ACEI在慢性心衰中使用的现况
心力衰竭治疗中ACEI的应用力度需要提高
急性心 衰 患者 的长 期 治 疗 ： 急性 心 衰 治 愈 的 患
者， 院前应制 订长 期治疗 的方案 ， 无 Ａ Ｅ 出 对 Ｃ Ｉ或
性心衰 ； 急性瓣 膜 功 能 失 常 和 终 末 期 心 衰 拟 行 心 脏
基 石和 首选 药物 。根 据 现 有 指 南 ， 有 左 心 室收 缩 所
状 ， 不 能 改善 预 后 。２ 但 ０世 纪 ８ ０年 代 血 管 紧 张 素
转换酶 抑 制剂 （ Ｃ Ｉ 的 问世 ， Ａ Ｅ） 开创 了 药物 治疗 能够 降低 心衰 患者 死 亡率 的新 纪 元 。
一
功 能异 常 的患者 （ 不论 有 无心 衰 的临床 表 现 ） 除 非 ，
比 ， 那 普 利 治 疗 使 死 亡 和 发 生 心 衰 的 危 险 降 低 依 ２ ％ （ ００ ） 生存 与 心 室增 大 试 验 （ Ａ Ｅ） ９ Ｐ＜ ． １ 。 Ｓ Ｖ 入
选 ２２ １例 急性 心肌梗 死后 的无症 状 左 心 室 功 能 异 ３ 常 患者 ， 均 随访 ４ 平 ２个 月 ， 托 普 利 治疗 组 总 死亡 卡
Ａ Ｅ 治疗 。左 心 室功 能 异 常 预 防研 究 （ Ｏ Ｖ — ） ＣＩ Ｓ Ｌ Ｄ Ｐ 观察 ４２ ８例 左 心 室射血 分 数 ≤３ ％ 的 无症 状 左 心 ２ ５ 室功 能异 常 患者 ， 均 随访 ３ 平 ７个 月 ； 与安 慰 剂 组相
目的是 检验 先 用 Ｂ受体 阻滞 剂 治 疗不 次 于 、 至 优 甚
治疗 基 础上 取 得 的 。 因此 指 南 认 为 ， 该 首 先使 用 应
亡率下降４％ （ ０ Ｐ＝００ ２ 。 左 心 室功 能 异 常 治 疗 ．０ ） 研 究 （ Ｏ Ｖ —） 选 ２５９例 轻 、 Ｓ Ｌ ＤＴ 入 ６ 中度 心衰 患者 （ 大 多数 为心 功 能 Ⅱ或 Ⅲ级 ） 平 均 随 访 ４ ， １个 月 ， 那 依 普利使 总 死 亡 率 下 降 １％ （ ６ Ｐ＝０ ０３ ） Ｇ ［ ．０６ 。 ａ ｇ等 ３ 汇总 分析 ３ ２项 临 床 试 验 共 ７ １５例 患 者 ， 中 ３ ０ 其
ACEI在心血管领域的应用及评价
ｓ Ｉ
Ｉ ｎ ｔ Ｉ Ｃａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ Ｄ ｉ ｓ ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ７ ， Ｖ ｏ ｌ ４ ４ Ｓ ｕ ｐ ｐ ｌ
・１ 的应 用及评 价
宝源然
云 南省传染病专 科医院昆明门诊部
【 摘
云南
昆明
６ ５ ０ １ １ ８
要 】ＡＣ Ｅ Ｉ经过近 三 十 余年 临床 探 索与 实践 ， 虽然在 使 用过 程 中发现 它 的诸 多副 作 用，但 随 着对 Ａ ＣＥ Ｉ 在 药理 、代谢 方 面认识 的提 升 ， 临床研 究的不 断深 入 ，在 心血
患者 冠状 动脉 搭桥 术后 ７天内 （ 证据 水 平 Ｂ ）；
２ ． ４ 在 高血 压 病治 疗 中的应 用 ，依 据 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ中国 专家共 识 ，所 有 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 类 制剂 都 可 以用 于高 血 压治 疗 ，不 论 是单 独 降压 还 是 与其 它 降压 药 联 合 ，因此 ＡＣ Ｅ Ｉ 类 制剂 是 高 血压 治疗 的 一线 药物 。 ３．主 要不 良反 应及 处理 方 法 ３ １ 咳 嗽 ：咳嗽 是 Ａ ＣＥ Ｉ 类 药物 最 常见 不 良反 应 ，其发 生率 可 高达 ｌ ５ ％ 一３ ５ ％． 以卡 托普 利的 发生 率最 高 ，福辛普 利 的 发生率 最 低 ，咳嗽 一般在 服药 ３至 ６ 周 内出现 ， 大 多 呈持 续 性 干 咳，往 往 伴 有咽 喉 部 发痒 ，夜 间 加重 。 目前 有 关服 用 Ａ ＣＥ Ｉ 制剂 后 产 生 咳 嗽的 确切 机 制 并不 十分 清楚 ，研 究 发 现可 能与 其刺 激 患者 咽 喉部 引起 该 部位 缓激 肽 、Ｐ物质 及 前列 腺 增加 有 密切 关 系 。如 果患 者 咳嗽 症状 轻 微 和依 个体 差 异继 续 服用 或 酌 减剂 量 ，必 要时 可吸 人 色甘 酸钠 缓 解症 状 。