急性梗阻性化脓性胆管炎患者的护理查房

急性梗阻性化脓性胆囊炎患者护理查房
普外三科——20病室 2014年01月20日一、责任护士吴靖婧作病情报告：
患者宾颂文,女,61岁，患者于2014.01.14因反复右上腹部疼痛2个月，加重1天由急诊科转入我科室，既往因患有类风湿关节炎，长期口服药物治疗（含激素，具体药物不详）。

彩超提示：胆囊多发结（胆囊颈部嵌顿），胆囊积液。

完善相关检查后于2014.1.15上午在局麻下行PTGD，抽吸出约80ml暗黑色胆汁，并予以固定接引流袋，穿刺过程中患者生命体征平稳，无不适。

当日下午胆囊引流管未见胆汁引出，患者腹痛加剧，心率高达120次/分，于当日在全麻下行TVLC急诊手术，术中探查腹腔见腹腔内无明显积液，胆囊大小约
9CM*4CM*5CM，充血水肿，胆囊说周围组织粘连严重。

术后予以禁食、吸氧、心电监护和补液等治疗，腹腔引流管引流通畅，患者生命体征平稳，白蛋白较低，予以补充白蛋白以增强组织愈合能力及机体抗感染能力。

痰多予以雾化吸入治疗促排痰。

普外专科情况:右上腹稍隆，全腹未见胃肠型及蠕动波，未见明显腹壁静脉曲张，右上腹饱满，肌紧张，压痛明显，有反跳痛，可扪及肿大胆囊，约5*4CM大小，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性，右肝区叩痛存在，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音2-3次/分，音调正常。

辅助检查：2014-01-14彩超：胆囊多发结石（颈部嵌顿），胆囊积液。

体格检查：T：36.4 P:80次/分 R：20次/分 BP：150/100mm/Hg.发育正常，全身浅表淋巴结为扪及肿大，头颅、五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏,双侧外耳道无异常流液，听力正常，鼻中隔居中，无流脓，口唇们发绀，双侧扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓形态、大小正常，呼吸运动自如，语颤对称，双肺叩诊清音，无干湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间右锁骨中线内侧约0.5CM处，无震颤，叩诊心脏无扩大。

双下肢无浮肿，双膝反射存在，巴彬斯基征说克、布氏征均阴性。

入院诊断：1.慢性结石性胆囊炎急性发作 2.类风湿性关节炎
诊疗计划：⑴查血常规，肝肾功能，血糖，心肌酶，血淀粉酶等相关检查。

⑵予消炎镇痛补液，营养支持等对症治疗。

⑶彩超引导下行胆囊穿刺置管引流术。

（4）行TVLC术。

二、预期目标：
1、减轻患者疼痛
2、消除患者及家属的恐惧、焦虑
3、避免患者因抽搐而发生坠床、跌倒
4、使患者能能主动表达内心悲哀，配合医护人员的治疗
5、调节患者营养平衡
6、防止并发症的发生7
三、护理诊断
1、体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关
2、焦虑：与疼痛、担心疾病预后有关
3、有受伤的危险
4、营养失调：低于机体需要量
5、活动无耐力
6、潜在并发症：压疮的形成
四、护理措施
（一）体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关
1、加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能，如脉搏、血压、CVP和每小时尿量等；及时准确记录出入水量，为补液提供可靠依据。

2补液扩容：对于休克病人应立即予以：（1）迅速建立静脉输液通路，补液扩容，尽快恢复血容：（2）遵医嘱及时给予肾上腺皮质激素，必要时应用血管活性药物，以改善和保证组织其观念的血流灌注及供氧。

3 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：根据病情、CVP、肠胃减压及每小时尿量等情况，确定补液的种类和输液量，合理安排输液的顺序和速度。

（二）焦虑/恐惧：与疼痛、担心疾病预后有关
1、评估患者心理状况和对诊断及治疗的理解情况，是否有足够的支持力量，有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等焦虑恐惧的表现。

