急性梗阻性化脓性胆管炎--外科学案例分析课件
2022急性梗阻性化脓性胆管炎(全文)
2022急性梗阻性化脓性胆管炎（全文）病因急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生，如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholang itis, AOSC )。
急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。
AOSC 也称急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST) 。
病因急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。
梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。
致病菌主要为革兰氏阴性菌（大肠埃希氏菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰氏阳性菌（粪球菌、肠球菌）；合并厌氧菌者常见。
在致病菌中，单一细菌感染约占40%，两种细菌感染占40%，三种或三种以上细菌感染者占20%。
临床表现1. 病史与症状患者多有胆道疾病史。
发病急骤，病情进展快。
除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疽）外，还可出现休克，神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联症。
神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。
2. 体格检查体温常持续升高达39-40"C或更高。
脉搏快而弱，达120次/min以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下疾斑。
剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。
3. 实验室检查白细胞计数升高，可>20Xl09/L,中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。
血小板计数降低，最低可达(10-20) X 109 /L; 肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。
梗阻性胆道疾病的介入治疗最新课件
大量临床研究和实践证明，介入治疗对于梗阻性胆道疾病具 有较好的疗效，能够有效缓解症状、改善肝功能，提高患者 的生活质量。
国内外研究进展与比较
国内研究
近年来，国内在梗阻性胆道疾病的介 入治疗方面取得了一定的进展，技术 水平逐渐提高。
国外研究
比较
与国外相比，国内在梗阻性胆道疾病 的介入治疗方面还存在一定差距，需 要加强技术研发和人才培养，提高整 体水平。
临床表现与诊断
临床表现
梗阻性胆道疾病的主要临床表现包括右上腹疼痛、黄疸和发热。
诊断
通过实验室检查（如肝功能、血常规等）、影像学检查（如超声、CT、MRI等 ）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等方法进行诊断。
PART 02
介入治疗的发展与现状
介入治疗的历史与技术进步
早期介入治疗
在20世纪中叶，介入治疗开始应 用于梗阻性胆道疾病的治疗，当 时主要采用经皮肝穿刺胆道引流
组织造成损伤。
PART 04
介入治疗的临床应用与效 果
适应症与禁忌症
适应症
对于梗阻性胆道疾病，如胆总管结石、胆道狭窄、胆道肿瘤等，介入治疗是一种 有效的手段。它适用于无法进行手术治疗或不愿意接受手术的患者。
禁忌症
对于存在严重心、肝、肾功能不全，凝血功能障碍或全身感染等严重疾病的患者 ，介入治疗可能不是最佳选择。
新技术、新方法的探索与研究
新型介入材料
01
研究开发更具有生物相容性和功能性的介入材料，提高治疗的
持久性和安全性。
纳米技术在介入治疗中的应用
02
利用纳米技术提高药物的靶向传输和释药效果，降低副作3
探索基因编辑技术在梗阻性胆道疾病治疗中的潜在应用，为遗
传性胆道疾病的治疗提供新途径。
胆道疾病全析讲解ppt课件
胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现：
❖ Reynolds五联征：Charcot 三联征+休克+
中枢神经系统抑制表现
畏寒、发热：39-40°C或以上 疼痛：依梗阻部位而异 黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现 神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷 休克：
❖ 手术原则:取尽结石,去除病灶,解除梗阻,通畅引流 ❖ 方法: 1.胆总管探查引流 适应证：胆管无狭窄或其它病变 术中检查：造影、B超、胆道镜 T管注意：观察胆汁、T管造影、
纤维胆道镜取石、 拔管指征
肝外胆管结石的手术治疗
2胆肠吻合术(胆汁内引流术):（已少用） ❖ 适应证：1）CBD下端梗阻无法解除，
诊断： ❖ 临床表现:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot 三联征) ❖ 体检:剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛、胆囊触痛、
