CRRT中药物调整医学知识讲解讲义
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CRRT中药物调整PPT医学课件
药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆
浓度高，Vd小，血液净化对其清除多。
例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度以 ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整剂量
脂溶性高－－分布容积高（>0.7)－－清除率低（E）
6
脂溶性高的药物（地高辛、三环类抗抑郁药、灭吐灵），：
Kd=QdoutCdout/Cbin
(Qdout、Cdout为出滤器的透析液流量和浓度，Cbin为进滤器血流量)
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药物清除的评估
血液滤过：在选择较高通量的滤膜的基 础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有 效增加中、大分子药物的清除。但过多 的超滤，使血细胞比容增大，反而使药 物的弥散清除率降低。
超滤率：Quf=LpA△P=Kuf△P 后稀释清除率：C=SQuf 前稀释清除率：C=SQufQb/(Qinf+Qb)
20
21
药物清除的评估
清除率不可能超过血流量（Qb），假如 药物百分百地通过滤膜清除，那么药物 的清除率等于Qb. 透析清除率不超过透析液流量（Qd）， 经典的CBP，Qb远大于Qd,药物在透析液 中呈饱和状态。 对流的清除率不超过Quf,假若S=1，C=Quf.
27
CRRT对药物的清除（三）
药物筛选系数（S）：指滤出液的药物浓度/血 浆药物浓度，用于评价血浆中未结合的药物百 分数，主要与蛋白结合率相关。0代表药物完全
不通过，1代表药物可自由通过
S=2UF/(A+V)
UF:超滤液中的药物浓度 A:动脉端浓度 V:静脉端浓度
动静脉侧血药浓度没明显差异 S=UF/A
25
CRRT对药物的清除（一）
CRRT中药物调整
禁忌症
对于某些特殊药物或存在严重药物过敏史的患者，可能不适 合进行CRRT中的药物调整。此外，对于严重凝血功能障碍、 严重低血压等患者，也需要谨慎考虑是否进行药物调整。
03
CRRT中药物调整的方法
药物的选择与使用
选择合适的药物
根据患者的具体病情和CRRT的治 疗目标，选择具有合适药理作用 、副作用较小的药物。
药物相互作用
在CRRT过程中，某些药物可能与其他药物或治疗手段产生相互作用，影响疗效或增加 毒性。因此，需要密切关注患者用药情况，及时调整药物剂量或种类，避免不良相互作
用的发生。
配伍禁忌
某些药物在CRRT过程中存在配伍禁忌，如不能与某些滤器或管路材料相容，可能导致 滤器堵塞、管路破裂等严重后果。因此，在选择药物时，需要仔细查看药物说明书，了
CRRT治疗过程中，一些药物可能会加重患者肾脏负担或引起其他副作 用。通过药物调整，可以减少这些副作用的发生，提高患者的生活质量 。
节约医疗资源
合理的药物调整可以减少不必要的药物使用，降低医疗成本，节约医疗 资源。
适应症与禁忌症
适应症
CRRT中药物调整适用于需要进行CRRT治疗的患者，特别是 那些病情较重、合并多器官功能障碍的患者。
给药途径与时机
给药途径的选择
根据药物的性质、患者的病情以及 CRRT治疗方式，选择合适的给药途径 ，如静脉注射、口服等。
给药时机的把握
根据药物的半衰期、CRRT治疗时间以 及患者的病情变化，合理安排给药时 机，确保药物在患者体内发挥最佳疗 效。
04
CRRT中药物调整的注意事项
药物相互作用与配伍禁忌
调整过程
在治疗初期，患者因药物给药途 径和时机不当导致治疗效果不佳 。医生根据患者的具体情况，将 部分药物改为静脉推注给药，并 调整了给药时机，确保药物在最 佳时间窗内发挥作用。
