COPD诊疗指南2013
欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南(2013版)
万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南(2013版)作者：Sweet D， Carnielli V， Greisen G， Hallman M， Ozek E， Plavka R， Saugstad OD， Simeoni U ， Speer CP作者单位：Sweet D(Regional Neonatal Unit, Royal Maternity Hospital, Queen's University Belfast,Belfast, UK)， Carnielli V(Dipartimento di Neonatologia, Ospedale Universitario di Ancona,Universtà Politecnica delle Marche, Ancona, Italy)， Greisen G(Department ofNeonatology.,Rigshospitalet and University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark)， HallmanM(Department of Pediatrics, Institute of Clinical Medicine,Oulu University Hospital,University of Oulu, Oulu, Finland)， Ozek E(Department of Pediatrics, Marmara UniversityMedical Faculty,Istanbul, Turkey)， Plavka R(Division of Neonatology, Department ofObstetrics and Gynecology, General Faculty Hospital and 1st Faculty of Medicine, CharlesUniversity, Prague, Czech Republic)， Saugstad OD(Department of Pediatric Research,Rikshospitalet Medical Center,Faculty of Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway)，Simeoni U(Sevice de Néonatologie, H(o)pital de la Conception, Assistance PubliqueHopitauxde Marseille, Marseille, France)， Speer CP(Department of Pediatrics, University Children's Hospital, Würzburg, Germany)刊名：中华儿科杂志英文刊名：Chinese Journal of Pediatrics年，卷(期)：2014,52(10)引用本文格式：Sweet D.Carnielli V.Greisen G.Hallman M.Ozek E.Plavka R.Saugstad OD.Simeoni U.Speer CP欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南(2013版)[期刊论文]-中华儿科杂志 2014(10)。
2013年修订版慢性阻塞性肺疾病诊治指南
诊断与严重程度分级
（综合体系评估严重程度）
COPD诊断
• 高危因素史 • 临床症状、体征、肺功能检查等 • 必备条件：持续存在的气流受限 即：吸入支气管舒张剂后， FEV1/FVC<70%，排外其他疾病，可诊断 COPD 肺功能检查是诊断COPD的金标准
慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013年修订版
桂林医学院附属医院呼吸内科 蒋明
慢性阻塞性肺疾病——定义
（COPD）是一组持续气流受限为特 征的肺部疾病（气流受限不完全可逆），呈 进行性发展，但是可以预防和治疗 的疾病（包括肺部、肺外器官的损害） 。定义 中强调肺功能检查在诊断COPD中的 地位。
慢性阻塞性肺疾病——定义
初始抗素治疗建议
COPD机械通气
COPD机械通气
COPD与合并症
• 心血管疾病： 缺血性心脏病：
心力衰竭:
COPD与合并症
• 心血管疾病： 心房纤颤：
高血压病:
COPD与合并症
• • • • • 骨质疏松 焦虑和抑郁 肺癌 感染 代谢综合征和糖尿病
COPD病程分期
急性加重期：
指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、
气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性
或粘液脓性，可伴发热等症状；
稳定期： 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或 症状轻微。
COPD稳定期治疗
一、治疗目的
☆减轻症状，阻止病情发展。 ☆缓解或阻止肺功能下降。 ☆改善活动能力，提高生活质量。
COPD综合评估
• A组患者：低风险，症状少。典型的患者其肺功能分级为GOLD 1或 GOLD 2（气流受限 属于轻或中等程度）和/或每年有0～1次急性加 重以及mMRC分级0～1或者CAT分值＜10。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗临床指南2013年解读
打鼾
睡眠呼 吸暂停
SAS
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阻塞性 OSAS
阻塞性 O中S枢AS性 CSAS
中枢性 混C合SA性S MSAS
睡眠低通气 综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停 a. 气流消失10s以上 b. 呼吸运动存在
中枢性睡眠呼吸暂停 a. 气流消失10s以上 b. 呼吸运动消失
混合性睡眠呼吸暂停 a. 气流消失10s以上 b. 呼吸运动先消失后恢复
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5.OSAS的发病机理
Obstructed Breathing 呼吸受阻
呼气
吸气
正常人的呼吸
正常人睡眠时呼吸道通畅
睡眠低通气者的呼吸
上气道解剖狭窄在睡眠时因咽部扩张肌的松 弛而进一步加重呼吸道的狭窄。
呼吸暂停者的呼吸
睡眠时上呼吸道完全阻塞，导致呼吸暂停。
二、认识睡眠呼吸暂停
“Joe” 1800’s
睡眠低通气 a. 气流明显降低至20-50% b. SaO2降低或觉醒
