诊断学-1-2胸痛、发绀、呼吸困难
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诊断学(第9版)第一篇-常见症状-第六节-发绀
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诊断学（第9版）
三、伴 随 症 状
1.伴呼吸困难 重症肺、心疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等。 2.伴杵状指（趾） 发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 3.伴意识障碍 肺性脑病、某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或 急性心功能衰竭等。
诊断学（第9版）
一、病 因
1.血液中还原血红蛋白增加 （1）中心性发绀 ➢ 肺性发绀：呼吸功能不全、肺氧合作用不足 ➢ 心性混合性发绀：异常通道分流 （2）周围性发绀 ➢ 淤血性周围性发绀：体循环淤血、周围血流缓慢 ➢ 缺血性周围性发绀：心排出量减少和局部血流障碍 （3）混合性发绀 心力衰竭
发绀（cyanosis）是指血液中还原 血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改 变的一种表现，也称紫绀。
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诊断学（第9版）
四、问 诊 要 点
1.发绀发生的时间和出现的快慢 2.药物或化学物质接触史及饮食情况 3.发绀的伴随症状 4.诊疗经过 5.和发绀相关的既往病史
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第一篇
常见症状
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第六节
发绀
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重点难点
掌握
发绀的病因和临床表现。
熟悉
发绀的伴随症状和问诊要点。
了解
诊断学-胸痛 PPT医学课件
充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地行鉴别诊断， 对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理， 是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。
25
目前胸痛诊治中存在的主要问题
高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少。
9.肺尖部肺癌：疼痛多以肩部、腋下为主 放射至： 上肢内侧
15
胸痛的性质
16
胸痛的性质
17
持续时间
阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血
持续性疼痛：-炎症、肿瘤、栓塞、梗塞
心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗塞则为持 续时间长不易缓解
18
影响疼痛的因素-诱因、加重、缓解
19
胸痛的伴随症状
20
肺肿瘤
5
4.纵隔疾病
纵隔炎 纵隔肿瘤 纵膈气肿
6
其它
隔下脓肿 肝脓肿 脾梗塞等 食管炎 食道癌
食管裂孔疝
7
胸痛的产生机制
以上各种刺激因子（缺氧、缺血、肌张力 改变、肿瘤浸润、组织坏死）以及物理、 化学因子等刺激肺感受器的感觉神经纤维， 产生疼觉冲动并传至大脑皮层的痛觉中枢 引起胸疼。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
26
急性胸痛的鉴别与处理对策
A.筛选可能危及生命的高危 患者；
B.剔除低危患者，避免盲目住院，
降低医疗费用
27
思考题
1.可能危及生命的高危胸痛相关疾病有哪些？
28
选择题
1.心肌梗死所致胸痛，下列哪项描述不准确 A.胸痛发生在胸骨后或胸前 B.常伴高血压动脉硬化 C.常伴高血脂症 D.呈持续性剧痛 E.用硝酸甘油制剂后缓解
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目前胸痛诊治中存在的主要问题
高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少。
9.肺尖部肺癌：疼痛多以肩部、腋下为主 放射至： 上肢内侧
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胸痛的性质
