制度、查对制度、医嘱制度、危急值报告制度、医疗新技术新项目准入审批管理制度、术前讨论制度、转科转院制度、医患沟通制度、手术分级管理制度、病历书写规范与管理制度、抗菌药物分级管理制度、不良事件报告制度，医疗安全警讯报告制度，手术安全核查制度，手术风险评估制度，手术部位表示制度，非计划再手术报告制度、临床输血管理制度和医院感染核心制度，每次检查中发现一项不合格，具体责任人、相应科室负责人分别扣除200元、100元。
等级医院评审创三甲方案
为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行,根据《广东省等级评审标准与评价细则(三级医院)》，结合我院实际,制定本实施方案。
一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻落实科学发展观,以提高医疗质量、安全、服务为核心，加强医院能力建设和医院管理,逐步健全医院管理体制,强化内涵建设,规范完善医院运行机制，推进医院走上健康可持续发展道路。
二、创建目标按照评审标准，严格依法准入,加强规范落实、坚持日常监管,重视动态考核和内涵建设，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求引导我院科学发展。
三、创建口号齐心协力创“三甲”,同舟共济铸辉煌。
四、组织架构为保证创建“三甲”医院工作的顺利开展，特成立惠州市第一人民医院创建三级甲等医院院、科两级组织架构。
１、创建三级甲等医院领导小组:组长:祝晓芬副组长：郭照华、方永平、黄林辉、李慧诚成员：各职能部办主任、临床科室负责人2、创建三级甲等医院办公室设在医务部,由方永平副院长兼任办公室主任,陈志辉主任兼任办公室副主任。
办公室全面组织方案的实施,督促检查各项工作的落实、收集、整理、汇编相关的创建材料。
３、各职能科室、各临床科室参照院级小组成立相对应的工作小组，制订科室创建方案，并于20１1年7月底前上报创建三级甲等医院办公室。
五、实施步骤（一）部署安排，宣传发动医院高度重视创“三甲”工作，将创建工作纳入重要议事日程和综合目标管理。
1、20１1年5月成立领导小组，全面策划和协调创建工作。
制订工作方案,明确分工,落实责任制,并加大考核奖惩力度。
２、2０1１年６月召开动员大会和外出参观学习,宣传创建工作的重大意义，发动全体员工的积极参与，在院内营造“统一思想、统一认识、统一行动”的浓厚氛围，为创建“三甲”工作拼博奋发。
（二) 对照标准,积极创建20１１年７月开始，按照《广东省医院评审标准与评价细则》制定任务分解表，各科室对照任务分解表,进行逐步规范、完善。
三甲医院医院奖惩规定
三甲医院医院奖惩规定第一章总则第一条为健全医院激励和惩罚机制，充分调动全体职工的工作积极性和创造性，增强职工爱岗敬业的责任感和遵纪守法的自觉性，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的工作理念，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》（人力资源和社会保障部、监察部第18号令）、《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2012年修订）及国家、省、市相关规定制定本规定。
第二条本规定适用于本院所有科室及全体在职职工（不含第三方服务公司人员）。
第三条本规定所称奖励，是指医院对各科室集体或职工个人所发生的正向事件采取的激励措施。
包括：1、通报表扬；2、授予荣誉称号；3、发放奖金或奖品；以上奖项可单用，也可合用。
第四条本规定所称罚则，是指医院对各科室集体或职工个人所发生的负向事件所采取的惩罚措施。
包括：（一）通报批评；（二）经济处罚；（三）缓聘、降职、降聘；（四）暂停执业资格；（五）调整工作岗位、待岗；（六）解除聘用（劳动）关系、自动离职或除名；（七）党纪、政纪处分；以上惩项可单用，也可合用。
第五条为保证医院实施奖惩措施的公开、公正、公平性，医院成立由领导班子成员、部分中层干部和职工代表组成的奖惩工作领导小组，负责决定各类奖惩事项。
奖惩工作领导小组的日常事务和其决定事项的落实由人事科负责。
第六条奖励和惩罚的实施（一）奖励1、向人事科申报申报方式包括：个人申请、科室申报、病人及家属提请、领导或职能科室调研后提请、其他途径申报。
2、本规定界定清晰的由人事科按规定执行，其余的由人事科提请医院奖惩工作领导小组或院长办公会讨论决定。
3、由人事科或者通知相关部门执行。
（二）惩罚1、人事科收集信息信息收集方式包括：个人自报；科室自查上报；领导或职能科室调研申报；病人、家属或职工投诉等方式。
2、人事科牵头，相关部门配合查清事实。
3、本规定界定清晰的由人事科按规定执行，其余的由人事科报医院奖惩工作领导小组或院长办公会讨论决定。
4、鼓励职工在工作中发生差错后主动上报，主动上报的可减轻处罚，情节轻微的可免于处罚。
三级医院创“三甲”实施方案
三级医院创“三甲”实施方案市中医院“三甲”创立工作百日奋战实施方案各科室：为了确保“三甲”创立工作扎实有序推动依据《湖南省三级中医医院评审标准实施细则》结合我院工作实际经医院“三甲”创立工作领导小组争论制定百日奋战实施方案。
一、指导思想以《湖南省三级中医医院评审标准实施细则》为指导以质量建设为核心不断加强内涵建设全面提高医院治理水平、医疗技术水平和效劳质量通过扎实的创立工作促进医院跨入“三甲”行列。
二、目标任务依据“一个月建设一个月整改一个月完善”的百日奋战规划争取用一百天的时间通过省中医治理局三级甲等医院的评审。
