下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则
下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南
病因与病理机制
病因
下肢动脉硬化性闭塞症的主要病 因是动脉粥样硬化，与长期吸烟 、高血脂、高血压、糖尿病等危 险因素密切相关。
病理机制
动脉粥样硬化的发生与脂质代谢 异常、血管内皮损伤、炎症反应 等有关，导致动脉血管壁形成粥 样斑块，血管狭窄或闭塞。
流行病学与发病率
流行病学
下肢动脉硬化性闭塞症在西方国家较为常见，随着我国人口老龄化和生活方式 的改变，发病率呈上升趋势。
当病变导致下肢缺血性溃疡或坏死等严重后果时，需尽早手术治疗 以避免病情恶化。
药物治疗效果不佳
对于药物治疗无法有效缓解症状的下肢动脉硬化性闭塞症患者，手 术治疗可能成为必要手段。
手术方法
01
02
03
动脉内膜剥脱术
通过切除病变的动脉内膜， 解除动脉狭窄或闭塞，恢 复下肢血供。
搭桥手术
利用自体血管或人造血管 作为桥梁，将下肢远端动 脉与近端动脉连接，绕过 病变部位，恢复血供。 Nhomakorabea阻塞风险。
降脂药物
如他汀类药物，有助于降低血 脂水平，延缓动脉粥样硬化进
程。
血管扩张剂
如硝苯地平等，可扩张血管， 改善下肢血液循环。
止痛药
对于疼痛明显的患者，可适当 使用止痛药缓解症状。
生活方式调整
适量运动
进行适量的有氧运动，如散步 、慢跑等，有助于促进下肢血
液循环。
控制体重
保持健康的体重范围，避免肥 胖对下肢血管造成负担。
起的血管内皮损伤。
糖尿病
有效控制血糖水平，降 低糖尿病引起的下肢血
管病变风险。
吸烟
戒烟是预防和治疗下肢 动脉硬化性闭塞症的重 要措施，减少烟草对血
管的损害。
高血脂
2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南
2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南XXX血管外科学组发布的2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南，以2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准和2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准为基础，参考2011年XXX和2011年XXX发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。
本指南定义下肢动脉硬化闭塞症为慢性进展性疾病，由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
其主要临床表现之一是间歇性跛行，是一种由运动诱发的症状，导致行走受限，短时间休息后疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。
跛行距离可以提示缺血的程度。
患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢动脉硬化闭塞症引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，称为缺血性静息痛。
已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。
严重肢体缺血指患下肢动脉硬化闭塞症的肢体处于严重缺血阶段，典型的临床表现包括静息痛、溃疡、坏疽，踝收缩压<50mmHg或趾收缩压<30mmHg等。
糖尿病足是发生在糖尿病患者的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关。
糖尿病下肢缺血指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。
糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化，前者引起动脉狭窄和闭塞，后者使血管形成坚硬的管道。
微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。
和病史下肢ASO的早期症状包括间歇性跛行和下肢疼痛，尤其是在运动后。
随着病情的恶化，疼痛会出现在休息状态下，同时还可能出现下肢感觉异常、肌力下降、皮肤色泽改变、溃疡和坏死等症状。
病史询问应重点询问患者的吸烟史、糖尿病史、高血压史、高脂血症史以及家族史等。
二）体格检查下肢ASO的体格检查包括脉搏触诊、肢体血压测量、皮肤温度测量、肢体肌力检查、感觉检查以及下肢动脉听诊等。
下肢动脉粥样硬化疾病诊治
下肢动脉粥样硬化疾病诊治下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）是指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病，表现为动脉内膜增厚、钙化、继发血栓形成等。
本病多见于中老年人，以腹主动脉远端及髂-股-腘动脉等大、中动脉最易受累，后期可以累及腘动脉远端的主干动脉，病变呈多平面、多阶段分布的特征。