如 咳嗽 持 续 无缓 解迹 象需 立 即停 药 并 改 服不 会 引起 相关 因子 含量增 多 的血 管紧 张素 Ⅱ受 体拮 抗剂 ，如 厄 贝沙坦 或 缬沙坦 。 ３ ． ２ 首 剂 低血 压 ：首 剂 低 血压 也 是 ＡＣ Ｅ Ｉ类药 物 较常 见 的 不 良反 应 ，极 个 别 患 者 在 首剂 应 用 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 类 药 物几 小 时 内即 可 出现 血压 下 降 。其 中 以卡 托普 利 较为 常 见 ， 而 赖诺 普 利 较少 见 。低血 容 量 患者 是 低血 压 的高 危 人群 ，在 肾 索 一 血管 紧 张 索激 活 明 显 患 者 中尤 其 明显 ， 因此 低血 容 量患 者 应 当避 免使 用 ＡＣ Ｅ Ｉ 类药 物 ，临 床用 药 从 小剂 量 开始 并注 意血 压监 测 。 ３ ． ３ 肾 功能 损 害 ：肾功 能损 害 也 是 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 类 药物 常见 的 不 良反 应 ，是 因为 Ａ ＣＥ Ｉ 类 药物 能 降低 肾 小球 小动 脉 的 张力 ，使 肾小 球毛 细 血管 静 脉压 降 低 ，导 致 肾小 球 滤过 率 减少 而 引起 肾 功能 损害 。在 临 床用 药 中应 当将 合 并严 重 脱水 、严 重心 衰 、 肾动 脉狭 窄 及应 用 大量 利 尿剂 患者 作 为禁 忌人 群 避免 使用 ，以免 发 生血 肌酐 水平 升 高加 重 肾功
ACEI类药物在慢性心力衰竭中的应用
1
血管扩张
ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，减少血
降低血压
2
管紧张素II生成，从而扩张血管。
血管扩张导致降低血压，减轻心脏负担。
3
改善心脏功能
ACEI还可以通过减少心肌肥厚和改善心脏 收缩力来改善心脏功能。临床研究及证据支持Fra bibliotek临床研究
多个临床研究表明，ACEI类药物 在慢性心力衰竭患者中具有明显 的益处。
ACEI类药物是慢性心力衰竭治疗的重要组成部分，具有良好的疗效和安全性。 未来的研究将进一步探索其作用机制，并寻求更有效的治疗策略。
ACEI类药物在慢性心力衰 竭中的应用
慢性心力衰竭是一种严重的心脏疾病，ACEI类药物在其治疗中发挥着重要作 用。
慢性心力衰竭
病症简介
慢性心力衰竭是一种心脏疾 病，心脏无法有效泵血，导 致疲劳、呼吸困难和水肿等 症状。
病因
可能的病因包括冠心病、高 血压、心肌病和心脏瓣膜问 题。
症状管理
常用的症状管理方法包括药 物治疗、改变生活方式和心 脏康复计划。
ACEI类药物概述
1 机制
2 常用药物
3 优点
ACEI（血管紧张素转换酶 抑制剂）通过抑制血管紧 张素转换酶的活性来扩张 血管，降低血压。
常见的ACEI类药物包括卡 托普利、依那普利和赖诺 普利。
ACEI类药物在心力衰竭治 疗中已被广泛应用，具有 良好的疗效和安全性。
ACEI类药物在慢性心力衰竭治疗中的作用 机制
证据支持
大量的证据显示，ACEI类药物可 以减少死亡风险、降低住院率， 并改善生活质量。
心脏保健
ACEI类药物还可以帮助保护心脏 健康，预防心力衰竭的进展。
使用ACEI类药物的患者选择和注意事 项
acei在慢性心力衰竭中的应用
40
*OR (95% CI)
30
0.73*
20 (0.63 – 0.85)
10 n= n= 355 460
0
因心衰再次住院
*: OR(odd Ratio)
0.80*
(0.69 – 0.95)
n= n= 324 391
心肌梗死复发
n= n= 1049 1244
心血管死亡/心肌梗死/ 因心衰再次住院
Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581
(suppl 5): S19S24; Booz GW, Baker KM. Heart Fail Revkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999: 16821704; Anderson S. Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.