通过三甲中医医院的创立和达标过程促进医院全面、协调、可持续进展为宽阔人民群众的安康供给“质优、安全、便捷、价廉”的效劳。
三、活动内容三级甲等中医医院评审标准内容多、范围广涉及医院工作的方方面面既要突出重点、又要统筹兼顾。
根据评审标准结合医院实际重点抓好以下几方面工作：〔一〕明确主体责任、实施责任追究。
坚持落实“谁主管谁负责”的工作责任制明确各自工作职责签订目标责任状并实施责任追究。
各部门、科室要高度重视组织全科人员认真学习《评审标准与细则》针对标准进展自查自评逐项逐条整改落实到位责任到人力争各项条款达标但凡不该丢的分一分也不能丢。
对不负责任、不认真工作在评审过程中设制障碍影响医院评审整体工作的科室和个人将视情节轻重按《市中医院三甲医院评审奖惩方法》进展奖罚同时也将作为科室第一责任人任职和全院职工晋升、评先的重要依据。
〔二〕狠抓持续改进、确保核心指标。
重点狠抓在医疗质量与医疗安全、中医药特色优势、重点专科建设、临床科室中医优势病种和临床路径、以及“治未病”等方面；持续改进是评审的重点、医疗质量和医疗安全是评审的核心。
22项评审核心指标为评审中拒绝项。
相关部门、科室必需全力以赴确保核心指标达标。
依据《三级中医医院评审标准实施细则》和要求三级甲等中医医院应满足以下条件：1、总分≥900分；2、第一局部《中医药效劳力量》每章的分值不低于该章总分的85%；3、其次局部《综合效劳力量》得分≥300分；4、核心指标全部符合要求。
三级医院创“三甲”实施方案
三级医院创“三甲”实施方案**市中医院“三甲”创建工作百日奋战实施方案各科室：为了确保“三甲”创建工作扎实有序推进，根据《湖南省三级中医医院评审标准实施细则》，结合我院工作实际，经医院“三甲”创建工作领导小组研究，制定百日奋战实施方案。
一、指导思想以《湖南省三级中医医院评审标准实施细则》为指导，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过扎实的创建工作，促进医院跨入“三甲”行列。
二、目标任务按照“一个月建设，一个月整改，一个月完善”的百日奋战规划，争取用一百天的时间，通过省中医管理局三级甲等医院的评审。
通过三甲中医医院的创建和达标过程，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。
三、活动内容三级甲等中医医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。
根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：（一）明确主体责任、实施责任追究。
坚持落实“谁主管，谁负责”的工作责任制，明确各自工作职责，签订目标责任状，并实施责任追究。
各部门、科室要高度重视，组织全科人员认真学习《评审标准与细则》，针对标准进行自查自评，逐项逐条整改，落实到位，责任到人，力争各项条款达标，凡是不该丢的分，一分也不能丢。
对不负责任、不认真工作，在评审过程中设制障碍，影响医院评审整体工作的科室和个人，将视情节轻重，按《**市中医院三甲医院评审奖惩办法》进行奖罚，同时也将作为科室第一责任人任职和全院职工晋升、评先的重要依据。
（二）狠抓持续改进、确保核心指标。
重点狠抓在医疗质量与医疗安全、中医药特色优势、重点专科建设、临床科室中医优势病种和临床路径、以及“治未病”等方面；持续改进是评审的重点、医疗质量和医疗安全是评审的核心。
22项评审核心指标为评审中否决项。
相关部门、科室必须全力以赴，确保核心指标达标。
根据《三级中医医院评审标准实施细则》和要求，三级甲等中医医院应满足以下条件：1、总分≥900分；2、第一部分《中医药服务能力》每章的分值不低于该章总分的85%；3、第二部分《综合服务能力》得分≥300分；4、核心指标全部符合要求。
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附院关于印发《三甲创建工作实施方案》和《三甲创建工作奖惩办法（暂行）》的通知各科室：为全面落实“三甲”创建工作目标责任制，充分调动全院职工的积极性、主动性，确保创建工作取得圆满成功，经院长办公会研究，现将《附院三甲创建工作实施方案》和《三甲创建工作奖惩办法（暂行）》印发给你们，望认真贯彻执行。
附：1、附院三甲创建工作实施方案》2、《附院三甲创建工作奖惩办法（暂行）》二○一三年六月一日附件1：第一附属医院“三甲”创建工作实施方案（修订二）各科室：为了确保“三甲”创建工作扎实有序推进，根据《省三级综合医院评审标准实施细则》，结合我院工作实际，经医院“三甲”创建工作领导小组研究，制定本方案。
一、指导思想以《省三级综合医院评审标准实施细则》为指导，以质量建设为核心，不断加强涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过扎实的创建工作，促进医院跨入“三甲”行列。
二、目标任务（一）按照“半年建设，半年整改，半年完善”的基本规划，争取用一年半左右的时间，通过省卫生厅三级甲等医院的评审。
（二）通过三甲医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。
进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平位于同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。