对于某些特殊药物或存在严重药物过敏史的患者，可能不适 合进行CRRT中的药物调整。此外，对于严重凝血功能障碍、 严重低血压等患者，也需要谨慎考虑是否进行药物调整。
03
CRRT中药物调整的方法
药物的选择与使用
选择合适的药物
根据患者的具体病情和CRRT的治 疗目标，选择具有合适药理作用 、副作用较小的药物。
药物相互作用
在CRRT过程中，某些药物可能与其他药物或治疗手段产生相互作用，影响疗效或增加 毒性。因此，需要密切关注患者用药情况，及时调整药物剂量或种类，避免不良相互作
用的发生。
配伍禁忌
某些药物在CRRT过程中存在配伍禁忌，如不能与某些滤器或管路材料相容，可能导致 滤器堵塞、管路破裂等严重后果。因此，在选择药物时，需要仔细查看药物说明书，了
CRRT治疗过程中，一些药物可能会加重患者肾脏负担或引起其他副作 用。通过药物调整，可以减少这些副作用的发生，提高患者的生活质量 。
节约医疗资源
合理的药物调整可以减少不必要的药物使用，降低医疗成本，节约医疗 资源。
适应症与禁忌症
适应症
CRRT中药物调整适用于需要进行CRRT治疗的患者，特别是 那些病情较重、合并多器官功能障碍的患者。
给药途径与时机
给药途径的选择
根据药物的性质、患者的病情以及 CRRT治疗方式，选择合适的给药途径 ，如静脉注射、口服等。
给药时机的把握
根据药物的半衰期、CRRT治疗时间以 及患者的病情变化，合理安排给药时 机，确保药物在患者体内发挥最佳疗 效。
04
CRRT中药物调整的注意事项
药物相互作用与配伍禁忌
调整过程
在治疗初期，患者因药物给药途 径和时机不当导致治疗效果不佳 。医生根据患者的具体情况，将 部分药物改为静脉推注给药，并 调整了给药时机，确保药物在最 佳时间窗内发挥作用。
(医学课件)CRRT中药物调整
具体方案
列出调整后的药物名称、 剂量、给药途径及时间等 。
调整方案实施与监测
实施步骤
确保调整方案正确执行，注意 观察患者反应及病情变化。
监测内容
定期监测生命体征、实验室检 查等，及时发现并处理不良反
应。
应对措施
针对不良反应制定应急预案， 确保患者安全。
效果评估与总结
要点一
评估标准
根据患者病情变化、实验室检查、不良反应等综合评估 效果。
CRRT通常采用血液滤过、血液透析、血液灌流等技术，通过 清除血液中的有害物质，维持内环境稳定，改善器官功能， 缓解病情，提高患者的生活质量。
CRRT治疗机制
CRRT通过清除血液中的有害物质， 如炎症介质、细胞因子、自由基等 ，减轻肾脏负担，改善肾功能。
CRRT能够降低血压，改善心脑血管 功能，减轻心脏负担。
(医学课件) CRRT中药物调 整
2023-11-04
contents
目录
• CRRT概述 • CRRT中药物调整原则 • CRRT中常用药物及调整建议 • CRRT中药物调整的临床实践 • CRRT中药物调整的研究进展 • CRRT中药物调整的未来展望
01
CRRT概述
CRRT定义
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种缓慢、连续性的血液净 化治疗方法，旨在替代受损的肾脏功能，清除体内的代谢废 物、过多的水分和炎症介质，维持水电解质平衡和酸碱平衡 ，以及清除体内的毒素和药物。
部分降压药物的剂量需进行相应调整。
抗心律失常药物
总结词
抗心律失常药物在CRRT治疗中主要用于治 疗心律失常，需根据患者的病情和心律失 常类型选择合适的药物。
详细描述
抗心律失常药物包括β受体拮抗剂、钙通道 阻滞剂等，主要用于治疗心律失常。在 CRRT治疗中，需根据患者的病情和心律失 常类型选择合适的抗心律失常药物，并注 意药物的剂量和给药方式。对于肾功能不 全的患者，部分抗心律失常药物的剂量需 进行相应调整。
CRRT时常用药物剂量调整课件
ACE抑制剂
由于脓毒血症或低 CO，很少用于 ARF病人
高肾脏清除率
赖诺普利 –低蛋白 结合率、高 CRRT清除率
与AN69发生反应
血管扩张剂
根据临床效果调整 剂量 不会通过CRRT显 著清除