随着人口老龄化和饮食结构的改变，本病发病率逐年升高，美国70岁以上年龄人群周围动脉疾病发病率从3％～10％升高到近年的15％～20％，我国60岁以上老年人下肢动脉硬化闭塞症患病率可达15.91％。
1 下肢动脉粥样硬化疾病危险因素吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症、介入支架后再狭窄2 下肢动脉粥样硬化疾病临床特点(1)常见症状：①轻微症状：发病早期，多数病人无症状，或仅有轻微症状，如患肢发凉、发麻；②间歇跛行：随着下肢动脉狭窄的程度及阻塞的范围不断增大，出现行走后病变动脉无法满足肌肉更多的血液供应，引起小腿疼痛，病人被迫停下来休息一段时间，疼痛方可缓解；③静息疼痛：休息时下肢疼痛，提示严重的动脉阻塞；④下肢溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。
(2)常见体征：①股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动减弱；②病变血管近端可闻及血管杂音；③患肢体位改变试验阳性；④严重慢性缺血体征，如皮肤干燥、毛发脱落及趾甲变厚，足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡。
3 诊断下肢动脉粥样硬化疾病的辅助检查（1）踝肱指数（ABI）：右（左）踝肱指数=右（左）踝收缩压高值 / 双上肢收缩压高值ABI的诊断标准：① 静息ABI＜0.9：通常可确诊LEAD，其检出血管造影阳性的周围动脉疾病的敏感性为 90％左右，特异性约95％；② ABI 0.4～0.9：提示轻一中度周围动脉疾病；③ ABI<0.4：提示重度周围动脉疾病；④ ABI＞1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血管功能仪检查；⑤ABI0.9～1.3：属临界值，需行平板运动试验。
下肢动脉硬化闭塞症的中医药治疗
下肢动脉硬化闭塞症的中医药治疗下肢动脉硬化闭塞症（arterial sclerosis occlusionASO是由于周围动脉粥样硬化所导致动脉狭窄、闭塞引起的下肢缺血性疾病，是全身动脉硬化的局部表现。
主要临床症状为下肢缺血性疼痛、间歇性跛行、肢体坏死，严重影响患者生活质量，ASO患者多合并有严重的心脑血管等全身性疾病，治疗效果欠佳且死亡率高。
近年来，随着人民生活水平提高，平均寿命不断延长，加上饮食习惯的改变，ASO的发病率也在逐年增加［1］。
该病治疗方法较多，包括药物治疗（西药、中医中药）、外科手术、介入、干细胞移植等，目前中医药应用在周围血管疾病治疗方面日益受到人们的关注和重视，尤其对早期动脉硬化闭塞证及错过外科手术或介入治疗的严重ASO患者效果较好，现综述如下：1 中药内服夏源泉［2］采用四妙勇安汤加减配合前列腺素E治疗动脉硬化闭塞症40例，1 疗程后，痊愈24例，占60%，显效8 例，占20%，有效6例，占15%，无效2例，占5%，总有效率95%。
刘惠洁［3］采用黄芪通脉汤治疗闭塞性动脉硬化症120例，结果临床治愈42例，占35%，显效55例，占45.8%，有效22例，占18.3%，无效1 例，占0.8%，总有效率为82.6%。
郭玉奇等［4］采用通脉汤治疗动脉硬化性闭塞症山期87例，祖国医学辨证分阴虚毒热型、湿热毒蕴型、气血两虚型，治疗时随证加减，结果治愈32 例，占36.78%，显效40 例，占45.97%，好转7 例，占8.04%，未愈（截肢）8 例，占9.19%，显愈率82.75%，总有效率90.79%。
孙连庆等[5]采用黄芪通脉汤治疗ASO 了解该药对血管内皮功能的影响，治疗后患者EDD明显改善，ET-1、TXB2 水平降低，NO 6-Keto-GF1 a水平升高。
王新玲⑹ 采用银山通络饮加减治疗动脉硬化闭塞症157 例，结果治愈92 例，好转51 例，未愈14 例，总有效率为91.42%。
下肢动脉粥样硬化护理常规
下肢动脉粥样硬化护理常规相关知识下肢动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。
主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、动脉搏动消失、肢体组织营养障碍、趾或足发生溃疡或坏疽。
护理问题/关键点1 疼痛2 肢体溃疡3 肢端缺血4 支架置入5 抗凝治疗6 