新麻醉科质控表
()麻醉科医疗质量及技术量化考核表
1）、2）未做到，1次扣2分
3）延时讨论扣1分
8、交接班制度
3
1）遵守接班不到，当班不走的原则。特别危重病人已处于危险中不交班，应协同处理
2）交班实行双签制度，交班者和接班者均需签名。交班内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液、管理药品等
缺1次交班记录扣0.5分，内容不符合要求酌情扣分，未双签视为无效
凡发生1次不及时不得分
6、及时开始麻醉
4
接台手术经三方核对后及时开始麻醉
发现1例未及时扣2分
7、麻醉药品管理
5
麻醉药品领耗管理实行五专(专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记)，不得过期或短缺
缺少一专扣2分，缺1次交班扣0.5分，过期或短缺1支扣3分
8、处方合格率
4
>95%
不符合要求扣2分
发现1例未做到扣2分；会诊单记录不全，缺项每处扣1分；医嘱逐条签字，每缺1处扣1分
4、术后访视
5
术后72小时内访视率100%，硬膜外麻醉24小时内完成,有并发症继续随访处理
术后麻醉访视未做到1例扣2分
5、知Байду номын сангаас同意书
5
1）择期手术必须在手术前完成
2）填写完整
3）患方签名必须与告知书上一致
1）发现1例不合格扣4分
9、请示报告制度
2
1)院内首次开展新技术新疗法报医务科审批
2)死亡报告单必须于24小时内送报医务科
3）遇有危重、抢救病人及时报告上级医师
发现1例1项未做到不得分
10、业务学习
5
1）积极参加业务学习、科室早会及相关会议
2）每年两次“三基”考核必须合格
麻醉专业医疗质量控制指标
麻醉专业医疗质量控制指标麻醉专业医疗质量控制指标1. 介绍麻醉专业医疗质量控制指标是为了确保麻醉医疗过程中安全和高质量的实施而制定的一系列标准和指导原则。
本文档旨在提供一个最新最全面的麻醉质控指标参考，帮助麻醉医疗机构和专业人员提高麻醉质量。
2. 麻醉质量控制的目标2.1 安全性指标2.1.1 麻醉手术中的病例死亡率2.1.2 麻醉手术中出现严重并发症的比例2.1.3 麻醉手术中的事故发生率2.2 效率指标2.2.1 麻醉手术中的手术时间2.2.2 麻醉手术中的药物运用效率2.2.3 麻醉手术中的麻醉恢复时间2.3 满意度指标2.3.1 麻醉手术中患者满意度调查2.3.2 医生和护士对麻醉服务质量的评价指标3. 麻醉质量控制的关键措施3.1 临床操作规范3.1.1 麻醉前的评估与讨论3.1.2 麻醉操作过程的标准化3.1.3 麻醉后的护理与观察3.2 药物使用与管理3.2.1 药物的选择与使用3.2.2 药物的储存与管理3.2.3 药物的追踪与监测3.3 人员培训与质量管理3.3.1 麻醉医师和麻醉护士的培训与考核3.3.2 麻醉质量管理体系的建立与运行4. 附件本文档包含以下附件：附件1：麻醉手术中常用药物清单附件2：麻醉术后并发症登记表附件3：麻醉术前评估表格5. 法律名词及注释5.1 麻醉医疗法规：医疗行为中涉及麻醉的法律法规的总称，包括《中华人民共和国医疗机构条例》等相关法规文件。
5.2 麻醉科：专门从事麻醉技术和相关临床应用研究的临床科室。
5.3 麻醉医师：具备麻醉医学专业知识和技能，承担麻醉医疗任务的医师。
5.4 麻醉护士：具备麻醉护理专业知识和技能，承担麻醉护理任务的护士。
麻醉质控指标说明
江苏省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库数据上报说明（月报）目录1、手术台及床位设置 (1)1.1 手术台数 (1)1.2 床位数 (2)2、手术室内麻醉数 (2)2.1ASA分级手术病人麻醉数 (2)2.2麻醉分类数 (3)2.3 专科麻醉数 (3)3、手术室外麻醉与镇痛数 (4)3.1 有创或无创检查 (4)3.2 分娩镇痛（含人流） (4)3.3介入治疗 (4)3.4 其他 (4)4、收住、诊治病人数 (4)4.1 收住病人 (4)4.2诊治病人 (4)5、收费统计 (4)5.1药品占医疗收入百分比 (5)5.2 医用材料占医疗收入百分比 (5)5.3 AICU抗生素占药品费用比 (5)6、麻醉成功率 (5)6.1 神经（含神经丛）阻滞成功率 (6)6.2 硬膜外阻成功率 (6)6.3 困难气道处理成功率 (6)7、麻醉死亡率、并发症发生率 (6)7.1 麻醉相关死亡率 (6)7.2 有创性麻醉操作感染发生率 (6)7.3 有创性监测操作感染发生率 (6)7.4 术前检查评估准备率 (6)7.5 术后访视率 (7)7.6 椎管内麻醉神经并发症发生率 (7)7.7 腰麻后头痛发生率 (7)7.8 苏醒延迟发生率 (7)7.9 硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率 (7)7.10 全麻术中知晓率 (7)7.11 心搏骤停发生率 (7)7.12 硬膜外麻醉血管损伤发生率 (8)信息资料数据库数据上报说明及问题解答《江苏省医院麻醉科建设管理规范与操作常规》（第二版）已由省卫生厅批准正式出版，江苏省卫生厅苏卫医便[2011]124号通知指出：《医院麻醉科建设管理规范》由麻醉科建设管理规范和常用临床麻醉技术操作常规两个篇章构成，共分39章，约29万字，内容全面、新颖、实用，为各级各类医院麻醉科的建设和规范管理提供了工作依据，适用于麻醉专业人员及医院管理人员。