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胸痛的性质
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持续时间
阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血
持续性疼痛：-炎症、肿瘤、栓塞、梗塞
心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗塞则为持 续时间长不易缓解
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影响疼痛的因素-诱因、加重、缓解
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胸痛的伴随症状
20
肺肿瘤
5
4.纵隔疾病
纵隔炎 纵隔肿瘤 纵膈气肿
6
其它
隔下脓肿 肝脓肿 脾梗塞等 食管炎 食道癌
食管裂孔疝
7
胸痛的产生机制
以上各种刺激因子（缺氧、缺血、肌张力 改变、肿瘤浸润、组织坏死）以及物理、 化学因子等刺激肺感受器的感觉神经纤维， 产生疼觉冲动并传至大脑皮层的痛觉中枢 引起胸疼。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
26
急性胸痛的鉴别与处理对策
A.筛选可能危及生命的高危 患者；
B.剔除低危患者，避免盲目住院，
降低医疗费用
27
思考题
1.可能危及生命的高危胸痛相关疾病有哪些？
28
选择题
1.心肌梗死所致胸痛，下列哪项描述不准确 A.胸痛发生在胸骨后或胸前 B.常伴高血压动脉硬化 C.常伴高血脂症 D.呈持续性剧痛 E.用硝酸甘油制剂后缓解
临床诊断学PPT： 胸痛、 紫绀、水肿
水肿 (Edema)
临床表现
概念
➢ 过多的体液在组织间隙积聚
➢ 水肿范围 局部性水肿：感染、静脉和淋巴系统阻塞、局部创伤 全身性水肿：心源性、血管性
➢ 水肿性质 凹陷性 非凹陷性
分类
全身性水肿
➢ 心源性水肿 ➢ 血管性水肿 ➢ 消化道疾病 ➢ 营养不良或低蛋白血症 ➢ 肾源性水肿 ➢ 医源性水肿 ➢ 雌激素引起的水肿 ➢ 特发性水肿
➢ 部位：口唇、指（趾）、甲床
动脉血氧饱和度（SaO2)与发绀
➢ 动脉血氧与血红蛋白结合的程度 SaO2= HbO2 ×100%
全部Hb ➢ 每1g血红蛋白约与1.34mlO2结合 ➢ 150g/L血红蛋白-氧饱和度100% ➢ 实际动脉血：95-98% ➢ 静脉血:72-75%
发生机制
➢ 毛细血管血液的还原血红蛋白量＞50g／L 皮肤粘膜即可出现发绀
➢一般疼痛位于胸廓及胸骨下部 ➢膈肌中央受刺激时 ➢疼痛可放射至肩部及颈部
胸痛原因
纵膈及食管病变
➢急性纵膈炎 ➢纵膈肿瘤
➢急性食管炎 ➢食管癌等
纵隔内组织受压 神经或骨质受累
炎症或化学刺激物 作用于食管黏膜
➢胸痛位于胸骨后 ➢持续进行性隐痛或钻痛 ➢常放射至其他部位 ➢吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难
胸痛、 紫绀、水肿
胸 痛(chest pain)
颈与胸廓下 缘之间疼痛
胸痛性质
➢肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 ➢肌痛：酸痛 ➢骨痛：酸痛或锥痛 ➢食管炎、膈疝：灼痛或灼热感 ➢心绞痛：压榨样痛，可伴有窒息感 ➢主动脉瘤侵蚀胸壁：锥痛 ➢原发性肺癌、纵隔肿瘤：可有胸部闷痛
病因
➢胸壁疾病 ➢心血管疾病 ➢呼吸系统 ➢纵隔疾病 ➢其他：食道疾病
诊断学—发绀
②重度贫血患者， SaO2虽有明显 下降时亦难出现发绀。
可见，临床上所见发绀，并不能全 部确切反映缺氧的情况。
（二）异常血红蛋白血症
由于血红蛋白结构异常，使部分血红蛋 白丧失携氧能力所致。
如高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白呈 咖啡色或青石板色，当它们分别增多达一定 量时，可使皮肤粘膜呈类似发绀色，亦列入 发绀范畴。
发绀
(Cyanosis)
定义
发绀(cyanosis)是指血液中还原血红蛋白增多 使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称 紫绀。
发绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰 富的部位，如口唇、鼻尖、耳垂、颊部、指 （趾）、甲床等处最为明显。
发生机制
hemoglobin(血红蛋白)的分子结构
Hb有2条α肽链和 2条β肽链。
②紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症；
③紫绀并杵状指（趾），说明紫绀严重、病程较长， 主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血红 蛋白症；