三、活动容三级甲等医院评审标准容多、围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。
根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：（一）完善各类规章制度。
在以前开展的“十大指标”监管、“三好一满意”和“质量万里行”活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章立制，补充完善各类规章制度，并汇编成册。
（二）明确管理体系工作职责。
建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。
（三）狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。
医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。
重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径和单病种质量规管理，规三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规，确保医疗质量和医疗安全。
（四）加强病历质量管理。
各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。
按照病历书写规要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规。
临床科室的所有病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核，严格执行一级质控率100%规定。
（五）抓好重点科室建设和人才队伍建设。
所有科室（特别是重点专科和特色专科）要按照评审标准开展工作，充分利用院院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。
（六）重视科研教学管理。
鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。
积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。
医院将划拨专项资金对高层次的科研立项和成果申报进行资金支持和资助。
抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规化培训工作。
（七）抓好行风建设和服务质量。
不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。
继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。
（八）加强重要指标管理。
包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。
信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。
（九）做好台账等资料的准备工作。
评审容涉及方方面面，通过台账等资料反映科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。
四、组织保证（一）成立“三甲”创建工作领导小组组长：副组长：领导小组下设办公室（以下简称三甲办），负责“三甲”创建的日常工作。
主任：（兼）常务副主任：（兼）副主任：（兼）（兼）成员：（二）成立督导组为进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：1、医疗管理组组长：成员：2、护理管理组组长：成员：3、院感管理组组长：成员：4、药学管理组组长：成员：5、医技管理组组长：成员：6、医院管理组组长：成员：（三）各科室、各部门“三甲”迎评小组成员1、各职能科室科主任（科长）为第一责任人。
2、各临床科室以各科室主任、护士长、总住院医师组成。
科主任为第一责任人。
3、各医技科室由原质量控制小组承担迎评小组工作。
科主任为第一责任人。
全院各科室均需指定“三甲”评审资料员一名。
五、实施步骤创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。
（一）学习动员阶段（2012年6月1日—2013年6月30日）1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建“三甲”医院的目标和意义。
并制定“三甲”创建工作实施方案，下发各科室。
2、邀请市或市外三级医院的高级管理人员对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员进行培训（拟定于2013年6月8日-9日、6月15日-16日分两批进行培训）。
着重讲解评审标准的容和评审要求，使各科室各专业明确评审容的实质和涵、目的和要求，营造创建氛围，使全院职工了解科室评审标准及岗位评价标准以达到各司其职、各负其责、评建结合、提升涵的创建目的。
3、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审容和评审方式。
4、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。