1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ＯＳＡＳ ）的主要病理生理学改变是慢性间歇低 氧和睡眠片段化，进而引起全身多系统 损伤，导致冠心病、高血压、糖尿病等 多种并发症。近年来的研究表明，ＯＳ ＡＳ与难治性哮喘、难治性高血压、胰 岛素依赖密切相关。
CPAP治疗的原理
提供一个生理性压力支 撑上气道，保证睡眠时 上气道开放
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三、ＯＳＡＳ治疗指南解读
（２０１３版指南）
２０１１年我国发表了《阻塞性睡 眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南 （修订版）》，从概念、临床评估 、病情分级和治疗角度对２００２ 年指南进行了更新，但并未对ＯＳ ＡＳ治疗给出详细的分析。
Dugan记载：美国32位总统中有20位被周围人证实 是白宫晚上令人讨厌的打鼾者，且是由两党共同组 成，包括林肯、约翰森、华盛顿等。
中国COPD诊治指南2013
鉴别诊断
慢阻肺的综合评估
症状评估（mMRC问卷）
慢阻肺的综合评估
肺功能评估
慢阻肺的综合评估
急性加重的风险评估
上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1 次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。
慢阻肺的综合评估
慢阻肺的综合评估
慢阻肺稳定期的管理
目标：
缓解症状
LAMA和LABA
茶碱
SABA和/或SAMA、 茶碱
LAMA和LABA
PDE-4抑制剂SABA和/
ICS+LABA 和LAMA、 或SAMA、茶碱
ICS+LABA 和PDE-4
抑制剂、 LABA 和
LAMA、 LAMA和
PDE-4抑制剂
注：SAMA :短效抗胆碱药；SABA：短效β2-受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱药； LABA:长效β2-受体激动剂；ICS：吸入激素；PDE-4:磷酸二酯酶-4；替代方案中的药物 可单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用；各栏中药物并非按照优先顺序排 列。
病程分期
1.急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化， 并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳 嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增多，脓性或粘液脓 性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；
2.稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微， 病情疾病恢复到急性加重前的状态。
抗胆碱药
药名
起效时间
达峰时 间
疗效
用法
异丙托溴 较沙丁胺 30铵气雾剂 醇慢 90min
6-8h
每次1-2喷（每喷20μg）， 3-4次/日
噻托溴铵
24h 以上
2013GOLD指南修订版更新
在beta受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、或
其联合应用时，需要考虑相应药物能否获得， 以及患者个体在症状缓解和副作用方面对药物 的反应 所处方的支气管扩张剂可以按需使用或者规律 应用，以预防并减少症状 和短效支扩剂相比，长效吸入型支扩剂更方便， 在获得持续症状缓解方面更有效 和单个支扩剂加量相比，联合应用不同药理机 制的支扩剂可以增加疗效，并降低副作用的风 险
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主要内容
COPD管理的目标
缓解症状 提高运动耐量 改善健康状况
减少症状
预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率
降低风险
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2013
B
C
D
专家小组的共识
当某些推荐被认为很有价值，但是相关的临床文献 不足以支持将这些推荐归入其他推荐级别时，采用 这种分类。专家小组的推荐基于临床经验或知识而 作出，但这些经验或知识并不满足上述标准。
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2013
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COPD管理(药物治疗)
不同类别COPD患者的药物治疗
患者 首选药物 首选替代药物 LAMA或LABA或 SAMA+SABA 其他治疗药物
A（低危、症 状少）
COPD诊疗指南
COPD得诊疗指南慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)就是全世界范围内发病率与死亡率最高得疾病之一。
本指南旨在为 COPD 个体化治疗及评估管理等方面做出指导,使不同得个体患者都能受益。
1、COPD 就是一种常见得以持续性气流受限为特征得可以预防与治疗得疾病,气流受限进行性发展,与气道与肺脏对有毒颗粒或气体得慢性炎性反应增强有关,急性加重与并发症影响着疾病得严重程度与对个体得预后。
2、吸入香烟烟雾与其她有毒颗粒,如生物燃料得烟雾导致得肺脏炎症就是 COPD 发生得重要原因,其中吸烟就是世界范围内引起 COPD 最常见得危险因素。
此外,在许多国家,大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也就是引起 COPD 得主要危险因素。
3、面对慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困难以及长期暴露于危险因素接触史得患者,需考虑 COPD 这一诊断。
其中,肺功能就是确诊 COPD 得主要手段。
4、COPD 得严重程度评估主要基于患者得临床症状、急性加重得情况、肺功能结果以及有无合并症。
5、正确得药物治疗可以减轻 COPD 患者得症状,减少急性发作得风险与急性发作得频率,并且可以改善患者得健康状况与运动耐量,从而提高生活质量。
6、在平地步行时出现呼吸困难得 COPD 患者,可以从肺康复训练与保持适当得体育活动中获益。
7、COPD 急性加重就是指患者在短期内呼吸道症状加重,超出日常变化情况,需要更改药物治疗方案。
8、COPD 常常与其她疾病共存,这些合并症会显著影响 COPD 患者得预后。
何为慢性阻塞性肺疾病(COPD)? COPD 得定义并非慢性支气管炎与肺气肿得结合,需排除以可逆性气流受限为特征得哮喘。