教育需求初始评估1生命体征2心理/社会/精神状况3家庭支持情况4体重、营养状况5有无长期吸烟史，有无长期在湿冷环境下工作史及外伤感染史等6有无糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病7专科疾病症状及体征7.1疼痛发作程度、发作频率，休息后能否缓解7.2患肢有无肌肉萎缩、趾甲增厚变形、溃疡经久不愈、足背动脉搏动情况等缺血、营养障碍表现7.3患肢皮肤色泽和温度持续评估1生命体征和疼痛2进食及大便情况3患者情绪反应，如因疼痛及病变加重而产生悲观、忧虑及对治疗缺乏信心、对生活丧失信心等4专科疾病症状及体征4.1轻微主诉期：皮肤温度降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳4.2间歇性跛行期：行走时小腿的肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏无力，停止行走、休息片刻后，症状有所缓解，症状反复出现；小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状4.3静息痛期：即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常，疼痛一般以肢端为主4.4组织坏死期：主要指病变继续发展至闭塞期，侧支循环十分有限，出现营养障碍症状，感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部或者小腿，严重者可出现全身中毒症状5实验室检查：做血管腔内治疗及旁路手术患者的血小板记数、出凝血时间、凝血酶原时间6辅助检查：皮肤温度测定、多普勒超声血管测定、动脉造影7用药情况，药物的作用及副作用术前准备1休息和活动1.1禁烟，注意休息，保暖防湿，肢体病变部位不宜热敷，以免增加组织耗氧量。
1.2避免局部按摩、挤压引起肢端溃疡或坏疽，鞋袜不宜过紧。
1.3鼓励患者在床上做肢体功能锻炼，避免长时间维持同一姿势影响血液循环。
《美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》解读
《美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》解读下肢动脉硬化闭塞症（ASO－LE）是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化性疾病，并造成越来越重的疾病负担。
侵入性血管重建技术尤其是腔内治疗技术得到了快速发展，但也随之带来越来越多治疗选择以及手术指征把握的问题。
美国血管外科学会（SVS）2015年发布了无症状性及间歇性跛行ASO－LE的临床诊治指南，首次明确不主张对无症状性或耐受良好的跛行患者施行预防性的侵入性血管重建，强调了以控制动脉粥样硬化危险因素为核心的药物治疗方案以及以运动治疗为核心的功能锻炼方案的重要性。
美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）下肢疾病临床指南委员会于2015年首次发布了针对无症状性或间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症（Atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities，ASO－LE）患者的病情评估及治疗决策的临床指南（以下简称SVS临床指南），旨在规范和指导临床医生对于无症状或间歇性跛行ASO－LE患者的临床决策。
本文围绕无症状性或间歇性跛行ASO－LE患者的血管重建策略，深入解读SVS临床指南对于临床实践的指导价值及意义。
一、无症状性ASO－LESVS临床指南首次独立阐述了无症状性ASO－LE的诊治策略。
在此之前，其他临床指南如泛大西洋协作组织（Transatlantic Inter－Society Consensur，TASC）外周动脉疾病诊治指南Ⅱ等，均未专门论述无跛行症状的ASO－LE患者的诊治策略。
无症状性ASO－LE通常是指踝肱指数≤0.90但没有间歇性跛行或者肢体缺血症状的患者。
既往的流行病学研究表明，ASO－LE患者中有症状与无症状的比例约为1∶3，因此，无症状性ASO－LE患者得到了越来越广泛的关注。
无症状性ASO－LE患者的发现与在普通人群或具有心血管危险因素的高危人群中广泛开展血管功能检查，尤其是踝肱指数密切相关。
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南.pdf
2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南一、概述(一）指南制定的方法本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准（WS 339-2011 )及2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准（征求稿）基础上，参考2011年欧洲心脏病学会（ESC)和2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA)发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。
(二）定义1.下肢动脉硬化闭塞症（ASO):指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，，引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性病变肢体血液供应不足疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
2.间歇性跛行：下肢ASO的主要临床表现之一。
是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。