④急性紫绀伴衰竭状态或意识障碍，常见于某 些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部 感染或急性心功能不全；
⑤肢端紫绀常由于局部循环障碍所致，如血栓闭 塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。
•2.发绀伴杵状指：病程较长 •3.伴意识障碍及衰竭：中毒、休克、急性 肺部感染、急性心功能衰竭
问诊要点
•1. 发病年龄与性别 •2. 发绀部位及特点 •3. 发病诱因及病程
问诊时要注意紫绀出现的年龄，有无服用特殊药物 及食物，心肺疾病史及伴随症状：
①伴有高度呼吸困难的紫绀常见于重症心、肺疾病；
病因与分类
1. 血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
（1）中心性发绀
此类发绀是由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障 碍、肺氧合作用不足导致SaO2降低所致。
可见，临床上所见发绀，并不能全 部确切反映缺氧的情况。
（二）异常血红蛋白血症
由于血红蛋白结构异常，使部分血红蛋 白丧失携氧能力所致。
如高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白呈 咖啡色或青石板色，当它们分别增多达一定 量时，可使皮肤粘膜呈类似发绀色，亦列入 发绀范畴。
发绀
(Cyanosis)
定义
发绀(cyanosis)是指血液中还原血红蛋白增多 使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称 紫绀。
发绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰 富的部位，如口唇、鼻尖、耳垂、颊部、指 （趾）、甲床等处最为明显。
发生机制
hemoglobin(血红蛋白)的分子结构
Hb有2条α肽链和 2条β肽链。
②紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症；
③紫绀并杵状指（趾），说明紫绀严重、病程较长， 主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血红 蛋白症；
④急性紫绀伴衰竭状态或意识障碍，常见于某 些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部 感染或急性心功能不全；
⑤肢端紫绀常由于局部循环障碍所致，如血栓闭 塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。
•2.发绀伴杵状指：病程较长 •3.伴意识障碍及衰竭：中毒、休克、急性 肺部感染、急性心功能衰竭
问诊要点
•1. 发病年龄与性别 •2. 发绀部位及特点 •3. 发病诱因及病程
问诊时要注意紫绀出现的年龄，有无服用特殊药物 及食物，心肺疾病史及伴随症状：
①伴有高度呼吸困难的紫绀常见于重症心、肺疾病；
病因与分类
1. 血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
（1）中心性发绀
此类发绀是由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障 碍、肺氧合作用不足导致SaO2降低所致。
呼吸困难,诊断学
右心衰竭患者亦常取半坐位以缓解呼吸困难，与慢性肺心病及其 原发疾病亦有关；心包疾病患者喜取前倾坐位，以减轻增大心脏 对左肺的压迫。
心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别见表1-28。
表1-28 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别
3.其它呼吸困难
中毒性呼吸困难 表现为呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，如 潮式呼吸或Biots呼吸。
神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难表现为双吸气（抽泣样呼 吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等；精神性呼吸困难主要表现 为呼吸表浅而频率快，伴有叹息样呼吸或手足搐搦。
血液性呼吸困难 表现为呼吸表浅、急促，心率增快。
【伴随症状】
伴随症状对鉴别诊断有重要价值，呼吸困难的伴随症状与临床意 义见表1-29。