缓激肽-NO/PGI2对内皮功能的作用
是ACEI发挥作用的第二大主要机制 ACEI减少BK降解、NO/PGI2释放、血 管扩张、BP NO/PGI2是内皮功能的重要调节因子， ACEI通过改善内皮功能带来更多治疗益 处
Ang(1-7)
Ang(1-7)是RAS系统的活性成分之一，可由 AngI、AngII或Ang(1-9)生成； 起作用为AngII的反向调节激素，抑制后者 的加压、增殖及促血管生成的作用 长期使用RAS阻断剂可使Ang(1-7)浓度增加 5-50倍，与其受体结合促进NO/PGI2（抗 凝血的内皮调节因子）的合成与释放
慢性心力衰竭药物治疗的新进展
慢性心力衰竭药物治疗的新进展慢性心力衰竭（CHF）是一种严重的心脏疾病，其特征是心脏无法将足够的血液泵送到身体的其他部分，导致疲劳、呼吸困难和其他严重的健康问题。
随着医学技术的不断进步，慢性心力衰竭的治疗方法也在不断发展和改进。
药物治疗一直是慢性心力衰竭治疗的重要手段之一，近年来出现了一些新的药物治疗方法，取得了一些新的进展。
本文将就慢性心力衰竭药物治疗的新进展进行介绍。
我们来看看目前慢性心力衰竭的主要治疗药物有哪些。
目前常用的心衰治疗药物主要包括ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、ARB（血管紧张素受体拮抗剂）、β受体阻滞剂、利尿剂和醛固酮受体拮抗剂等。
这些药物通过不同的途径影响心脏，帮助改善心脏的泵血功能，减轻症状，改善患者的生活质量。
近年来，一些新的药物治疗方法已经在临床上得到应用，并取得了一些新的进展。
其中最值得关注的是ARNI（血管紧张素受体-神经肽Y受体拮抗剂）。
ARNI是一种新型的心衰治疗药物，它是由血管紧张素受体拮抗剂和神经肽Y受体拮抗剂两种药物组成的复方制剂。
临床研究表明，与传统的ACEI相比，ARNI在改善心衰患者的生存率和降低再住院率方面具有明显的优势。
ARNI已经成为目前慢性心力衰竭治疗的一线药物之一。
除了ARNI之外，另一个备受关注的药物是心衰患者的新型利尿剂—血管内皮素受体拮抗剂。
血管内皮素受体拮抗剂能够通过抑制肾脏中的血管紧张素II的合成和释放，减轻心脏负担，改善心衰症状。
研究表明，血管内皮素受体拮抗剂具有比传统利尿剂更好的利尿效果，并且对心脏和肾功能的保护作用也更为明显，因此在一些难治性心衰患者中得到了有效应用。
心衰患者的免疫调节治疗也成为近年来的研究热点之一。
免疫调节治疗主要是通过调节患者的免疫系统，抑制炎症反应，减轻心脏负担，改善心衰症状。
目前已经有一些免疫调节药物在临床上得到了应用，并取得了一些初步的疗效。
虽然免疫调节治疗在心衰治疗中的地位和作用还需要进一步的研究和验证，但它的出现无疑为心衰患者的治疗带来了新的希望。
ACEI在慢性心力衰竭治疗中的临床应用
ACEI禁忌症：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如： 血管神经性水肿 无尿性肾衰竭 妊娠妇女
ACEI须慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高（>225.2umol/L） 高钾血症（血钾>5.5mmol/L） 低血压（<80mmHg） 左室流出道梗阻（如主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）
ACEI逆转心肌重构的基本机制（二）
缓激肽（bradykinin ）：由前体蛋白质经酶解而得到的，能 引起血管扩张并改变血管渗透性的九肽。作用于磷脂酶，提高 花生四烯酸释放和前列腺素E2的生成。 缓激肽在体内主要是被Angiotensin-converting enzyme(ACE) 所降解，ACEI可以减少缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
C阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰的症状。治疗 的重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰的住院 率和死亡率。 常规的使用ACEI D阶段：为终末期心衰。治疗重点为在上述3期治疗的基础上 ，辅以一些特殊的治疗措施，包括心脏移植、血液透析等。