腹膜炎体征. ❖ 实验室检查:血常规、肝功能 ❖ 影像学检查：B超首选、EUS……
肝外胆管结石
鉴别诊断: ❖ 右肾绞痛 ❖ 肠绞痛 ❖ 胆道恶性梗阻（壶腹癌、胰头癌）
肝外胆管结石的手术治疗
实验室检查： WBC Plate LF受损
酸碱平衡失调，肾功能受损
急性梗阻性化脓性胆管炎
诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查 治疗原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道（减压） 方法：
非手术治疗 紧急胆管减压引流 后续治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎
1、非手术治疗：治疗手段及术前准备 – 恢复血容量 – 抗生素：足量、有效、广谱 – 纠正水、电解质紊乱 – 纠正休克、低氧血症 – 对症治疗 – 血管活性药/激素 以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流
有创 可胆道引流 可置内支架
急性化脓性胆管炎
急性化脓性胆管炎概述急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管梗阻、严重的胆道感染、胆结石、胆汁排泄不通畅伴发细菌感染、化脓和积脓，主要症状有寒战、发热、腹痛、黄疸、休克。
常发生在胆管结石胆道蛔虫病，还见胆道狭窄或者癌症梗阻，多表现为阵发性绞痛、发热，呈现败血症的症状，常伴有不同程度的阻塞性黄疸，可并发感染中毒性休克。
病因本病的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓、胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。
胆管结石是急性化脓性胆管炎最常见的原因，占80%以上。
胆道寄生虫最常见的是胆道蛔虫症。
在中国，尤其是农村地区，肠道蛔虫的感染率达50%~90%。
胃肠功能紊乱、饥饿、驱虫治疗不当或胃酸缺乏者，蛔虫容易钻入胆管。
蛔虫喜碱性环境，有钻孔习性，易进入胆管，引起胆管不完全性梗阻，细菌被蛔虫带人胆道，在胆道梗阻、胆汁淤积的情况下，大量生长繁殖，引起APC。
肿瘤主要是胆管及壶腹周围的肿瘤，以恶性肿瘤居多。
胆管狭窄包括胆总管下端狭窄，肝门部胆管及肝内胆管狭窄，狭窄可以是一处，也可以是多处，轻重程度不等，狭窄上段胆管扩张多伴结石存在。
急性化脓性胆管炎好发于40~60岁，病死率20%~23%，老年人的病死率明显高于其他年龄组，在非手术病例可高达70%。
好发于40~60岁人群。
症状起病急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。
继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。
常伴恶心和呕吐。
多数患者有黄疸，近半数患者出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时可伴有血压下降，提示患者已发生败血症和感染性休克，是病情危重的一种表现，胆囊未切除者常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肝脏。
急性梗阻性化脓性胆管炎可以表现为五联征，即腹痛、高热及寒战、黄疸、休克、神经精神症状，不要求五个症状全部出现。
外科学2-温医大-胆道疾病ppt课件
概述：
3、胆石分类：
按所含的化学成分不同分 胆固醇结石：胆固醇含量80%，80%在胆囊 胆色素结石：75%在胆管 混合性结石：胆固醇、胆色素、钙盐 60%在胆囊
一、概述：
4、胆石的分布：
胆囊结石：占全部胆石的50% 肝外胆管结石：25% 肝内胆管结石：25%，左肝管多于右肝管 （汇合部以上）
一、胆囊结石
病理
• 胆道压力，>1.47KPa >1.96KPa, 胆血返流 途径 • 细菌；大肠杆菌，克雷伯菌，肠球菌
急性梗阻性化脓性胆管炎
2、临床表现：
胆道病史,起病急骤。 三联症, 四联症, 五联症（Reynolds五联症）, 精神症状：神志淡漠、嗜睡、昏迷等； 休克：全身中毒感染、紫绀、低血压。
急性梗阻性化脓性胆管炎
残余结石
激光，超声，微爆破碎石；经引流管溶石， 体感染是外科常 见疾病，感染又是 原发性胆管结石的 致病因素。
胆道感染
胆道梗阻（结石）--胆汁淤积--感染--结石 相互因果关系 急性，亚急性，慢性化脓性感染 95%---结石性，5%非结石性。
一、急性胆囊炎：
• 发病；成年人，女性多 • 病因；非常复杂，多因素 胆固醇，胆汁酸比例，胆汁淤积 饮食习惯-------
一、胆囊结石
1、临床表现：视结石的大小、部位、是否
梗阻、有无感染而各异。 静止性胆囊结石：可终生无症状。 有症状胆囊结石 (1)一般仅有轻微的消化道症状 上腹部隐痛 ---胃病
一、胆囊结石
（2）胆绞痛
6，核素扫描检查
7， CT，MRI检查--MRCP：
三、胆道的特殊检查方法
• 三，胆道镜检查(术中,术后)
第四节；胆石病
概述：
外科护理学-肝胆PPT课件
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29
胆固醇结石
•80%发生于胆囊 •呈黄色、白黄或 淡灰黄色 •质硬 •多面体，圆形或 椭圆形 •剖面呈放射性 条纹状
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30
胆色素结石
