XXX医院护理不良事件报告单2018.7.10
护理不良事件报告表
惠民县人民医院护理不良事件上报表
注：一、上报范围：1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
二、此表于事件发生24小时内一份交护理部，如遇特殊情况，可在72小时内交至护理部，但需注明原因。
惠民县人民医院护理不良事件结果追踪评价表
△病情变化，需要随时记录，出院时不存档自己科保存1年。
护理不良事件报告表格
护理不良事件报告表格XXX护理安全事件报告单填报科室：主动报告□是□否（1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）1.入院日期：年月日发生时间：2.安全事件类型（在下面项目内打勾）使用药物错误□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□静脉输液意外□跌倒□坠床误吸□烫伤□手术患者/部位识别错误□分娩意外□院内自杀/走失□抽错标本标本丢失□患者识别错误□患者约束意外□医疗材料故障□医疗仪器故障各种管路滑脱□其他事件（请注明）：3.护理安全事件发生过程：4.患者基本资料：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：类别生命体征精神状态活动残疾其他护理安全事件发生前护理安全事件发生后体温：℃脉搏：次/分体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mmHg 呼吸：次/分血压: mmHg神志清□有定向力□无定向力□不安□神志清□有定向力□无定向力□不安昏迷□半昏迷□其他。
□昏迷□半昏迷□其他：独立□辅助支持□轮椅□限制在床□独立□辅助支持□轮椅□限制在床家属陪护□护工陪护□其他。
□家属陪护□护工陪护□其他：无□听力下降□行动不便□视力缺陷□无□听力下降□行动不便□视力缺陷其他。
□其他：5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无□陪床□告知□床上护栏□标识□躁动约束评估□其他：6.护理安全事件发生地点：□门诊□急诊□病房□厕所□走廊□治疗室□换药室□其他：7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理□交接班□巡视病房□书写护理文书其他：8.护理安全事件发生时处理方法：□立即通知医生：于时分通知医生；医生于时分查看患者□立即通知护士长□72小时内报告护理部主任（造成严重后果的事件6小时上报）加强护理防范措施□其他：9.科室讨论分析、提出改进措施：当事人护士级别：当事人签字：护士长签字：报告时间：护理部意见：。
护理不良事件报告
护理不良事件报告事件概述：本次事件发生于某医院的XX科室，患者为一名74岁的男性，因冠心病在该科室接受治疗。
在护理过程中，由于护士工作疏忽，导致患者遭到了一定程度的伤害。
事件经过：2019年7月10日上午，患者被送入XX科室，由护士接诊。
根据医嘱，患者需要每日进行血压监测、心电图监测、药物治疗等护理措施。
然而，在该科室患者较多的情况下，护士面临较大的工作压力，加之疲劳和精神状态不佳，给护理工作带来了一定的隐患。
7月11日上午，护士在为患者测量血压时，疏忽大意地使用了一个错误的血压计。
该血压计的结果不准确，导致护士错误地判断了患者的血压情况，进而影响了后续的治疗计划。
护士在知道自己的错误后，并没有及时向医生汇报，而是继续按照错误的结果进行下一步的护理工作。
7月12日，护士在给患者进行心电图监测时，由于工作疏忽，仅很简单地通过电极粘贴了一个导联，并没有认真检查导联的贴附情况。
结果，导致患者的心电图记录不完整，影响了对患者心脏情况的全面评估。
7月13日，护士在给患者施行药物治疗时，由于种种原因，未能准确记录患者的用药情况。
这导致医生和其他护理人员无法得知患者的药物治疗效果，从而无法及时调整治疗方案。
事件影响：由于护士的疏忽和工作不当，患者得不到及时准确的护理，对其身体健康造成了一定的伤害。
首先，错误的血压测量结果导致患者的血压控制不到位，可能再次引发冠心病发作；其次，心电图监测错误，无法全面了解患者的心脏情况，延误了疾病的诊断和治疗进展；最后，药物治疗的错误记录使医生无法准确评估患者的治疗效果，影响了后续的治疗效果。
事件教训和改进措施：该事件暴露了医护人员工作压力大、疲劳等问题，以及护理团队之间的沟通不畅，对于护理操作的重视程度不够等问题。
为了避免类似事件的再次发生，我提出以下改进措施：1. 增加护理人员数量，减轻工作压力，提高工作效率。
2. 加强对护理操作的培训和考核，确保护理人员具备良好的专业素质。
不良事件护理报告
不良事件护理报告不良事件护理报告1事件描述：在某医院，一名患者因冠心病入院治疗。
在住院期间，护士将患者的药物配错，导致患者消失了不良反应，最终造成了严峻的后果。
事件分析：在这个事件中，护士的配药错误是导致不良后果的主要缘由。
在医疗过程中，护士负责给患者配药，并监测患者的用药情况。
因此，护士在配药过程中应当特别认真，确保药品的种类和用量都是正确的`。
但是在这个事件中，护士没有认真检查药品，导致了配药错误。
这种错误可能是由于护士的马虎大意、疲惫或者缺乏专业学问所导致的。
除了护士的配药错误之外，这个事件还牵涉到了医院的管理和监督问题。
在医院中，应当建立严格的医疗管理制度，保证医护人员的工作质量和平安。
但是在这个事件中，医院没有供应足够的监督和管理，导致了护士的错误行为得不到准时发觉和纠正。
事件启示：这个事件给我们供应了一些重要的启示。
首先，医务人员必需要保持高度的敬业精神和责任感，确保在医疗过程中不会消失不良事件。
其次，医院管理和监督的重要性也得到了凸显。
医院应当严格执行医疗管理制度，保证医疗过程的质量和平安。