跛行距离可以提示缺血的程度。
3.缺血性静息痛:患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。
已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。
4.严重肢体缺血（CLI):指患ASO的肢体处于严重缺血阶段。
典型的临床表现包括静息痛（持续2周以上）、溃疡、坏疽，踝收缩压<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收缩压<30mmHg 等。
5.糖尿病足：发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
6.糖尿病下肢缺血:指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。
临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似，但由于血管钙化严重及侧支血管形成较差，症状与体征可能更严重。
糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化:前者引起动脉狭窄和闭塞:后者使血管形成坚硬的管道。
下肢动脉硬化闭塞症治疗新进展
医生也可以根据这些建议制定更完善的治疗方案，更好地管理患者的病情。 希望大家能够积极就医，接受规范的诊治，远离下肢动脉硬化闭塞症的困扰。
感谢观看
三、新治疗方法
随着科技的不断进步，ASO的治疗方法也在不断创新。以下是一些新的治疗 方法：
1、细胞疗法：近年来，干细胞移植已成为治疗ASO的热门方法。干细胞具有 分化为新血管的能力，可以促进缺血肢体的新生血管形成，从而改善肢体供血。
2、基因疗法：通过改变病变血管壁的基因表达，抑制粥样硬化的形成和发 展，为ASO的治疗提供了新的途径。
三、预防措施
预防下肢动脉硬化闭塞症的发生，应注意合理饮食、控制体重、戒烟限酒等。
合理饮食应控制摄入总热量，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，多摄入富 含纤维素的蔬菜、水果等。控制体重可以降低糖尿病、高血压等血管疾病的发生 风险。戒烟限酒可以减少对血管的刺激，有助于预防下肢动脉硬化闭塞症的发生。
四、临床实践
7、人工智能和机器学习：这些技术正在被探索用于预测疾病的进展和治疗 反应，以及优化患者的治疗方案。例如，通过分析患者的基因组、临床数据和其 他生物标志物，人工智能模型可能能够预测哪些患者最可能对特定治疗产生反应。
四、结论
下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法正在不断发展和改进。新治疗方法的应用将 进一步提高治疗效果和生活质量。随着科技的不断进步和研究的深入，我们期待 着更多的创新治疗方法出现，为患者带来更好的福音。
结合实际案例或经验分享，分享一些诊治下肢动脉诊为下肢动脉硬化闭塞症。由于患者有高血 压和高血脂病史，医生制定了综合治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和日常护 理。经过一年多的治疗和护理，患者的下肢症状明显缓解，生活质量得到显著提 高。
五、注意事项
五、预防措施
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1347
≥40 60-95 ≥35 32-91 ＞50
2019 李贤，武阳丰 等[17]
18140
＞35
Jerusalem 血脂研究人群 Edinburgh 动脉研究人群 心血管健康研究人群 Rotterdam研究人群 Limburg 周围动脉疾病研究人群 Strong Heart 研究人群 PARTNERS 计划人群 Framingham 研究人群 北京万寿路地区老年居民 浙江舟山渔民 代谢综合征人群 糖尿病患者 MUCA研究人群
1592
1991 Fowkes FG, Housley E, et al [4] 1592
1993 Newman AB, Siscovick 9 Meijer WT, et al[6]
7715
≥35 55–74 ≥65 ≥55
2019 Hooi JD, Stoffers HE, et al[7] 2000 Gray RS, Fabsitz RR, et al[8] 2019 Hirsch AT, Criqui MH, et al[9]
外周动脉疾病严重威胁人类健康
3000万患者，高危人群发病率20-30%
60岁以上人群发病率20%
北美
西欧
北京
1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2019; 44(2):333-338.3. Heart 2019;93;303-308
LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致动脉 粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂紊乱 、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加LEAD发 生的危险性。
