护理质量指标上报指标解析

院内压疮发生率 是指统计周期内住院患者压疮新发病例数与同期住院患者
总数的百分比。
院内压疮发生率——上报注意事项
统计周期内住院患者总人数， 可以为上一统计周期末在院患者数+新 入院患者数，也可采用本统计周期出院 患者数+统计周期末在院患者数。
由亍临床对Ⅰ期压疮的评估存
在一定困难，以及对Ⅰ期压疮预期的
德州市护理质控中心指标上报解析
刘桂莲 2016年5月
• 结构指标 1 结构
2 • 过程指标
• 结果指标 3
过程
结果
德州市护理质控中心指标上报有关文件
• • • • 德州市护理质控中心指标上报及监测要求 附件1：德州市护理质控中心季度监测指标说明 附件2：德州市护理质控中心上报医院名单 附件3：德州市护理质控中心指标上报表
适当比例的离职能够加快组织成员的 新陈代谢，给护士带来机遇和挑战， 促进护理与业的交流和发展 岗位胜任能力差、专业思想不稳定护 士的离职反而有利于提高护士队伍的 质量
不同级别护士的配置
不同级别护士的配置指在医疗机构或其部门中，不同能力级别护士在本机构或部门所有注册护 士中所占的比率。“能力”需要用具体的维度来测量。常有的维度有工作年限、学历和卫生技术职 称等。
ICU呼吸机相关性肺炎发生率——上报注意事项
有创机械通气 总日数是指在 统计周期内所 监测患者经人 工气道接呼吸 机辅助通气的 天数总和。
VAP的诊断主要 依据临床表现结 合影像学改变和 病原学检查。
某名患者在监测 期间发生2次以 上感染，则计算 相应次数。
A
B
C
2016年，质控中心与您一路同行！
某导管非计划拔管（UEX）的发生率=统计周期内某导管UEX例数/同期该导
管的留置总日数×1000‰
非计划性拔管发生率——上报注意事项
监测哪一种导管？
患者带管的类别众多，重点关注
什么是高危导管?
UEX发生后会导致生命危险
怎么计算置管总日数？
例如，记录9月1日至9月30日每日 某ICU带气管插管的患者数，然后
乐观认识，存在不报或漏报的现象。计算 时分类统计出包含Ⅰ期压疮和不含Ⅰ期
压疮两个数值更为客观。
A
B
院内压疮发生率——上报注意事项
患者从医院一个科室 转入另一科室作为1例
社区获得性压疮患 者又发生了新部位
统计周期间内多次、 多处发生压疮，均
计算
的压疮计算为1例
算作1例
ABC来自住院患者跌倒发生率 跌倒：是指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始
非计划性拔管发生率
非计划拔管：又称意外拔管（Accidental Extubation, AE），是指患者有意造成
或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。非计划拔管通常包 含以下情况： 1) 未经医护人员同意患者自行拔除的导管； 2) 各种原因导致的导管滑脱； 3) 因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。
2. 住院患者跌倒伤害率：统计周期内住院患者跌倒发生伤害例数与统计周期内 有记录的跌倒例数的比例称为跌倒伤害率。
院内跌倒发生率——上报注意事项
跌倒的纳入标准？ 所有的住院病人、急诊观察室 的病人发生的跌倒，同一患者 每次跌倒都计1例。
什么是有记录的跌倒？ 患者病程记录里有跌倒的 记录。
还报不报坠床？ 按照指标定义，坠床属亍 跌倒，统一监测即可
的导管包括高危导管和一些置管
比较普遍且容易发生UEX的导管。 我们要求上报气管插管！
或病情加重的导管，如气管
导管、胸引管、T管、脑室 引流管和动静脉插管、手术 内置的胃肠引流管等；
将这30天内每天的带管患者数进
行加总，便得到9月份该ICU的气 管插管的留置总日数；
ICU 呼吸机相关性肺炎发生率
【呼吸机相关性肺炎】（ventilator associate pneumonia，VAP）：是指建立人 工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺 炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。ICU患者病情危重，免疫力低下，
增进健康职责的卫生技术人员。
护士离职率
护士离职率：表示在一定统计周期内，某医疗机构中护
士离职人数与累计在职护士总数（统计周期末护士在职
定义 公式
人数与统计周期内护士离职人数之和）的比率，是反映
医疗机构内护理人员流动性和稳定性的重要指标。 离职：是指在特定组织领取工资和奖金且与该组织有劳
动关系的个人结束其与组织的这种关系的行为。
护士离职率 % =
同期护士离职人数 统计周期末护士在职人数+统计周期内护士离职人数
× 100%
护士离职率——上报注意事项
01 调离岗位算不算离职
离职是指在特定组织领取工资和奖金且与该组织有劳劢关系的个人结束其与组织的这种 关系的行为。在本单位内轮岗，个人未结束与组织的劳劢关系，不算离职。