常规的使用ACEI
主要内容
ACEI逆转心室重构的作用及其机制 从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的 价值
主要内容
ACEI逆转心室重构的作用及其机制
从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的 价值
ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用
ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用
ACC/AHA心力衰竭分级标准
早在2001年，《ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南》就开始
ห้องสมุดไป่ตู้
采用新的心衰分级方法，2005版指南及2009版更新《指南》
ACEI临床应用特点
ACEI临床应用特点
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）是一类常用于临床治疗高血压、心力衰竭和糖尿病肾病等疾病的药物。
其临床应用具有以下特点：
1.药理作用：ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张
素Ⅱ的合成，从而减少血管紧张素Ⅱ的和释放，降低血管紧张素Ⅱ
对血管的收缩作用。
此外，ACEI还能增加血管紧张素Ⅰ的浓度，进
而促使缓激肽降解酶缓激肽，从而扩张血管，降低外周阻力。
2.适应症：ACEI广泛应用于高血压、心力衰竭、糖尿病肾病等
疾病的治疗。
对于高血压患者，能够降低血压、减少靶器官损害，
特别适用于伴有糖尿病肾病的患者。
对于心力衰竭患者，ACEI通过
抑制血管紧张素Ⅱ的作用，降低外周阻力，并对心室重塑有一定的
保护作用。
对于糖尿病肾病，ACEI能够减轻肾小球滤过膜的损害，
延缓疾病的进展。
3.药物选择：不同的ACEI药物之间存在差异。
常用的ACEI药
物有贝那普利、卡托普利、培哚普利等。
在选择具体药物时，需要
考虑病情、肾功能、药物耐受性等因素。
4.药物副作用：ACEI在临床应用中可能出现一些常见的副作用，如咳嗽、低血压、高钾血症等。
此外，ACEI还存在孕妇禁用、影响
肾功能、妨碍儿茶酚胺系统等特点，需要注意合理使用。
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法律名词及注释：
1.血管紧张素转换酶（ACE）：一种酶，参与血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的过程。
2.血管紧张素Ⅱ：一种生理活性物质，具有收缩血管、增加血压的作用。
3.缓激肽：一种对血管扩张具有重要作用的物质，能够降低血压。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭中的研究进展
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭中的研究进展1. 血管紧张素受体与心力衰竭血管紧张素受体（Angiotensin Receptor, AR）在心力衰竭的发生、发展过程中起着重要的作用。
血管紧张素通过激活相关的受体，导致心肌细胞的收缩和心血管紧张素的释放，从而引起血管收缩、血容量增加、心肌重构等一系列不良反应。
血管紧张素受体的过度激活会导致心力衰竭的进展，抑制血管紧张素受体的方法成为了心力衰竭治疗的重要手段之一。
2. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的作用机制血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor, ARNI）是一类新型的治疗心力衰竭的药物。
它不仅能够抑制血管紧张素受体的活性，还能够抑制脑啡肽酶的活性。
脑啡肽是一种对血管紧张素具有拮抗作用的物质，其抑制作用可以弥补单纯抑制血管紧张素受体所带来的不足。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂可以在多个层面上发挥治疗心力衰竭的作用。