负荷剂量不需要调整。
量效关标的药物可以根据药效来 指导药物的剂量调整。如血管活性药、镇静 药等。
糖肽类
万古霉素可以被CRRT清除，因此推荐负荷 剂量15mg/kg，维持剂量0.25～0.5 Q12h 。在高流量CRRT（＞6L/h）时，可 以增加到正常剂量（0.5 Q6h）。
抗真菌药
二性霉素B及脂质体由于极高的蛋白结合率， 因此CRRT对于药物清除的影响很小，一般 不需要调整剂量。
氟康唑 蛋白结合率低，Vd较低，主要以原 型从尿液排出。在CRRT时超滤量和氟康唑 的滤除几乎成正比关系，因此随CRRT的超 滤量的增加应增加氟康唑的用量，可以达到 800mg/d 。
碳青霉烯类
美罗培南 推荐剂量0.5 Q8h～ Q6h可以保 证大多数情况下的最低抑菌浓度。但在有较 高残余肾功能或严重感染患者，可增加至 1.0 Q8h～ Q6h。
亚胺培南/西司他丁 亚胺培南的Vd较低， 故CRRT清除速率较高，过长用药间隔可能 导致药物浓度不足，推荐0.5 Q6h。西司他 丁在CRRT中清除较慢，有报道可以导致蓄 积。
剂量；但伴随肝衰竭时，药物通过CRRT的 清除程度将增大，应考虑调整剂量。
蛋白结合率 游离的药物容易通过滤过消除， 蛋白结合的药物难于被CRRT消除。危重病 人通常白蛋白低于正常水平，从而可能增加 非蛋白结合的药物浓度，可能增加CRRT对 药物的消除。
沙奎那维与头孢噻肟的蛋白结合率的差异影响这两种药物的可透析能力
CRRT枸橼酸抗凝 详细讲解
CRRT枸橼酸抗凝详细讲解CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种用于重症患者的治疗方法，特别是那些有急性肾脏损伤（AKI）的患者。
这种治疗方法主要通过滤过患者体内的废物、过滤液和电解质来维持患者的水电解质平衡，以及排除体内积聚的代谢产物。
然而，在进行CRRT治疗时，由于血液与透析液经常接触，会导致血液与透析润滑液的不相容性，以及凝血的问题。
因此，在CRRT治疗中，通常需要使用一种抗凝剂，以预防或减少血液凝固的发生。
而枸橼酸就是一种常用的抗凝剂，被广泛用于CRRT治疗中。
枸橼酸是一种有机酸，具有一定的酸性特性。
它主要通过与钙离子结合来发挥抗凝效果。
在机体内，钙离子是血液凝固的关键成分之一。
当枸橼酸与钙离子结合时，会形成一种不可溶的络合物，从而抑制了凝血酶的活性，阻止了凝血因子的正常活化，从而抑制了凝血的发生。
此外，枸橼酸还能够抑制血小板的黏附和聚集，进一步减轻了凝血的风险。
在CRRT治疗中，枸橼酸的使用通常是通过将其添加到透析液中来实现的。
透析液是用于与患者的血液接触，通过半透膜滤器来进行废物和液体的交换的液体。
透析液中加入枸橼酸后，可以达到抑制血液凝固的效果。
但是，尽管枸橼酸是一种常用的抗凝剂，但在使用过程中也会存在一些问题。
首先，枸橼酸本身具有一定的毒性，特别是对肝脏和中枢神经系统有一定的损害作用。
因此，在使用枸橼酸时，需要注意适当的剂量控制，以避免潜在的毒副作用。
此外，还需要注意枸橼酸与其他药物的相互作用，以及与其他治疗方法的配合使用等问题。
此外，CRRT治疗中的抗凝剂选择还有其他的选项。
除了枸橼酸外，常用的抗凝剂还包括肝素、低分子肝素等。
这些抗凝剂的选择应根据患者的具体情况、血块和出血的风险以及治疗的需要等进行评估。
总之，枸橼酸是一种常用的抗凝剂，在CRRT治疗中发挥着重要的作用。
它通过与钙离子结合来阻止血液凝固的发生，并减轻凝血的风险。
然而，在使用枸橼酸时，需要注意剂量控制和潜在的毒副作用，同时还需要根据患者的情况选择适当的抗凝剂。
CRRT患者药物剂量调整ppt课件
5
ppt课件.
1. 影响CRRT药物清除的主要因素
CRRT机械因素： 模式：血滤or 透析？ 时间：连续or 间断？ 剂量：高剂量or 低剂量？ 吸附：滤过膜与药物间的
吸附（微小）
药物因素： 清除途径：肝脏or肾脏 蛋白结合率
分子量 表观分布容积
- 药物清除=肾脏清除+非肾脏清除+体外清除
ppt课件.