书中《江苏省麻醉科建设管理评价标准与细则（试行）》，将作为对医院麻醉科考核评估、麻醉科医疗质量控制考核工作的参考依据。
麻醉科科室质控查检表
科室定期自查、分析、整改
止痛
有规范、有培训考核 科室人员遵守并定期评价分析
术中用血有制度、流程，指征以及与输血科有沟通并知晓
输血
手术用血前评估和用血疗效评估 与手术医师有效沟通保障术中用血及时、合理安全
科室对用血情况定期分析、总结以及整改
有组织、制度以及岗位职责、诊疗规范、操作常规
对随访、不良事件、安全核查风险评估、药品管理有分析评价反馈
质控
工作量（麻醉、心肺复苏、麻醉复苏例数）
质控数据 麻醉并发症（死亡、误咽、误吸评分》4分）
对分析结果有落实
考核情况
沂源县第二人民医院麻醉管理与持续改进查授权知晓情况
授权
麻醉分级授权落实（独立实施麻醉医师）
有再授权情况落实
麻醉前病情评估内容完善（术前访视记录）
麻醉前评估
术前讨论（对高风险、新开展手术或麻醉）
病历记录完整（麻醉计划书、麻醉风险评估表）
变更麻醉方法流程正确（上级医师以及家属同意、记录）
变更麻醉方法
变更麻醉方案有定期分析、回顾和总结
变更麻醉方案发现原因并提出整改措施
手术安全核查
手术安全核查有专人质控 手术安全核查有定期检查、反馈分析原因并有整改措施
有麻醉意外处理流程并知晓
麻醉意外处理
有麻醉意外预防措施并落实
有专题讨论、持续改进有成效
麻醉复苏室设备、抢救用药、必需设备
麻醉复苏室
有转入、转出流程、且记录完整 转出患者有评价（Steward评分），并且记录在病历中
麻醉质控记录
麻醉科室内质控二0一五年一月份本月完成临床麻醉201例，其中全身麻醉32例，连硬麻醉141例，腰麻18例，神经阻滞麻醉30例，静脉麻醉8例，吸入麻醉2例。
一．麻醉效果评价1.全麻：I级30例，II级2例2.椎管内麻醉：I级160例，II级8例，III级1例3.神经阻滞：I级30例，II级0例，III级0例4.静脉麻醉：I级7例，II级1例5.吸入麻醉：I级1例二．麻醉并发症1.全麻：低血压1例2.椎管内麻醉；尿潴留2例，恶心呕吐2例，术后头痛1例3.神经阻滞：膈神经麻痹1例4.静脉麻醉：呼吸抑制1例5.吸入麻醉：无三．本月无危重、死亡病例四．术前访视，术后随访率100％五．各种麻醉记录单书写合格率99％六．麻醉机、监护仪设备完好率100％七．设备消毒、灭菌合格率96％麻醉科质控报告（一月份）为配合我院质控中心工作，对麻醉科一月份工作进行了较为全面的质量控制评价，现将此次评价的实际情况简要小结如下：1.评价对象：麻醉科2.评价指标：制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制，麻醉人员配置合理；实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中；患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择；实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中；有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位；建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效的执行；建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血；成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
二、总评分：96.5分三、检查总体评价：存在的问题：1. 麻醉复苏室尚未设置；2. 麻醉质量管理小组成员为到位，麻醉质量监测工作不合格；取得的成绩：1.麻醉复苏监测需要的吸氧、呼吸机等必须设备配置完善，抢救药品准备齐全，复苏抢救工作及时到位；2.麻醉前的知情同意，沟通等工作准备充分；3.麻醉操作过程记录详细。
麻醉科医疗文书质控
麻醉知情同意书
术前评估单
麻醉记录单
安全核查 单
术后随访单
责任人
序科 号室
姓名
性 别
年 龄
住院号
麻醉术前会诊 单
麻醉知情同意书Байду номын сангаас
术前评估单
麻醉记录单
安全核查 单
术后随访单
责任人
原因分析 改进措施
5、麻醉记录单书写规范（参考《河南省南省麻醉记录单书写质量评分标准）
6、术后随访单（必须随访，及时填写、术后镇痛效果）
7、全身麻醉可视喉镜辅助插管要进行备注（困难气道）
8、其他（有创血压监测，及条码，中心静脉穿刺，术中体表加热）等
一级质控活动.医疗文书质量
序科 号室
姓名
性 别
年 龄
住院号
麻醉术前会诊 单