急性左心衰竭时常出现阵发性呼吸困难，多在夜间熟睡中发生， 称为夜间阵发性呼吸困难。患者常于熟睡中突感胸闷憋气而惊醒， 被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状 逐渐减轻、缓解；
重者呼吸困难加重，颜面发绀、大汗，呼吸有哮鸣声，甚至咳出 大量浆液性血性痰，或粉红色泡沫样痰，听诊两肺底有较多湿性 啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困难，又称为“心源性哮 喘”（cardiac asthma）。多见于老年人高血压性心脏病、冠 心病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等。
【病因与发生机制】
1.病因
引起呼吸困难的病因较多，主要为呼吸系统和循环系统疾病。其 中哮喘、COPD、充血性心力衰竭、肺水肿是主要原因（表125），而肥胖、肺间质性疾病、缺血性心脏病也可导致呼吸困难。
表1-25 呼吸困难的病因
2.发生机制
不同原因呼吸困难的发生机制见表1-26。
【临床表现】
1.肺源性呼吸困难
肺源性呼吸困难的类型与临床表现见表1-27。
医学基础知识重点诊断学之常见症状-呼吸困难及病因
医学基础知识重点：诊断学之常见症状-呼吸困难
及病因
医学诊断学属于医学基础知识需要掌握的内容，中公卫生人才招聘考试网帮助大家梳理知识。
呼吸困难概述
是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
发病原因
1.呼吸系统疾病
常见于气道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。
2.循环系统疾病
常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
3.中毒系各种中毒所致
如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
4.神经精神性疾病
由脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。
5.血液病
常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。
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❖①淤血性周围性发绀： 见于引起体循环淤血、周围血流缓慢的疾病。 ——右心衰、缩窄性心包炎、静脉炎、下肢静
脉曲张
❖ ②缺血性周围性发绀： 见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性
疾病。 ——休克、雷诺病
2、血液中存在异常血红蛋白衍生物 (1)药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症: 常见药物：亚硝酸盐、磺胺类、苯胺、硝基苯 静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C (2) 先天性高铁血红蛋白血症 自幼有发绀，家族史，无心肺疾病,身体健康 (3)硫化血红蛋白血症 达5g/L(0.5g/dl)时，即可出现持续时间长，血 液呈蓝色
胸痛
概念
胸痛
胸部疾病或其他部位病变所致的疼痛感觉。
❖ 提示
(1)胸部以外的部位病变也可引起 (2)疼痛程度存在个体差异,表现多样 (3)疼痛与疾病轻重程度不成正比
发病机制
（1）各种理化因素（异物、炎症、 缺氧、外伤、机械压迫、肿瘤等） 刺激胸部神经末梢引起疼痛。
（2）放射痛或牵涉痛
内脏与体表的传入神经在脊髓后根终止于 同一神经元，内脏病变时，除可产生内脏局 部疼痛，还可出现相应体表的疼痛感觉
❖ 心绞痛的疼痛特点
❖（年龄）多见于老年人 ❖（部位）多位于心前区 ❖（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感 ❖（诱因）发作与体力劳动和情绪有关 ❖（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解 ❖（时间）发作时间不超过15分钟
❖ 主动脉夹层的疼痛特点
❖ 起病突发、急起、剧烈而持久 ❖ 疼痛难以耐受 ❖ 常伴有苍白、大汗、
❖当毛细血管循环血液中还原Hb量超过50g/L 时，就出现发绀。
病因与分类
发绀分为两大类： ❖ 1．血液中还原血红蛋白增多 （真性发绀） ❖ 2．血液中存在异常血红蛋白衍生物
1.(1)中心性发绀：
❖特点：全身性（除四肢、颜面外）、且发绀 的皮肤温暖，局部加温发绀不消失。
❖由心、肺疾病导致SaO2降低引起。
谢谢！
五、血液病
发病机制及临床表现
1. 肺源性呼吸困难 2. 心源性呼吸困难 3. 中毒性呼吸困难 4. 血源性呼吸困难 5. 神经精神性呼吸困难