CRRT患者抗生素的剂量调整
1
概述
ppt课件.
Acute kidney injury, AKI + RRT
5% of ICU patients. ✓ unstable hemodynamic ✓ multiple organ dysfunction ✓ multiple drugs
Adequate dosing
10
ppt课件.
血液透析（弥散）
Transmembrane concentration gradient
to waste
Dialysate Solution
Blood In
(from patient)
Blood Out
(to patient)
LOW CONC
HIGH CONC (Diffusion)
抗真菌药物清除途径
氟康唑：80%以原型通过肾脏排泄 伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净：主要在肝脏代谢。
两性霉素B：主要在体内消除。
16
分子量
ppt课件.
临床使用的药物分子量大多在0.5～1.5 ku之间 分子量小于500D的药物可通过透析清除； 由于临床药物所用的药物分子量都在0.5～1.5 ku之
11
ppt课件.
血液透析（弥散）
ppt课件.
1. 影响CRRT药物清除的主要因素
CRRT机械因素： 模式：血滤or 透析？ 时间：连续or 间断？ 剂量：高剂量or 低剂量？ 吸附：滤过膜与药物间的
吸附（微小）
药物因素： 清除途径：肝脏or肾脏 蛋白结合率
分子量 表观分布容积
- 药物清除=肾脏清除+非肾脏清除+体外清除
ppt课件.
CRRT患者抗生素的剂量调整
1
概述
ppt课件.
Acute kidney injury, AKI + RRT
5% of ICU patients. ✓ unstable hemodynamic ✓ multiple organ dysfunction ✓ multiple drugs
Adequate dosing
10
ppt课件.
血液透析（弥散）
Transmembrane concentration gradient
to waste
Dialysate Solution
Blood In
(from patient)
Blood Out
(to patient)
LOW CONC
HIGH CONC (Diffusion)
抗真菌药物清除途径
氟康唑：80%以原型通过肾脏排泄 伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净：主要在肝脏代谢。
两性霉素B：主要在体内消除。
16
分子量
ppt课件.
临床使用的药物分子量大多在0.5～1.5 ku之间 分子量小于500D的药物可通过透析清除； 由于临床药物所用的药物分子量都在0.5～1.5 ku之
11
ppt课件.
血液透析（弥散）
CRRT中药物剂量的调整讲座
肾功能正常剂量 HD后追量 CRRT剂调整
青霉素V钾 0.6
50~80 0.5
0.25 q6h
透后给药
不用调整
阿莫西林 1
15～25 0.26
0.25-0.5 q8h 透后给药
不用调整
头孢唑啉 2
80
0.13-0.22 0.5-1.5 q6h
0.5-1
0.5-1.5 q12h
头孢克洛 1
25
0.24-0.35 0.25-0.5 tid
▪ 体内环境紊乱、酸碱失衡： 药物剂量不足或过量均可影响疗效及
患者生命
静脉用药
药物代谢过程
口服用药
其他途径用药 (直肠、吸入）
吸收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分布
有/无药理活性的代谢物
转化
肾脏 胆汁
皮肤和肺
透析
清除
CRRT中影响药物代谢的因素
▪ 吸收：CRRT治疗时因患者病情危重，大 多数药物为静脉给药，如口服给药，胃肠 道功能、酸碱度、肝脏功能可影响药物吸 收
CRRT中影响药物代谢的因素
二、药物蛋白结合率 ▪ 透析膜（滤过膜）孔径：20-
300.000µm ▪ 大部分药物的分子量在500Da以下（少
数分子量较大，如万古霉素为1448Da） ▪ 白蛋白分子量约为69kDa，只有不与蛋
白结合的游离药物可通过透析或滤过被清 除
CRRT中影响药物代谢的因素
▪ 如药物蛋白结合率高，又主要经过肾脏清 除，CRRT剂量大小与药物剂量密切相关， 当CRRT剂量较小时，需谨防药物蓄积中 毒
以血浆浓度均匀分布于机体的水容积 ▪ Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆
浓度(mg/L) ▪ IHD时，因血液净化时间有限，Vd较大
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例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度 以ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整 剂量
脂溶性高－－分布容积高（>0.7)－－清除率低（E）
脂溶性高的药物（地高辛、三环类抗抑郁药、灭吐灵），组织内量多， 血中量少，分布容积大，血透清除效果差，如地高辛：
组织 19克
血浆 1克
分子量、电荷及蛋白结合率
一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。 影响药物与蛋白质的结合率（不固定）的因素： 尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物 间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等 提示 :分子量、蛋白结合率及分布容积对药物 清除的影响 分布容积>蛋白结合率> 分子 量
透析膜/滤膜的性质
CRRT中药物调整 医学知识讲解
概述
终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物 的治疗，因此，有必要了解血液净化过程对这些药物清 除的影响。
这就涉及到如下问题：
1）终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？ 2）哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？
药物清除的评估
清除率不可能超过血流量（Qb），假如 药物百分百地通过滤膜清除，那么药物 的清除率等于Qb. 透析清除率不超过透析液流量（Qd）， 经典的CBP，Qb远大于Qd,药物在透析 液中呈饱和状态。 对流的清除率不超过Quf,假况下，肾清除百分比大于25～30％的药物应该考虑 体外清除的临床意义； 也就是说：当> 25～30％时，肾衰竭后，药物要减量，血透 后要适当加量 2）分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少； 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物清除无法由血透或血 滤清除,药物维持减量. 3）血浆蛋白结合率大于80％，表明大部分药物不能通过扩散 或主动转运而被清除。 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物维持减量