02
退休算不算离职
根据的定义判断，应该是算的，但退休是可以预判和前置干预的。
03
被单位辞退算不算离职
离职通常可分为自愿离职和非自愿离职。自愿离职是指员工不满意自己的工作而离职， 非自愿离职是指被组织解雇或被迫离职，这也提醒管理者应注重对离职的原因分析。
护士离职率——上报注意事项
04
离职率是不是越低越好 护士离职率过高特别是骨干人才的 流失，会直接影响护理质量 招聘与培训新进人员，会提升医院 的人力成本 如果离职率长期保持较高的水平， 会导致护理队伍的不稳定，影响医 院声誉 离职率幵不是越低越理想
工作年限
学历
学历指个体在教育机构的学 习经历，通常指学习者最后 也是最高层次的学习经历， 以教育部门批准实施学历教 育、具有国家认可文凭颁发 权利的学校及其他教育机构 所颁发的学历证书为凭证。 学历可分为五个级别，分别 是中专、高职高专、大学本 科、硕士研究生、博士研究 生。
卫生技术职称
卫生技术职称指经国务院 人事主管部门授权的相关 机构组织评审的卫生系列 与业技术职务级别。护士 的卫生技术职称可划分为 五个级别，分别是护士、 护师、主管护师、副主任 护师、主任护师。
护士注册后从事护理工作 的年限，推荐划分五个级 别，年限＜1年、1年≤年 限＜2年、2年≤年限＜5年、 5年≤年限＜10年、年限 ≥10年
院内压疮发生率
医院获得性压疮 又称院内压疮，是指患者在住院期间获得的压疮，即患者 入院24h后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院24h后又发生 了新部位的压疮。入院24h内发生的压疮应纳入社区获得性压疮。
住院患者跌倒发生率——上报注意事项
1. 跌倒伤害如何分级？ NDNQI做出的分级定义如下：
1) 无：没有伤害。 2) 严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝 合之皮肤小撕裂伤等。 3) 严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度， 如 扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。 4) 严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体 状态改变等。 5) 死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死
其中建立人工气道并接受机械通气的患者更是医院内获得性肺炎的高危人群，
因此将这类人群的肺炎称之为ICU呼吸机相关性肺炎。
为什么纳入感染的指标
与护理工作密切相关、护士“先 知先觉”、经过护理人的努力可 以改变的
指标的纳入标准
医院获得性问题
疾病 治愈/好转/ 无效/死亡
与护理工作密切相关、护士“先 知先觉”、经过护理人的努力可 以改变的
2016年指标上报项目
结构指标
床护比 护士离职率
不同级别护士的配置
结果指标
住院患者跌倒发生率 住院患者跌倒伤害率 院内压疮发生率
ICU气管插管非计划性拔管发生率
…… …… 年度指标：2017年1月12日之前上报
ICU呼吸机相关性肺炎发生率
季度指标：季度末下月12日之前上报
床 护 比
编制床位数：医疗机构执业注册床位数。 床护比指统计周期内平 均每张床位与所配备的执 业护士人数比例；可分为 医疗机构总床护比、普通 病房护理单元床护比及特 殊护理单元床护比。 实际开放床位数：医疗机构收治患者实际开放 床位数。 普通病房护理单元床位数：除特殊护理单元床 位数之外的普通病房护理单元床位数。 特殊护理单元床位数：重症医学科、手术室、 产房、层流病房、母婴同室床位数。
执业护士总人数：指在护理工作岗位工作的执
业护士总人数，含助产士。
床护比——上报注意事项
填报哪一类床位？
统一上报实际开放床位数
1
2
护士？要不要算上在非护理岗位但持有护士执业证书的护士？
护士的定义，沿用《护士条例》的规定，是指经执业注册取得护士执
业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、
位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在 内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者 是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒并上报。
住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例数（包括造成或未造成
伤害）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。