5、医院要利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。
6、建立健全各级迎评机构，修订迎评工作方案。
7、进行全员创建“三甲”医院知识考试。
8、2013年6月20日-6月30日阶段总结。
（二）落实整改阶段（2013年7月1日—2013年11月30日）等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进和提高医疗质量和医疗安全的重要举措。
要坚持以评促建，以评促改，评建并举，重在涵的指导原则。
此阶段主要任务是逐项逐条落实三级甲等医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。
1、对照标准，查找不足（1）统筹协调推进学科建设。
医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各学科的建设计划。
（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。
（3）各职能部门，要对照三级综合医院评审标准对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，印发各科室。
（4）各科室要对照评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，并对其存在的问题进行梳理分析（运用工具表达，如鱼骨图、矩阵图等），并对每一存在的问题分别建立数据及图表工具追踪档案。
根据评审标准要求,各临床医技科室要成立（或调整）以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队，人员3—5人为宜。
并指定一人作为“三甲”创建资料员。
各科室质量和安全管理小组负责本科室的“三甲”创建达标工作，同时兼职医院三甲办有关工作。
各科室要将报三甲办。
科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严处理。
（5）对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。
逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。
尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。
科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。
需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报三甲办。
（6）强化培训，提高医护人员素质。
医务科、护理部认真落实“三基三严”培训、专科医师培训、低年资护士规化培训及“三甲”创建工作培训。
按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。
（7）三甲办下设多个督导组，督导组要定期深入科室进行督导。
2、制定整改措施（1）各科室对照评审标准，逐条分析、根据查找存在的问题，制定切实可行的整改措施，保证本部门按时达标。
整改措施上报三甲办。
（2）医务科、护理部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。
（3）医务科、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。
（4）开展优质服务和诚信服务。
相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规医疗护理行为，改进服务作风。
（5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。
后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。
（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。
全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。
（7）2013年11月20日—11月30日阶段总结。
（三）完善提高阶段（2013年12月1日—2014年4月30日）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。
1、各科室根据创建工作的实施情况，要有计划地多次组织自查自评，通过努力可以得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。
每次自查后要形成书面报告，报三甲办。
2、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作（拟定于2014年2月、4月各自查一次）。
对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。
对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。
附：医院审员：医疗组：护理组：医院感染组：药学组：医疗装备及医疗技术组：医院管理组：3、2014年4月20日-4月30日阶段总结。
（四）迎评冲刺阶段（2014年5月1日—2014年8月31日）主要任务是巩固创建成果，迎接评审。