COPD 得临床表现包括:呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。
上述症状可出现急性加重。
肺功能就是临床诊断得金标准:吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC2 或CAT≥10):患者为 (B) 或(D)(2)气流受限:低风险(GOLD1 或 2):患者为(A)或 (B);高风险(GOLD3 或 4):患者为(C)或 (D)(3)急性加重:低风险:急性加重≤1 次 / 年,不需住院治疗:患者为(A)或 (B);高风险:急性加重≥2 次 / 年或至少 1 次急性加重需住院治疗:患者为(C)或(D) COPD 管理戒烟对 COPD 得自然病程影响巨大。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
推荐：CPIS有助于诊断VAP(1C)
预
防
一、与器械相关的预防措施 1．呼吸机清洁与消毒 清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理 部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的 说明书规范进行。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防 和治疗指南(2013)
中华医学会重症医学分会
• 2009年启动呼吸机相关性肺炎指南制定，2013年 发表，历时四年 • 呼吸机相关性肺炎零容忍-从指南开始，既是口号， 又是行动，更是决心
指南制定工作组成员（按姓氏笔画排序） 于凯江 哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科 马晓春 中国医科大学附属第一医院重症医学科 王雪 西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科 艾字航 中南大学湘雅医院重症医学科 刘大为 北京协和医院重症医学科 安友仲 北京大学人民医院重症医学科 李建国 武汉大学中南医院重症医学科 刘晓青 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 江梅 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 陈文瑛 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科 严静 浙江医院重症医学科 陈德昌 第二军医大学附属长征医院重症医学科 周发春 重庆医科大学附属第一医院重症医学科 康焰 四川大学华西医院重症医学科 管向东 中山大学附属第一医院重症医学科 黎毅敏 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 通讯作者：黎毅敏(广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所)
二、微生物诊断
1.标本的留取
推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道 分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B)
气道分泌物涂片检查
2013COPD的评估及治疗解析
药物治疗
（1）支气管舒张剂:β2受体激动剂、抗胆碱能药、甲基黄嘌呤 类（茶碱） （2）糖皮质激素： 联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂 不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗 （3）其他药物 祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准 桃金娘油等 抗氧化剂：如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病 急性加重次数 疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗 中医治疗：某些中药具有调理作用
COPD患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
GOLD 2006
茶碱--注意事项
较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作
茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素
影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml
GOLD 2013 慢阻肺稳定期初始药物治疗
推荐首选
患者
A组
B组 C组
Recommended first choice
次选
Alternative choice
备选
Other possible choices
SAMA或SABA LAMA 或 LABA或 SAMA+SABA （必要时）
LAMA或LABA ICS/LABA 或 LAMA ICS/LABA 和/或 LAMA LAMA+LABA LAMA+LABA 或 LAMA+PDE4抑制剂 或 LABA+PDE4 抑制剂
缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况
减少症状
延缓疾病进展 预防和治疗急性加重 降低病死率率
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糖皮质激素
稳定期患者长期吸入激素不能阻止FEV1的降低趋势。
长期规律吸入激素适用于：FEV1占预计值%＜50%（Ⅲ级和 Ⅳ级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。
稳定期患者不主张口服或静脉用。
糖皮质激素
联用β2受体激动剂较单用效果好 目前有：氟地卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗
改善健康状况
2.降低未来风险：
防止疾病进展 防止和治疗急性加重 减少病死率
教育与管理：戒烟、科普知识、随访 控制职业性或环境污染 药物治疗
稳定期药物治疗
1、支气管舒张剂——主要措施，首选吸入剂 β2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类
2、激素 3、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂 4、其他药物
外科治疗
肺大泡切除术 肺减容术：减少肺过度通气 支气管镜肺减容术 肺移植术
慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案