最终，当护理不良事件发生时，应当准时采取措施进行调查和处理，以避开类似事件的再次发生。
不良事件护理报告2（一）不良事件的定义和等级划分1.定义护理不良事件:是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未估计到的或通常不期望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、丢失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。
2.等级划分不良事件按事件的严峻程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——有过错事实并且造成后果的事件，如非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失，在不良事件中级别应属最高。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因护理工作行为而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。
医院护理不良事件报告及管理制度范本
医院护理不良事件报告及管理制度范本一、引言本报告旨在提供医院护理不良事件报告及管理制度范本，以便对医院护理不良事件进行统一管理和处理，确保患者的安全和权益。
医院护理不良事件对患者的健康和生命安全产生重大威胁，因此，对这类事件的报告和管理必须高度重视。
二、报告要求1. 报告时间：事件发生后24小时内必须完成报告并上交相关部门。
2. 报告内容：(1) 事件的背景和概况；(2) 事件的发生过程和原因分析；(3) 患者受到的伤害和后果评估；(4) 医院已采取的补救措施；(5) 类似事件的总结和反馈；(6) 涉及的部门和人员的责任追究；三、报告范例事件背景：事件发生在2021年X月X日，涉及科室为XX科室，患者姓名为XXX，年龄XX岁，性别XX。
事发地点为XXX病房。
本事件为一起护理不良引起的患者伤害事件。
事件发生过程：患者在XX日期间住院治疗，护理过程中存在以下问题：(1) XX日期XX时间，护士未按照规定的频次更换患者的留置针，导致留置针位置感染；(2) XX日期XX时间，护士未按照规定的方式进行给药，导致患者服药不当；(3) XX日期XX时间，护士未及时发现患者病情变化，延误了抢救时间。
事件原因分析：事件的发生主要有以下原因：(1) 护士对相关操作规程理解不清，操作不规范；(2) 护士工作量过大，疲劳导致操作不精准；(3) 缺乏有效的监督和反馈机制，导致问题未被及时发现。
伤害后果评估：由于护理不良，患者的身体状况出现恶化，需要额外治疗和护理干预，延长住院时间和增加治疗费用。
补救措施：事件发生后，医院立即采取以下补救措施：(1) 患者接受了必要的治疗和护理干预，以减轻伤害的影响；(2) 对涉事护士进行了再培训，并重新强调相关操作规程的重要性；(3) 加强了护理部门的监督力度，建立了持续改进机制。
类似事件总结与反馈：根据本次事件的教训，我们对类似事件进行总结和反馈，以提高护理质量和患者安全意识。
责任追究：根据事件的具体情况，对涉及的部门和人员进行责任追究，以确保类似事件不再发生，并对责任人进行相应处理。
护理安全(不良)事件报告单
科室：床号：姓名：年龄：性别：□男 □女 住院号:
当事人姓名：职称：职务：
护理安全（不良）事件等级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级 □Ⅳ级序号Biblioteka 类别详细信息1
治疗饮食
□错误的饮食 □错误的患者 □错误的时间 □其他
2
管饲
□错误的管饲量 □错误的患者 □错误的管饲液 □错误的注入速度
□错误的时间 □其他
8
院内发生压疮□期
□营养不良 □长期受压 □预防措施不当 □患者不配合 □手术后 □其他
9
患者坠床或跌倒
□环境因素 □疾病因素 □肢体活动障碍 □平衡功能障碍□其他
10
护理标识
□错误的标识 □未用标识 □其他
11
患者财产
□遗失 □损坏且不能修复 □其他
12
患者出走
□患者未经同意擅自外出 □患者认知障碍，走失 □其他
13
患者行为
□攻击性 □不合作 □自杀 □自杀未遂 □自杀倾向 □其他
14
人际之间的冲突
□家属与医护之间 □患者与医护之间 □其他
15
其他
患者入院时间：年月日
安全（不良）事件发生时间：年月日时分
安全（不良）事件经过（由当事人填写）：
当事人签名：
报告 ：
□当班医生时间：时分
□护士长时间：时分
事情发生后处理经过（由当事人填写）：
3
药物： □口服 □输液
□药房发药错误 □错误的药物 □错误的剂量□错误的患者 □错误的途径□错误的时间 □药物过期 □其他
4
输液途径： □PICC □CVC □输液港□静脉留置针
□未按规定更换输液装置 □错误的速度 □错误的液体 □错误的时间□错误的途径 □错误的患者 □渗漏 □针头脱出 □静脉炎□其他
2018年护理不良事件分析
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
各类不良事件因素占有率
• 查对制度不严占有率=3/10×100%=30% • 责任心不强占有率=5/10×100%=50% • 专业技能欠缺占有率=2/10×100%=20%
各类不良因素占有率
责任心不强占50%
查对制度不严占30%
专业技能欠缺占20%
10例不良事件分析
• 查对制度不严原因分析 • 1、核心制度执行力：违反核心制度之查对 制度不严，未严格执行每班交接并签字。 • 2、主观臆断：认为白班护士白药正确，夜 班护士未仔细查对，低年资护士有疑惑不 求证，盲目执行导致不良事件发生。 • 3、溶媒颜色改变，不同颜色溶媒相近查对 不严导致连续班次执行错误。