1、肺源性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难
三凹征 喉部、气管、大支气管狭窄或阻塞 （2）呼气性呼吸困难 肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症 （3）混合性呼吸困难
肺或胸膜疾病使肺部呼吸面积减少
2、心源性呼吸困难
(1)肺淤血：气体弥散功能↓ (2)肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢 (3)肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓ (4)肺循环压力↑： 反射性刺激呼吸中枢
3、中毒性呼吸困难
（1）机制: 血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈 动脉窦、主动脉体、呼吸中枢
临床表现
伴随症状
➢发热—炎症 ➢咳嗽咳痰—气管、支气管病变 ➢呼吸困难—肺栓塞、心肌梗死、气胸 ➢吞咽障碍或食物返流—食管病变 ➢循环障碍—肺栓塞、心肌梗死、夹层动
脉瘤破裂
发绀
发绀（紫绀）是指血液中还原血红蛋白增 多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现。
发生机制
❖发绀最直接的原因是毛细血管中还原血红蛋 白 含量增多。 健康人：血红蛋白（Hb）约150g/L； 动脉血氧饱和度：95％，还原Hb：7.5g/L 静脉血氧饱和度：70％，还原Hb：45g/L
伴随症状
❖伴呼吸困难——严重的心肺疾病 ❖伴杵状指(趾)——发绀型先心病、肺癌、支
扩、肺脓肿 ❖急性起病伴意识障碍和衰竭表现——药物或
化学物质中毒、休克
呼吸困难
概念
主观上
感到空气不足
客观上
表现呼吸费力
❖
呼吸费力
❖重者鼻翼煽动，张口耸肩 ❖紫绀
❖端坐呼吸 ❖辅助呼吸肌参与活动 ❖呼吸频率、深度与节律的
（2）特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声 （3）常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖
尿病酮症酸中毒
4、血源性呼吸困难 ❖ 严重贫血 , 输血反应, ❖ 大出血休克,败血症
❖ 血氧含量降低,血压下降
❖
❖
刺激呼吸中枢
❖
❖
呼吸变快
伴随症状
❖ 1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病 ❖ 2. 伴发热：感染性疾病 ❖ 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 ❖ 4. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 ❖ 5. 伴咳粉红色泡沫痰：急性左心衰
改变
一、呼吸系统疾病
1. 气道阻塞
2. 肺部疾病
3. 胸廓胸膜疾病
4. 神经肌肉疾病
5、膈运动障碍 ❖喉、气管、大支气管炎
症、水肿、痉挛、肿瘤
❖
或异物等
病因
❖狭窄 与阻塞
二、循环系统疾病
各种原因导致的心衰、心包压塞、肺栓塞
三、中毒
代谢疾病、药物中毒、气体
四、神经精神性疾病
外伤、占位导致呼吸中枢功能障碍
皮肤湿冷、气促、 脉速等表现
病因
(4)纵隔疾病
➢纵隔炎 ➢纵隔气肿
特点： 表现为闷痛，持续时间长
➢纵隔肿瘤
➢食管裂孔疝 ➢食管炎症 ➢食管肿瘤
特点： 疼痛与进食有关
(5)其他疾病
➢肝脓肿 ➢脾梗死 ➢胆道疾病 ➢膈下脓肿 ➢痛风 ➢过度通气综合症
病因
➢发病年龄 ➢胸痛的部位 ➢胸痛的性质 ➢疼痛持续时间 ➢影响疼痛的因素
②疼痛表现多样
❖ 带状疱疹疼痛特点
❖疼痛固定，局部压痛 ❖阵发性烧灼及刀割
样疼痛 ❖咳嗽或身体动作可引起发作
(2)呼吸系统疾病
➢肺癌 ➢自发性气胸 ➢支气管炎
特点： 与呼吸有关
➢胸膜炎
➢胸膜肿瘤
病因
病因
(3)心血管疾病
➢冠心病（心绞痛、心肌梗死） ➢心脏瓣膜病（二尖瓣或主动脉瓣狭窄） ➢肺栓塞 ➢胸主动脉瘤（夹层动脉瘤） ➢急性心包炎
• 肺性发绀： 见于各种严重的呼吸系统疾病。 如：气道、肺部疾病
• 心性混合性发绀： 见于发绀型先天性心脏病。 如：法洛四联症
法洛四联症
(2).周围性发绀：
❖ 特点：发绀常出现于肢体下垂 部位及周围部位(如肢端、耳垂 及颜面)，皮肤是冰冷的，若经 按摩或加温发绀可消失。
❖ 周围循环血流障碍所致。
❖心脏牵涉痛示意图
发病机制
❖胸胸部部解解剖剖结结构构
皮肤 乳腺（女性） 肋骨 肌肉 胸膜 肺脏 心包 支气管
心脏 主动脉
纵隔 食管
病因
( 肋间神经炎 ➢ 肋骨骨折 ➢ 多发性骨髓瘤 ➢ 急性白血病
病因
特点：
①有局部体征（红、 肿、热、压痛等）