血液净化对药物清除的影响因素
血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除 途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物分 子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等 血液净化过程中，药物清除的整体效应，又要 考虑的因素更多，如残余肾功能等 药物的清除的实际效应是难于预测的。
药物的清除途径（一）
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药 物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度 的改变很小。例如血液滤过后血浆万古霉素会发生
反跳。
分子量、电荷及蛋白结合率
药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转 运方式 当药物以对流方式（血滤）转运时，药物分子 量小于膜的截留量，与药物分子量大小无关； 当药物是以弥散方式转运时，药物的清除与分 子量大小呈反比。 大部分药物的分子量小于500道尔顿（万古霉 素：1.448KD)，由于高通量膜的使用大大削弱 了分子量对药物清除的影响。(尿素60D、肌酐 113D）
分子量、电荷及蛋白结合率
滤过膜常吸附阴离子，带负电荷，带正电荷的 药物（钠离子）滤过减少，而带负电荷的药物 （碳酸氢根、氯离子）滤过率增加。 庆大霉素与蛋白质结合率低，分布容积小、分 子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透 析时仍有部分药物被潴留 药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个 重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液 净化所清除.(C)
t1/2 =0.693×Vd/ClT
药物清除的评估
血液透析：透析液流量固定时，血流量越大， 清除率越大，这是因为血流量增大后，单位时 间内到达滤器的溶质量也会增加，被清除的量 也相应增加，但到一定程度后，如果透析液与 血液中溶质达到平衡，清除率不会再增加而达 到平台，或血流量增大到一定程度后，单位时 间内到达滤器的溶质量超过膜的透过限度，清 除率也会达到平台。同样，增大透析液流量也 会增加清除率。 Kd=QdoutCdout/Cbin
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 大
血透清除效果差
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
血透清除效果好
重症患者Vd可和理论值有很大差异，而且存在 个体间差异。
药物Vd≤0.7L/kg易清除，≥2L/kg难以清除。
ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清
除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途 径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT
药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd L/Kg= 药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L） 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大 （>0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对 药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆 浓度高，Vd小，血液净化对其清除多。
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响 药物清除的主要因素 (膜孔径20-300um) 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强 （聚砜膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿瘤 坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影 响更为显著。
药物的半衰期
大多数药物通过一级动力学清除，即单 位时间内按比例清除，当清除功能达到 饱和时，按零级动力学清除，即单位时 间内清除定量物质。半衰期（t1/2）指体 内药物总量或血浓度减半的时间 t1/2取决于药物的清除率和Vd
(Qdout、Cdout为出滤器的透析液流量和浓度，Cbin为进滤器血流量)
药物清除的评估
血液滤过：在选择较高通量的滤膜的基 础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有 效增加中、大分子药物的清除。但过多 的超滤，使血细胞比容增大，反而使药 物的弥散清除率降低。 超滤率：Quf=LpA△P=Kuf△P 后稀释清除率：C=SQuf 前稀释清除率：C=SQufQb/(Qinf+Qb)
脂溶性高－－分布容积高（>0.7)－－清除率低（E）
脂溶性高的药物（地高辛、三环类抗抑郁药、灭吐灵），组织内量多， 血中量少，分布容积大，血透清除效果差，如地高辛：
组织 19克
血浆 1克
分子量、电荷及蛋白结合率
一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。 影响药物与蛋白质的结合率（不固定）的因素： 尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物 间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等 提示 :分子量、蛋白结合率及分布容积对药物 清除的影响 分布容积>蛋白结合率> 分子 量
透析膜/滤膜的性质
CRRT中药物调整 医学知识讲解
概述