麻醉科病历质量一级质控
月份 时间：
检查人
质控项目：
1、术前风险评估表（重点ASA分级，气道评估，心肺评估。评分大于1分的参与术前讨论。）
2、术前签字（日期具体到分钟， 患者或代理人知情同意、包括麻醉方式、变更麻醉计划要提前告知）
3、术前会诊（病历与会诊内容相符。术前各项检查化验，日常用药是否一致）
4、安全检查 进行情况（三方安全核查）
麻醉工作质量控制表
2急会诊由值班人员担任，随请随到，如有困难向上级医师请示
3本科不能处理的疑难病例，由科主任提出，由医务科组织相关科室讨论
4外出会诊需经医务科同意
5因病情或术前准备不足，应由主治医师以上会诊同意
6会诊意见应记入病历
麻醉科器械消毒
1由专人负责麻醉器械的清洗消毒保管
2转运期间应由麻醉医师亲自护送确保病人生命安全
3与主管医师进行病情交接
病人离开麻醉恢复室标准
1.病人恢复知觉和定向力全麻者需完全清醒，恢复知觉，能正确辨别时间和地点，能正确回答问题。
2.呼吸功能稳定呼吸道通畅，呼吸交换量满意，无呕吐及误吸危险。
3.循环稳定面色红润，无紫绀，血压、脉搏平稳，肌张力恢复正常。循环功能稳定。可转回病房。
麻醉医师交接班
1保证病人安全的情况下进行交接
2重大及疑难手术不应交接
3交班双方必须在病人床旁进行交接，并注明交班时间，双方签字
4如果交接班一方认为交班会影响病人安全则不应交班
5午餐或晚餐期间两位医师不能同时离开手术间吃饭
手术安全核查
1具有职业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查
6麻醉死亡率〈0.02%
7麻醉记录合格率100%
8麻醉技术操作合格率≥98%
9常规器械消毒合格率100%
10全年医疗事故发生数0
11死亡病例讨论率100%
12完成全院危重病人抢救工作配合率100%
13参加重大手术术前讨论执行率100%
14三年内在省级刊物发表医学论文≥1篇
术前访视
1.麻醉前24小时访视
2.掌握病人第一手资料
麻醉科质量与安全管理指标表格
17.63%
13
各种神经阻滞成功率
≥90%
100%
100%
97. 78%
100%
100%
医疗质量管理
14
硬膜外阻滞成功率
≥95%
99. 57%
100%
99. 08%
99. 53%
99. 0%
15
严重麻醉并发症发生率
≤0. 04%
0
0
0
0
0
16
硬膜穿破发生率
<0. 6%
0
0
0
0
0
17
麻醉效果优良率
39
回收式自体输血率
L8例/月
2
1
1
1
1
设
备
40
急救、生命支持类装备处于待
用状态
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
26
送检病理标本固定合格率（快
速冰冻除外）
100%
100%
100%
100%
100%
100%
27
入/出麻醉复苏室Steward评
分率
100%
100%
100%
100%
100%
100%
28
麻醉非预期的相关事件发生率
0
0
0
0
0
0
29
切除肿瘤组织送检率
100%
100%
100%
100%
100%
100%
30
≥90%
99. 8%
99. 6%
99. 8%
99. 9%
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年麻醉科 月质控表
科室 姓名 性别 年龄 诊断
住院号 手术名称 麻醉方式： 主管麻醉医师
质
量
控
制
现场抽查：
1、麻醉前是否进行了访视 是 否
2、麻醉前准备是否完善 是 否
3、麻醉医师是否有相应手术级别麻醉资质 是 否
4、是否按麻醉方案实施麻醉 是 否
5、麻醉操作是否符合诊疗操作规范 是 否
6、是否实施了手术安全核查及手术风险评估 是 否
7、麻醉药品是否使用合理 是 否
8、麻醉期间监测及管理是否到位 是 否
9、麻醉医师是否脱岗 是 否
10、相关镇痛器材与镇痛药物是否合理 是 否
11、是否有麻醉并发症 是 否
12、麻醉效果评定
全麻效果评级： Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ 级
椎管内麻醉效果评级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
9、麻醉处方书写规范 是 否
10、三方核查表按规定签字 是 否
11、Steward评分表填写准确 是 否
12、是否按时进行了术后镇痛随访 是 否
13、输血前后是否进行了评价及评估 是 否
14、是否合理用血 是 否
15、自体输血是否符合规范 是 否
存在问题分析：
检查人： 检查日期：
(三级及以上麻醉效果进行分析）
病历质量检查：
1、麻醉同意书签署 是 否
2、特殊药品申请单签署 是 否
3、术前访视单填写完整 是 否
4、麻醉前病情评估 是 否
5、麻醉记录单填写完整、规范 是 否
6、麻醉药品使用临时医嘱单填写规范 是 否
7、更改麻醉方案重是否重新告知、签署 是 否
8、复苏室观察Байду номын сангаас录单填写完整、规范 是 否