3. 临床研究进展近年来，关于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭中的临床研究取得了一些重要的进展。
PARADIGM-HF试验是迄今为止最大规模的关于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的临床试验，该试验证实了该类药物在治疗心力衰竭中的显著效果。
通过与ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）的比较，PARADIGM-HF试验显示，使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的患者较ACEI组患者在心力衰竭恶化风险降低20%，心衰住院率减少21%，和全因死亡率也减少了20%。
而最新的PARAGON-HF试验则证实了在收缩功能不全的心衰患者中，使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂较ACEI组患者减少了心衰住院率，并趋向减少全因死亡率。
以上试验结果表明，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭的治疗中具有一定的优势。
4. 未来研究方向在临床实践中，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂广泛应用的前景十分广阔。
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ACEI在慢性心衰现代治疗中的使用白洁吕云陈世利（云南圣约翰心脏病医院）摘要慢性心力衰竭是由各种病理因素损伤心脏舒缩功能，导致心排血量不能满足全身组织供氧需要而产生的临床综合征。
ACEI的临床应用被认为是近20年来慢性心力衰竭治疗中的最重要进展。
本文详细介绍了当今ACEI类药的相关情况。
关键词ACEI 慢性心力衰竭作用治疗慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭（CHF），是由各种病理因素损伤心脏舒缩功能、导致心排血量不能满足全身组织供氧需要而产生的临床综合征。
近年来,对慢性心力衰竭有了新的认识和理念,CHF 为心肌结构和功能的内源性缺陷,治疗策略从短期的血流动力学及或药理学措施为主已转变为长期的、心肌修复性的策略,心肌的生物学性质可以改善[1,2]。
目前心室重构是心衰发生、发展机制的认识逐步深入，以及神经内分泌拮抗剂—血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂等成功地降低心衰病死率和病残率所提供的实证，新的常规治疗或标准治疗已取代了传统的“强心、利尿、扩血管”的常规治疗。
ACEI的临床应用可以认为是近20年来慢性心力衰竭治疗中的最重要进展。
被誉为治疗慢性心力衰竭药物中的“基石”，所谓慢性心力衰竭的标准治疗就是ACEI单用或加用利尿剂，NYHAII，I I I级患者加用β受体阻滞剂，可合用地高辛[3]。
本文将从ACEI的分类、作用机制、循证医学证据、临床应用现状、不良反应等方面进行综述。
1 ACEI 的分类新型ACEI不断问世，可将其分为含羧基、含磷基及含巯基3类。
含巯基的第一代ACEI卡托普利（cap2topril）为具有活性的ACEI，可直接发挥血管紧张素转换酶（ACE）抑制作用。
大多新型ACEI则不同，它们系前体药，须在体内转化为活性代谢产物而发挥ACE抑制作用，共同的特点是半衰期长、作用持久、服用方便（每日1次即可）。
（1）含羧基的ACEI：依那普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、贝那普利、赖诺普利等。
（2）含磷基的ACEI：福辛普利等。
（3）含巯基的ACEI：卡托普利、佐芬普利等。
2 ACEI的作用机制血管紧张素转换酶（ACE）使调控血压的两个对抗系统保持平衡：即肾素—血管紧张素系统（RAS）和激肽释放酶2激肽系统。
RAS 系统活性的增高会导致水钠潴留和血管张力的增大，致使血压升高。
激肽释放酶2激肽系统活性的升高会使缓激肽的合成增多，从而引起血管扩张，并使尿钠的排泄增多。