2、鼓励患者交谈及表达自己的感受，耐心倾听患者诉说，向患者解释疾病的原因、临床表现及防治措施。

3、多关心病人，多与患者交流，倾听患者的主诉，了解病人忧虑的原因并给予正确的指导。

4、安排家庭成员和朋友看望病人。

5、医护人员避免在床旁讨论患者的病情。

6、指导患者放松技巧，如多做深呼吸、听音乐、看报纸等。

效果评价：患者无明显焦虑状态，积极配合医生各项治疗。

（三）有受伤的危险
1、积极治疗原发病，减少跌倒摔伤的发生的几率。

2、晨僵病人早上用温水浸泡后再慢慢活动，风湿性病人晚上睡觉可带厚手套袜子来减少早上晨僵的程度。

3、床头放置醒目的跌倒标示。

4、与患者交流，类风湿性病人急性期绝对卧床休息。

指导患者需要时使用传呼铃，将常用物品放置床旁易取之处。

5、留陪护，拉高床栏，穿着适宜的衣服，防滑鞋。

（四）营养失调：低于机体需要量
1、评估患者的营养状况和饮食摄入情况，制定饮食计划。

2、饮食护理：指导进食低盐、低脂、低热量的清淡饮食；多吃新鲜蔬菜，优质蛋白质饮食，少量多餐。

3、必要时静脉高营养治疗，酌情输血、血浆或清蛋白。

效果评价：进食清淡饮食，食欲可，体重未减轻。

效果评价：患者饮食正常，能适当加强营养。

（五）活动无耐力
1、遵医嘱补液，并监测电解质的变化。

2、经常巡视病人，及时了解并解决患者的身心需要，常用物品放在患者容易取放处，尽量减少不必要的体力活动。

3、保持床单位的整洁，使患者感到舒适。

4、病情好转后，鼓励患者逐渐增加活动。

效果评价：患者无头晕头昏晨僵缓解类风湿性缓解期，能独自下床活动。

（六）潜在并发症：压疮的形成
1、协助患者定时翻身，指导肢体主动、被动运动。

2、保持床单位、衣物整洁、平整，使用干燥垫或吸收垫控制潮湿，及时更换。

3、病情允许下鼓励患者下床活动，减少局部组织压力。

4、更换体位时予以软枕支托，必要时予以敷料保护骨突处或垫气垫床。

5、予以压疮预防健康宣教，注意营养摄入。

效果评价：患者未发生压疮，病情允许时能下床活动。

五、健康指导
1、积极治疗原发病，掌握有关疾病的病因、诱因及预防治疗知识。

2、生活要有规律，.注意饮食。

食物以清淡为宜，少食油腻和炸，烤食物。

3、遵医嘱规范用药，学会观察药效及不良反应，不随便停药。

5、指导患者保持情绪稳定，乐观积极的生活态度。

护士长发言
一、概论
急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。

约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。

病因可分为三类，分别是1.机械性炎症：由于胆囊腔内压力升高，使胆囊壁及黏膜受压缺血引起；2.化学性炎症：磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂，产生溶血卵磷脂，产生化学炎症；
3.细菌性炎症：由大肠杆菌、克雷伯杆菌属、链球菌、葡萄球菌等积存于胆囊内，发生细菌性炎症。

细菌性炎症占急性胆囊炎的50%～80%。

二、症状与体征
主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。

患者常首先出现右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持续性，阵发性加剧，可伴随有恶心、呕吐。

呕吐物为胃、十二指肠内容物。

后期表现发热，多为低热，寒战、高热不常见，早期多无黄疸，当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。

局部体征表现为患者右上腹有压痛，约25%的患者可触及肿大胆囊，患者在深吸气或咳嗽时，放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊，患者会因疼痛突然终止吸气（murphy征），右上腹有压痛、肌紧张及反跳痛，当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症；全身检查患者可出现巩膜黄染，有体温升高，脉搏加快，呼吸加快，血压下降等，如出现胆囊穿孔，炎症加重时，可表现感染性休克。

三、辅助检查
1.实验室检查：血常规检查示白细胞计数升高，可超过20X109/L，中性粒细胞比例明显升高，细胞内可出现中毒颗粒。

凝血酶原时间延长；血生化检查可见肝功能损害、电解质紊乱和尿素氮增高等；血气分析检查可提示血氮分压降低和代谢性酸中毒的表现。

尿常规检查可发现蛋白及颗粒管型。

2，影像学检查； B超可显示肝和胆囊肿大，肝、内外胆管扩张及胆管内结石光团伴声影。

必要时可行CT、ERCP、MRCP、PTC等检查，以了解梗阻部位、程度、结石大小和数量等。

四、治疗原则
1、手术解除胆囊梗阻并引流
2、行手术切除胆囊
3、控制感染抢救病人
常见护理问题有：①体液不足。

2,体温过高 3低效型呼吸形态 4营养失调 5潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍等
护士长提出问题：
1、腹部切口、引流管护理？
2、患者术后活动？
护士回答问题
1.腹部切口、引流管护理？
护士周可答：1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。

另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。

（2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。

（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。

（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。

（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。

剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。

2、患者术后活动？
护士郑璐答：硬膜外麻醉，一定要去枕平卧6小时后才可枕枕头。

6小时后可摇高床头，减轻腹壁张力，缓解伤口疼痛。

在力所能及的情况下，尽早下床活动，促进肠蠕动。

护士长总结发言
病人经过护士对疾病知识和手术过程的讲解，对疾病和手术过程有一定的了解，适应角色的转变，焦虑减轻，能配合术前准备。

病人术后生命体征平稳，皮肤完整，各导管无滑脱，病人出入水量平衡，尿量正常，无脱水症状，病人各项实验室检查正常。

能进行有效的咳嗽、咳痰。

无感染、出血并发症的发生。