组别 A组 B组 C组 D组
首选方案 SAMA（需要时）或 SABA（需要时） LAMA或LABA
抗胆碱药
药名
起效时间
达峰时 间
疗效
用法
异丙托溴 较沙丁胺 30铵气雾剂 醇慢 90min
6-8h
每次1-2喷（每喷20μg）， 3-4次/日
噻托溴铵
24h 以上
18μg，1/日
茶碱类
注意 1.吸烟、饮酒、抗惊厥药和利福平等，可缩短茶碱半衰期； 2.老年人、持续发热、心力衰竭、肝功差、西咪替丁、大环
慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
慢性支气管炎：指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每 年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。（232）
肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张， 并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。
当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限 时，则能诊断为慢阻肺；
如患者仅有慢支炎和肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断 为慢阻肺。
慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者，概率不低。
发病机制
尚未完全明了 有害颗粒或气体引起的肺内氧化应激和炎症反应。 蛋白酶-抗蛋白酶失衡。 自主神经功能紊乱。
雾霾
病理学表现
病理生理学改变
特征性的变化：持续气流受限致肺通气功能障碍。
定义
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD） 是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，
其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等 有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。
哮喘的气流受限是可逆的。部分患者可发展到不可逆。
在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%表明存在持续气流受限。
慢阻肺的综合评估
症状评估（mMRC问卷）
慢阻肺的综合评估
肺功能评上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1 次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。
慢阻肺的综合评估
慢阻肺的综合评估
慢阻肺稳定期的管理
目标：
缓解症状
1.减轻当前症状： 改善运动耐量
β2受体激动剂
分 类
药名
短 效
沙丁胺醇和 特布他林气
雾剂
起效时 间
数分钟
福莫特罗
长 效 茚达特罗
1-3min
达峰时 间
1530min
疗效
用法
每次1-2喷（每喷 4-5h 100μg），24h＜8-
12喷
12h以 上
4.5-9μg，2/日
24h以 上
150-300μg，1/日
SABA按需间歇使用，不宜长期、单一使用
中国COPD诊治指南 （2013年修订版）
内容
1.定义 2.发病机制 3.病理学表现 4.病理生理学改变 5.危险因素 6.临床表现 7.实验室检查及其他监测指标 8.诊断和鉴别诊断 9.COPD的综合评估 10.COPD稳定期的管理 11.COPD急性加重的管理 12.COPD与合并症
制剂
两种联合
不推荐慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。
磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂
通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。 罗氟司特
其他药物
祛痰药：氨溴索、乙酰半胱胺酸、溴己新 抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦 免疫调节剂：不推荐作为常规使用 疫苗：流感疫苗（每年接种1次、秋季，2次、秋冬季）、肺炎
危险因素
个体因素：遗传易感性，α1抗胰蛋白酶缺乏
环境因素 吸烟 空气污染 职业性粉尘和化学物质 生物燃料烟雾 感染 社会经济地位
临床表现
症状：气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘息和胸闷、其他症状 病史 体征：桶状胸、右心衰等
实验室检查
肺功能检查----基本项目、金标准 在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%表明存在持续气流
受限。 胸片、CT：无特异性。排除其他疾病。 脉搏氧饱和度监测和血气分析：SpO2﹤92%，应该进行血气分
析检查。 其他检查：痰培养等
诊断
综合确定：高危因素、临床表现、肺功能等辅助检查，排除其 他疾病。
必备条件：在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%确定存在 持续气流受限
病程分期
1.急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化， 并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳 嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增多，脓性或粘液脓 性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；
2.稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微， 病情疾病恢复到急性加重前的状态。
鉴别诊断
方法：鼻导管1-2L/min，持续＞15h/日。
低浓度控制性氧疗
通气支持
明显高碳酸血症患者 可改善生存率，但不能改善生命质量
康复治疗
呼吸生理治疗：缩唇呼吸、避免快速浅表呼吸； 肌肉训练：步行、登梯、踏车等； 营养支持：避免过胖、避免摄入高碳水化合物和高热量食物
（产生过多CO2）； 精神治疗 教育等多方面措施
球菌疫苗 中医治疗
氧疗
目的：使患者在海平面水平静息状态下达到PaO2≥60mmHg和 /或使SaO2升至90%。
家庭氧疗指征：1. PaO2≤55mmHg或SaO2 ≤88%，有或无高碳 酸血症；2. PaO2为55-60mmHg或SaO2 ＜89%，并有肺动脉高 压、心衰或红细胞增多症（HCT＞0.55）。