大纲
• 一、2018年护理不良事件上报概述
• 二、不良事件环节分析 • 三、不良事件整改措施
• 一、2018年护理不良事件上报概述
不良事件上报分布
• 2017年1-7月，我院共上报护理不良事件10 例。
• 因各种原因引起不良事件，给患者及医院 带来损失责任人的罚款共计340元。 • 杜绝差错事故，切断源头刻不容缓。
不良事件整改措施
• 5、加强对入院患者评估，特别是年老体弱 无陪伴的病人，高危时段的高危人群重点 评估，防止跌倒与坠床。
• 6、带教老师做到“放手不放眼”的带教原 则。 • 7、院科两级将不良事件纳为年终考核机 制。
护理不良事件报告单
护理不良事件报告单一、事件概述本次报告记录了一起护理不良事件，发生在XX医院XX科室的XX床位上。
该事件经过调查和分析，发现存在护理操作不规范、沟通不畅和疏忽等问题，导致患者健康受到一定影响。
二、事件经过1. 事件发生时间：XX年XX月XX日XX时XX分。
2. 患者基本信息：姓名XX，性别XX，年龄XX岁，病历号XX。
3. 事件描述：患者于XX时被转入XX科室，护士XX接诊并负责患者的护理工作。
在患者入科后的第二天早晨，患者出现了XX 症状，如XX，XX等。
患者家属立即向护士报告，护士在记录本上做了简单记录，但未及时向医生汇报。
几个小时后，患者症状加重，家属再次向护士反映，护士将情况告知医生，医生立即进行了相关检查并给予了相应的治疗。
三、问题分析1. 护理操作不规范：护士在患者入科后未及时为患者进行体温、血压等常规检查，未按规定时间更换导尿管等护理操作，导致患者病情未能及时控制。
2. 沟通不畅：护士未能及时向医生汇报患者症状，延误了患者的治疗时机。
同时，护士与患者家属的沟通也存在问题，未能及时了解患者的病情变化。
3. 疏忽：护士在患者症状加重后才向医生汇报，未能及时发现患者病情的变化。
同时，护士也未能向家属做出合理解释和安抚，导致患者家属对医护人员不满。
四、教训总结1. 护理操作要规范：护士应按照护理操作规范进行工作，确保患者的安全和健康。
2. 沟通要及时畅通：护士应与医生保持良好的沟通，及时汇报和交流患者的病情变化，以便医生能够及时调整治疗方案。
同时，护士也应与患者家属进行有效的沟通，解答疑问，消除不安。
3. 注意细节，杜绝疏忽：护士要时刻关注患者的病情变化，有意识地察觉和记录异常情况。
同时，对于患者家属的反馈也要重视，确保及时采取措施。
五、改进措施1. 提高护理操作规范性：通过加强护理操作培训，提高护士的操作技能和规范意识，确保护理操作符合相关规范。
2. 加强沟通培训：对护士进行沟通技巧的培训，提高护士与医生和患者家属之间的沟通效果，减少信息传递的滞后。
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xxx总医院
护理不良事件上报表
填报科室：主动报告□是□否（1.投诉 2.他人报告 3.质量检查发现）
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
在下面合适的□内“√”
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸、窒息□院内压疮□坠床□跌倒
□患者约束意外□走失□自杀□猝死□导管脱落、拔出□咽入异物□患者识别错误□手术患者/部位识别错误□感染□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□分娩意外□抽错标本□标本丢失□使用药物错误□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□割伤□外伤、烫伤□烧伤（□火□电）□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵、打架□差错□事故□消毒物品未达到要求□热源试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间
□其他：
他
5.不良事件发生地点：□门诊□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□做护理文书□其他：
6.不良事件发生的原因:
□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情变化）
□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）
□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地
□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他
7.不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况):
8.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写）
□立即通知医生
时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者
□立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班）时间于于时分
□收缴危险物品的□加强护理防范□予以劝慰与支持□请家属亲友多注意当班护士签名：上报时间年月日时分9.不良事件发生后处理方法：（科室护士长填写）
□报告相关院领导□报告医务科□报告护理部
□报告相关职能科室□保卫科□在职教育
□个案分析□科室护士会讨论
10.科室讨论分析：
11.改进意见:（科室护士长填写）
科室性质定位：（针对差错事故）
护士长签名
12.护理部质控委员会意见：
签名：日期：年月日。