表1 LEAD的患病率流行病学研究
时间 作者与文献
例数(例) 年龄(岁)
人群
患病率(%，男/女)
1987 Gofin R, Kark JD, et al [3]
间歇跛行 (intermittent claudication)：
（1）下肢疼痛的发生特点： ① 步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓肠肌、 小腿肌群疼痛最常见。
PAOD）： 类似于PAD，包括颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分
支，不包括冠状动脉和颅内动脉。并且排除了动脉的功 能性（血管反应性）或动脉瘤的疾病。
下肢动脉疾病（Lower extremity arterial disease，LEAD）:
包括影响腿动脉而不包括主动脉、颈动脉、上肢 动脉或内脏动脉的疾病。
下肢动脉粥样硬化疾病 诊治原则
解放军总医院 李小鹰
下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议（2019）
The Recommendations of the Diagnosis and Management for the Patients with Lower Extremity Atherosclerotic Disease (2019)
临床特点
（一）典型症状：下肢动脉粥样硬化疾病依据临床 特点分为下列四类。
无症状型LEAD (asymptomatic LEAD)：
部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状，称 非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现如： ①站立平衡能力减弱； ②由坐姿起立的时间延长； ③步行速度减缓，步行距离缩短。
75% 的PAD患者死于心脑血管事件
其他血管事件 9%
非血管事件 25%
11% 脑血管事件
55% 心脏事件
Am J Cardiol 2019;87(suppl):3D-13D
下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）
流行病学特点
下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）是中老年人常 见的临床综合征。众多的流行病学研究对其患病 率进行了调查，所采用的诊断方法包括间歇跛行 问卷表（Rose Claudication Questionnaire）、 踝肱压力指数（ABI）及脉搏波传导速度等无创方 法。下列研究中的诊断方法均为ABI＜0.90。
动脉粥样硬化的全身表现
颈动脉硬化 内脏动脉硬化
上肢动脉硬化 下肢动脉硬化疾病
PAD患者心血管事件风险显著增加
400％ 200％
4倍 3倍
风险*增加
*与正常人比较
心梗
卒中
1.Arch Neurol.1992; 49:857-863. 2.N Engl J Med.1992;326:381-6
心脑血管事件是PAD患者主要死亡原因
3650 4549 6979
40–78 45–74
50–69; ≥70
2019 Murabito JM, Evans JC, et al[10] 3313
2019 李小鹰，王洁 等[11-13]
2124
2019 刘成国, 阮连生 等[14]
2668
2019 魏毅东，胡大一 等[15]
2115
2019 管珩，田浩明 等[16]
《下肢动脉硬化疾病的诊治指南》写作组 中华医学会老年医学分会心血管专业组
中华医学会心血管病学分会 中华医学会外科学分会血管外科专业组
中华老年医学杂志编辑委员会 2019年8月 北京
相关定义
外周动脉疾病（Peripheral arterial disease，PAD）：
包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，主动脉 或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张，包括：颈动脉、 上肢、内脏和下肢动脉分支。不包括冠状动脉和颅内 动脉。
周围血管疾病（peripheral vascular disease，PVD）：
包括更广泛的血管功能异常，包含影响动脉、静脉和 淋巴循环的各种病理生理学综合征，于是，它包括所有 的改变终末器官灌注的血管疾病。
周围动脉闭塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease，
4.6 (4.2/5.4) 9.0 12.4
19.1(16.9/20.5) 12.4 5.3 29 3.6
16.4(12.7/18.1) 2.1(3/1.2)
22.5(21.7/23.4) 19.4 (18.3/20.4)
6.0(5.4/9.3)
MUCA：中国心血管病流行病学多中心合作研究
下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）