终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物 的治疗，因此，有必要了解血液净化过程对这些药物清 除的影响。
这就涉及到如下问题：
1）终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？ 2）哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？
药物清除的评估
清除率不可能超过血流量（Qb），假如 药物百分百地通过滤膜清除，那么药物 的清除率等于Qb. 透析清除率不超过透析液流量（Qd）， 经典的CBP，Qb远大于Qd,药物在透析 液中呈饱和状态。 对流的清除率不超过Quf,假况下，肾清除百分比大于25～30％的药物应该考虑 体外清除的临床意义； 也就是说：当> 25～30％时，肾衰竭后，药物要减量，血透 后要适当加量 2）分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少； 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物清除无法由血透或血 滤清除,药物维持减量. 3）血浆蛋白结合率大于80％，表明大部分药物不能通过扩散 或主动转运而被清除。 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物维持减量
血液净化对药物清除的影响因素
血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除 途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物分 子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等 血液净化过程中，药物清除的整体效应，又要 考虑的因素更多，如残余肾功能等 药物的清除的实际效应是难于预测的。
药物的清除途径（一）
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药 物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度 的改变很小。例如血液滤过后血浆万古霉素会发生
反跳。
分子量、电荷及蛋白结合率
药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转 运方式 当药物以对流方式（血滤）转运时，药物分子 量小于膜的截留量，与药物分子量大小无关； 当药物是以弥散方式转运时，药物的清除与分 子量大小呈反比。 大部分药物的分子量小于500道尔顿（万古霉 素：1.448KD)，由于高通量膜的使用大大削弱 了分子量对药物清除的影响。(尿素60D、肌酐 113D）
分子量、电荷及蛋白结合率
滤过膜常吸附阴离子，带负电荷，带正电荷的 药物（钠离子）滤过减少，而带负电荷的药物 （碳酸氢根、氯离子）滤过率增加。 庆大霉素与蛋白质结合率低，分布容积小、分 子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透 析时仍有部分药物被潴留 药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个 重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液 净化所清除.(C)
t1/2 =0.693×Vd/ClT
药物清除的评估
血液透析：透析液流量固定时，血流量越大， 清除率越大，这是因为血流量增大后，单位时 间内到达滤器的溶质量也会增加，被清除的量 也相应增加，但到一定程度后，如果透析液与 血液中溶质达到平衡，清除率不会再增加而达 到平台，或血流量增大到一定程度后，单位时 间内到达滤器的溶质量超过膜的透过限度，清 除率也会达到平台。同样，增大透析液流量也 会增加清除率。 Kd=QdoutCdout/Cbin
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 大
血透清除效果差
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
血透清除效果好
重症患者Vd可和理论值有很大差异，而且存在 个体间差异。
药物Vd≤0.7L/kg易清除，≥2L/kg难以清除。
ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清
除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途 径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT
药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd L/Kg= 药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L） 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大 （>0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对 药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆 浓度高，Vd小，血液净化对其清除多。
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响 药物清除的主要因素 (膜孔径20-300um) 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强 （聚砜膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿瘤 坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影 响更为显著。
药物的半衰期
大多数药物通过一级动力学清除，即单 位时间内按比例清除，当清除功能达到 饱和时，按零级动力学清除，即单位时 间内清除定量物质。半衰期（t1/2）指体 内药物总量或血浓度减半的时间 t1/2取决于药物的清除率和Vd
(Qdout、Cdout为出滤器的透析液流量和浓度，Cbin为进滤器血流量)
药物清除的评估
血液滤过：在选择较高通量的滤膜的基 础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有 效增加中、大分子药物的清除。但过多 的超滤，使血细胞比容增大，反而使药 物的弥散清除率降低。 超滤率：Quf=LpA△P=Kuf△P 后稀释清除率：C=SQuf 前稀释清除率：C=SQufQb/(Qinf+Qb)