CHF的特征之一心室重构并促进了NE、肾上腺素、血管加压素、醛固酮的释放。
由此导致的就是RAAS 被过度激活、血循环及组织中Ang II浓度升高，缓激肽的降解增强。
进一步导致的后果是心室后负荷的增加，心肌细胞肥厚、凋亡，间质纤维化，血管及醛固酮血症可引起水钠潴留、血容量增多、心脏前负荷加重；减少神经元对NE的再摄取，引发心律失常。
在心室重构、成纤维细胞增生及胶原沉积中亦起重要作用。
ACEI对心力衰竭有着勿庸置疑的治疗效果，不仅可以舒张血管、降低血压和全身外周血管阻力，减少水钠潴留及血容量，减轻心脏的前后负荷，而且能抑制心肌纤维化和细胞增生、抑制心肌细胞凋亡、抑制心肌细胞钙离子内流，从而抑制并逆转心肌肥厚和扩大性形态重构[4]。
ACEI的应用对血流动力学和心肌收缩性有着明显的改善，其还可以诱导心钠素(ANP)的表达。
ANP具有很强的利钠、利尿和舒张血管的作用，并能抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，在维持机体的水盐代谢平衡中发挥十分重要的作用。
除此之外，ACEI可能还可以维持血钾水平。
某些种类的ACEI还可以调节纤溶酶原激活剂抑制剂1，改善内皮功能和延缓左室重构，从而改善心功能[5]。
总体来说，ACEI可以延缓心衰的进展，降低死亡率。
3 ACEI的临床应用3.1 适应症和方法：ACEI适应症包括所有的心力衰竭，凡有左心室收缩功能不全、(左心室EF<35%～40%)，不论有无症状，均应使用ACEI，除非存在禁忌症或不能耐受。
治疗心衰时用药应先从小剂量开始，逐渐增加剂量，以寻求最佳剂量（靶剂量）,并要长期使用才可降低病死率[6]。
ACEI所致的重要器官血管扩张，虽然增加对低血压的耐受力，但在治疗CHF中出现的过度低血压，尤其在长效ACEI，仍是常见的停药原因。
因此，用药应采取从小剂量开始逐渐增加剂量的方法。
剂量调整的速率由患者的临床状况决定。
有低血压史、伴低血钠症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。
3.2 禁忌症（1）不能手术治疗的双侧肾动脉重度狭窄。
（2）已有低血压(收缩压< 80mmHg)者。
（3）固定性或动力性左心室流出道梗阻。
（4）妊娠。
（5）控制不良的高血压。
（6）显著的肾功能受损(血清肌酐> 225umol/L)。
（7）原发性舒张功能障碍。
（8）严重的心瓣膜（二尖瓣或主动脉瓣）狭窄。
4 ACEI的主要临床试验4.1 CONSENSUS试验：该试验的目的是确定严重充血性HF 患者在常规内科治疗基础上加用依那普利对病死率的影响,是最早用于评价ACEI对心衰患者疗效的试验。
病人分为依那普利组和安慰剂组。
6个月的总病死率依那普利组较安慰剂组显著降低40% (26%比44%，P=0.002)。
12个月时依那普利组较安慰剂组病死率仍降低31% (36%比52%，P=0. 001)。
依那普利组获得的整个病死率方面的有益作用主要是由于减少了HF的进展，而不是因为减少了心脏性猝死。
故得出结论为严重充血性HF(NYHA分级Ⅳ级)患者在常规治疗基础上加用依那普利可显著降低1年病死率31%，明显改善NYHA心功能分级，因此令人信服的证明ACEI能显著降低CHF的发生率和病死率，从而开创了ACEI治疗CHF的新纪元[7-10]。
4.2 AIRE试验：该试验的目的是为了确定急性心肌梗死后伴临床充血性HF患者应用雷米普利对病死率的影响。
在平均15个月的随访期间总病死率雷米普利组较之安慰剂组显著降低27%(17%比23%，P=0.002)。
雷米普利亦降低复合终点发生率19 %(28%比34%，P=0.008)。
故得出结论为雷米普利在AMI后第3至第4d应用于有HF 临床证据的患者，和安慰剂相比，15个月随访期间的总病死率可显著降低27%。
4.3 Hy-C试验：该试验是为了比较卡托普利和肼屈嗪对晚期充血性HF而拟作心脏移植患者病死率的影响。
患者的平均LVEF为20%：NYHA分级为Ⅳ级的患者占80%。
平均随访8个月后真性1年生存率卡托普利组和肼屈嗪组分别为81%和51%(P=0. 05)，卡托普利组病死率降低37%。
亚组分析表明，卡托普利治疗获得的绝大多数生存好处来自于PCWP>16mmHg的患者，生存率卡托普利组为82%，肼屈嗪组为18%，P= 0.01。