•75%发生于胆管 •呈棕黑色、棕褐色 •质松软 •表面光滑 •粒状或长条状 •剖面呈层状，可有 或无核心
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63
护理措施 Nursing
Implementation
•术前护理 病情观察 缓解疼痛 改善和维持营养 并发症的预防 心理护理
•术后护理 病情观察 T管护理
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64
T管安置目的
•引流胆汁 •减压胆道 •治疗作用 •支撑胆道
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65
T管护理
•妥善固定
•有效引流
•准确观察
•预防感染
•皮肤保护
•合理饮食
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T管护理
•拔管指征
•夹管试验
•拔管后护理
•并发症预防和观察
黄疸 出血 胆瘘
•心理护理
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67
健康教育
•饮食指导 •劳逸结合，适量运动 •按时服药 •适时随访 •T管护理
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68
精选课件
69
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胆道疾病病人的护理
上海交通大学医学院附属瑞金医院 吴蓓雯
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1
教学目标
• 能简单描述胆道系统的解剖特点及生理功能 • 能正确叙述胆石的分类、形成机制。 • 能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常
急性梗阻化脓性胆管炎T管引流护理查房-2022年学习资料
疾病预防-二级预防-该病的二级预防主要是早期-诊断、早期治疗。根据反复-发作的胆道病史，有高热 -寒战、黄疸、全身中毒症状-及腹膜炎体征，结合B超检-查，诊断不难。一旦确诊，-三级预防-一级 防-就应积极抗感染、抗休克，-使用足量敏感抗生素、补充-该病的一级预防主要-AFC早期即可出现 -血容量、纠正酸中毒，防治-是针对肝胆管结石及胆道-胆源性败血症，同时准备急-毒性休克和胆源性 血症-蛔虫的防治。-诊手术。手术原则是解除梗-应及时治疗，否则病死率-阻、减压胆道、通畅引流， 极高。-力求简单快速。对高龄、全-身情况差的患者，可先行-PTCD或经鼻胆管引流，待-一般情况 善后再行手术。-术后仍应行积极的全身支持-疗法和抗感染措施。
T型引流管T-shape drainage tube-何为T管？-胆道手术病人，无论是行胆总管 开探-查，还是胆道成形或重建手术，在手术-主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆-结束时，绝大多数要在 总管内放一根-管结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠-T型橡皮管，引流胆汁。-吻合等手术后-是留置在胆 内的一根T型橡皮管-意管-T形管
名词解释-2-Charcot.三联征-Reynold五联征-夏科氏三联征是指-是指急性梗阻性化 性-腹痛、寒战高热、黄疸-胆管炎时，病人出现腹-三个症状需此顺序出-痛、寒战高热、黄疸、-现。 肝外胆管结石-休克、中枢神经系统受-继发胆管炎的典型症状。-抑制。
4-疾病预防急性梗阻化脓性胆管炎T管引流护理查房PPT
治疗计划-1.完善有关术前检查及准备-2.禁食水、联合抗感染（开林5g静滴2次/日、噻吗灵2g 滴1次/日）、增-强免疫力、营养心肌、解痉、保肝、护胃、预防应激性溃疡、支持监控-血压、对症等 疗-3.限期手术-4.根据病情变化，随之调整治疗方案
外科学教学课件：胆道疾病 (2)
✓诊断：根据临床表现、B超检查及既往
多次发作史等。
✓治疗：手术治疗：作胆囊切除术
非手术治疗：
急性梗阻性化脓性胆管炎 ：
胆 道
感
✓病因和病理：
染
AOSC: 胆道完全性梗阻并化脓性感染
导致全身性感染和感染性休克。
原因：胆管结石、胆道蛔虫、炎性狭窄和肿瘤
医源性因素
致病菌：主要是G―杆菌
细菌入血与胆道内压力有关。
特
殊
放射学检查 ：
检
查
⑤ERCP：兼有诊断和治疗的作用。
⑥ CT、CTCP：
⑦ MRI、MRCP：
⑧术中及术后胆道造影：
特
殊
放射学检查 ：
检
查
⑤ERCP：兼有诊断和治疗的作用。
⑥ CT、CTCP：
⑦ MRI、MRCP：
⑧术中及术后胆道造影：
特
殊
放射学检查 ：
检
查
⑤ERCP：兼有诊断和治疗的作用。
✓特点：胆囊坏死、穿孔的发生率高
✓注意点：急危重病人，严重创伤、手术
后及长时间TPN病人，出现右
上腹痛时应考虑本病。
✓治疗：尽早手术，胆囊切除、胆囊造瘘或PTGD
慢性胆囊炎：
胆 道
✓病因：急性胆囊炎反复发作的结果， 感
绝大部分合并胆结石
染
✓临床表现：不典型，右上腹和肩背部隐
痛及消化道症状，查体有胆囊区压痛。
④PTC(percutaneous transhepatic
cholangiography)或PTCD：为有创
性检查，兼有诊断和治疗的作用。
特
放射学检查 ：
殊
检
①腹平片：胆囊结石阳性15%