PCWP≤16mmHg的患者两组生存率无差异。
猝死的发生率卡托普利组(7%)显著低于肼屈嗪组(28%，P=0.0l)。
故得出结论为严重充血性HF(平均LVEF20%)需作心脏移植的患者，在常规治疗基础上加用卡托普利较之加用肼屈嗪可显著降低病死率37%。
应用卡托普利绝大多数生存率方面的有益作用见于PCWP>16mmHg的患者。
4.4 SOLVD2预防试验：该试验的目的是为了评估依那普利对无症状的左心室功能不全患者病死率、发生充血性HF、因充血性HF住院等的影响。
病人分为依那普利组和安慰剂组，两组的平均基线LVEF为28%，在平均38个月的随访中总病死率依那普利组(14.8%)和安慰剂组(15.8%)无显著差异(P =0.30),心血管病死率亦无显著差异(P=0. 12)。
依那普利的应用实质性降低了临床充血性HF的发生率(依那普利组为20. 7%，安慰剂组为30. 2%，P<0.001)：降低了因充血性HF的住院发生率(依那普利组为8.7%，安慰剂组为12.9%，P<0.001)。
故得出结论在无症状的左心室功能不全(LVEF≤35%)患者中依那普利应用安慰剂相比，在37个月的随访中显著降低了临床充血性HF 的发生，减少了因HF住院的需求。
但依那普利治疗并未显著降低总病死率。
4.5 SOLVD治疗试验：该试验的目的是为了在有明显慢性充血性HF和左心室射血分数(LVEF)≤35%患者中确定依那普利对病死率和因充血性HF住院发生率的影响。
病人分为依那普利组和安慰剂组，两组的平均基线LVEF为24.8%。
在平均41个月的随访期间，依那普利治疗组和安慰剂组相比，显著累积病死11%(两组分别为35.2%和39.7%，P=0.0036)。
死因主要为HF的进展，而不是心律失常。
因充血性HF至少住院1次的患者数量依那普利组(25%)也显著低于安慰(36.6%，P<0.001)。
故得出结论在有明显充血性HF和左心室功能不全(LVEF≤35%)的患者中，在常规治疗的基础上加用依那普利，与安慰剂相比较，在41个月的随访期间，病死率和因HF住院的患者均显著减少。
5 ACEI与其他药物的联合应用5.1血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)：疗效确切、循证医学证据充分的心力衰竭治疗药物目前有ACEI，β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
而现在发现一个有前途的选择是血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。
ARB阻断血管紧张素II作用最后环节，因此对ARS以外及各局部组织中产生的血管紧张素II也同时具有阻断作用，且它对缓激肽的代谢无影响。
现发现人体内有两种Ang II受体，即A T1和AT2，ARB沙坦类药物与AT1有高度特异亲和力，阻止了AT1与Ang II结合，使生成的Angll不能产生效应。
另外ARB可以大大降低血浆脑尿钠排泄(BNP)，BNP是一种主要由J心脏的心室分泌的心脏激素，已经发现它与心力衰竭的严重程度和预后很有关系。
目前还发现ARB对心房利尿肽(ANP)有直接诱导其分泌的作用。
而ANP的分泌增加在降低血压、缓解心衰症状以及保护心肌方面起着关键的作用[11]。
尽管在心力衰竭病人的治疗中，使用ACEI或者ARB（血管紧张素受体抑制剂）的疗效要明显高于使用安慰剂的病人，但是在已经使用ACEI的病人能不能合用ARBS以及合用后的疗效会如何这个问题上还是有争议。
在大型临床试验Va12HeFT中发现，在已经接受ACEI治疗的心衰病人中再使用缬沙坦，心衰的死亡率和发病率显著下降，住院率明显下降，射血分数大大改善、NYHA功能级别和心力衰竭的临床征兆和症状得到改善[12]。
但在5年前发表的急性心肌梗死后ACEI与ARB对照的V ALIANT研究中，缬沙坦联合卡托普利与单用其中一种药比较，并没有显著降低初级终点事件的发牛率，但的确增加了低血压的发生率。
2008年ACC公布的全球迄今为止最大的ONTARGET研究结果中接受雷米普利和替米沙坦联合治疗组不但不产生协同治疗作用，反而增加不良反应，特别是低血压和肾脏损害，国内刘冬牛、李震等学者进行的相同类型研究亦得出不同的结论[13-14]。