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05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则 • 此类病人起病急，体征重，随时有生命危险，故解除胆道梗阻为
本病治疗原则。治疗方式有PTCD、ERCP及急诊手术治疗。由于 病人处于感染性休克状态，同时易合并多种慢性疾病，亦有生命 危险，有时尽管胆道梗阻得到解除，生命体征恢复程度却不尽如 人意，故各项生命支持治疗也同样重要。
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《外科学》(第9版) 案例分析
主编 陈孝平 / 汪建平 / 赵继宗
《外科学》(第9版) 案例分析
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （3）鉴别诊断： ①胆管癌：50岁以上多见，主要临床表现为无 痛性黄疸，可有厌食、恶心等症状。腹部超声和CT可见胆管扩张 ，MRCP有助于鉴别。 ②壶腹部占位：多见于老年人，患者可有 波动性黄疸，可有厌食、恶心等症状。腹部增强CT有助于鉴别诊 断。
--孙思邈
急性梗阻性化脓性胆管炎
现病史
02
体格检查
03
辅助检查
04
思考题
05
解题思路
4
01 现病史
（1）病史摘要
• 李XX，女，58岁，入院2年前体检发现胆总管结石，无明显体征。2个月前无明显诱 因出现肩背部痛，无腹痛腹胀，伴发热寒战，伴恶心无呕吐，皮肤稍黄，行抗炎治疗 后缓解。但2月内反复发作腹部间断隐痛伴肩背部放散痛。1日前行CT显示：肝内外胆 管结石，肝内外胆道梗阻。有恶心呕吐，发热至38.2℃，无寒战，无肝炎病史。20年 前曾行开腹胆囊切除，胆总管探查术。既往高血压7年，用拜新同加贝塔洛克，控制 较好；糖尿病16年，胰岛素注射控制一般；冠心病3年，服用银杏叶滴丸，气管炎5年 。入院后行抗炎抑酸补液等保守治疗，同时检测心率、血压计血氧饱和度。入院3小 时病人出现心率升高、血压下降的休克表现。
（2）主诉
5
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• 腹痛伴发热2个月
02 体格检查
• 结果 T38.2℃，P100次/分，R22次/分，Bp131/66mmHg。 • 被迫卧位，神志清楚，全身皮肤轻度黄染，巩膜黄染，全身浅表淋
巴结无肿大。两肺可闻及少许湿啰音。心率100次/分，律齐，未 闻及病理性杂音，腹部平坦，上腹稍硬，上腹部明显压痛，无反跳 痛及肌紧张，肝区叩痛（+），肝脾未触及,Murphy征（-），移 动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：急性化脓性梗阻性胆管炎 （2）诊断依据：①皮肤轻度黄染，上腹间断性隐痛伴肩背部放散 痛。②体格检查发现肝区叩痛（+），Murphy（-）。③实验室检 查：白细胞正常，中性粒细胞百分比升高，肝功能正常，肾功能不 全④CT：肝左叶体积略减小，肝内外胆管明显扩张，内见多发稍 高密度结节，胆囊未见确切显示。
15
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谢谢聆听
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
10
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （2）体格检查分析：体格检查方面，病人肝区叩痛（+），Murphy 征（-），上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，皮肤轻度黄染，可考 虑胆道梗阻所致。
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中，白细胞明显正常，但中 性粒细胞百分比增高，此种情况可能为应用抗生素次数频繁且时间较 长所致，依然存在感染。胆红素及肝功能基本正常，考虑为长期胆道 梗阻，肝内外胆管代偿性增粗所致。入院后3小时病人出现休克体征， 此时肌酐、尿素等肾功指标升高明显，提示已有肾功能不全表现。通 过上腹平扫CT，进一步证实为肝内外胆管结石所致急性胆道梗阻，进 展为急性化脓性梗阻性胆管炎。
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03 辅助检查
箭头位置为肝内胆管多发结石 8
箭头位置为胆总管结石
8
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史较为复杂，但症状较为明显。由于检查出 胆总管结石后未进行治疗，出现的体征如皮肤轻度黄染，上腹间断性 隐痛伴肩背部放散痛符合胆道梗阻，故可进行初步诊断。同时，需进 一步进行体格检查、生化检查及影像学检查以确诊。 本病例特点为：既往有胆总管结石，曾行胆囊切除，胆总管探查术， 皮肤轻度黄染，上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛
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03 辅助检查
（1）实验室检查
• 血常规 WBC 7.79×109/L，N 92.1%，RBC 3.1×109/L，Hb 92g/L，血淀粉酶27U/L，血清脂肪酶5.3U/L，转氨酶正常， 白蛋白31.4g/L，肌酐155umol/L，胆红素正常。
（2）CT检查
• 平扫见肝左叶体积略减小，肝内外胆管明显扩张，内见多发稍高 密度结节，胆总管较宽处约2.3cm。前腹壁见手术瘢痕，胆囊未 见确切显示。