高血压-糖尿病的社区干预措施
糖尿病高血压患者的社区干预分析
糖 尿病 和 高血 并存 的现 象在 临床 上 是较 为常 见 的， 成 年人 以 患 ２型糖 尿病 多见 ， ２ 型 糖尿病 病人 普遍 存在 着胰 岛素 抵抗 ， 导致 血 糖升高 ： 高 ｍ糖 则会 刺 激胰 岛分 泌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 多 的胰 岛 素 ， 从而 造 成 高胰 岛
３ ． ２ 运动 运 动能 降低 体苇 ， 通 过提 高 胰 岛素敏 感性 ， 促 进骨 骼 肌 利川 葡 萄糖 而降 低Ｊ 仃 Ｌ 糖， 减 轻体 苇 ： 同时使 ｍ 降低 。０ 持 每天
少快 步止 ３ ０ ｍ ｉ ｎ ， 或 经 常参 ） Ｊ 『 ＿ 旅游 、 骑 乍等 体 育活动 。 要提 偶循 序渐 进， 逐 步 按 自己的运 动 心 率及 疲 劳感 等 调节 延 动 强度 ， 要 坚 持较 长
胜 疾病 的信 心并积 极 配合 治疗 。 任治疗 过程 Ｉ 婴 让病 人避 免 心理 紧
糖 尿痫 高ｍ 研 究 （ Ｈ Ｄ Ｓ ） 发现， 在４ ５岁左 右 的 ２型 糖Ｊ 汞病 患者 ｌ Ｉ １ ４ ０ ％ 伴有 高血 Ｈ ｛ ， 而住 ７ ５ 岁左 右 的患者 中 商血压 患病 率更 上升 至 ６ ０ ％ ， 英 前 瞻性 糖尿 病研 究 （ Ｕ Ｋ Ｐ Ｄ Ｓ ） 发现 新诊 断的 ２型糖 尿病 ３ ８ ％
要 明 闩何 时 限制 蛋 白质 及脂 肪 的摄 入 ： ｒ ／ － ． 会食 物 交 换方 法 ， 了解 膳 食纤 维 的益 处， 知道 宜食和 不寅 食 的蔬 菜和水 果 ： 进 餐定 时 定量 ， 必
的潴 帘 ， 而 且还 可刺 激交 感神 经 的兴奋 ， 进 而使 血管 收缩 ， 外周ｌ ｊ Ｈ 力 增ｌ 』 Ｊ Ｉ 】 ， 血压 自然 升 高， 以 多种 凶紊综 合作 用， 最终 就会 导致 高 血
社区卫生服务中心高血压糖尿病高危人群健康教育及干预措施
**社区卫生服务中心高血压高危人群健康教育及干预措施针对高危人群：男性＞55岁，女性＞65岁健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。
应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。
2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。
3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。
4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。
少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。
5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。
6．适当进行体力活动和运动保健。
散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。
锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。
7．定期监测血压。
针对高危人群：超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；健康教育及干预措施：1．防治肥胖是贯穿一生的事情，在特定的时间段做好防治工作往往可以对战胜肥胖起到事半功倍的效果。
主要包括以下几个时期：1)胎儿到5岁；2)青春期；3)50~65岁中老年期；4)健康恢复期；5)晚餐；6)冬季；7)节食的反复期；8)哺乳期；9)戒烟期；10)新婚期；11)职务晋升。
以上的几个时期是最容易发生肥胖的阶段，尤其要注意做好预防措施。
2．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。
少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。
3．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。
4．适当进行体力活动和运动保健。
散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。
锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。
5．定期监测血压。
针对高危人群：高血压家族史（一、二级亲属）健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。
应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。
2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。
社区卫生中心高血压、糖尿病规范管理
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案
加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案一、引言高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，对患者的身体健康和生活质量产生严重影响。
为了更好地管理这些患者，提高治疗效果和生活质量，制定本工作方案。
二、目标本方案旨在建立和完善高血压、糖尿病患者的健康管理体系，提高患者的自我管理能力和治疗效果，降低并发症的发生率。
三、工作内容1. 建立健康档案为每一位高血压、糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等，以便跟踪随访和管理。
2. 定期随访评估定期对患者进行随访评估，了解病情状况和治疗情况，评估治疗效果和生活质量，为后续治疗和管理提供依据。
3. 健康教育开展高血压、糖尿病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，纠正不良生活习惯。
4. 社区参与鼓励社区参与高血压、糖尿病管理工作，为患者提供便捷的医疗服务和健康支持。
5. 医防融合将预防和治疗的理念融合在一起，注重预防和早期干预，降低患者发病率和复发率。
6. 个性化指导根据患者的具体情况和需求，提供个性化的指导和建议，制定合适的治疗和管理方案。
7. 药物管理为患者提供科学合理的药物管理服务，确保药物治疗的有效性和安全性。
8. 转诊服务对于病情较重或需要特殊治疗的患者，提供转诊服务，协助其前往相关医疗机构进行治疗和管理。
9. 心理支持关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。
10. 效果评估定期对工作方案进行效果评估和总结，不断完善和改进管理方法和措施。
四、实施计划1. 组织机构建设：建立高血压、糖尿病管理工作小组，明确工作职责和工作计划。
社区卫生工作者如何开展高血压糖病等慢性病的管理
社区卫生工作者如何开展高血压糖病等慢性病的管理社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理慢性病管理一直是社区卫生工作者的重要职责之一。
随着现代生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，在社区中管理高血压、糖尿病等慢性病的工作变得越来越重要。
本文将探讨社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理，以提高社区居民的生活质量和健康水平。
1. 健康教育社区卫生工作者应该开展针对高血压、糖尿病等慢性病的健康教育活动，旨在提高居民的健康意识和自我管理能力。
可以通过组织健康讲座、发放健康宣传资料等方式，向社区居民普及慢性病的危害、预防和管理知识，并传授合理膳食、适量运动、药物使用等方面的相关知识。
2. 建立慢性病管理档案社区卫生工作者可以根据社区居民的健康档案，建立高血压、糖尿病等慢性病的管理档案。
包括居民的基本信息、病史、体检结果、用药情况等内容，便于工作者对患者进行全面、个体化的管理和指导。
3. 定期随访社区卫生工作者应该根据慢性病管理档案，定期进行患者的随访工作。
随访包括电话随访、家庭访视等形式，旨在了解患者的病情、生活方式、用药情况等，及时发现问题、解答疑惑，并提供相应的指导和支持。
通过定期随访，可以帮助患者建立良好的自我管理意识和行为习惯。
4. 药物管理社区卫生工作者应该配合医生的指导，对患有高血压、糖尿病等慢性病的居民进行药物管理。
包括提醒患者按时服药、监测用药效果、预防和及时处理药物副作用等。
同时，工作者应该关注患者的用药依从性，并与患者建立良好的沟通和信任关系，共同制定合理的用药方案。
5. 健康体检社区卫生工作者应该组织定期的健康体检活动，为社区居民提供全面的健康评估。
通过测量血压、血糖等指标，检查患者的身体状况，并及时发现慢性病的风险和问题。
在健康体检过程中，工作者应该与患者进行健康咨询，提供个体化的健康建议和管理方案。
6. 多学科合作社区卫生工作者应该加强与其他医疗机构和专业人员的合作，形成多学科的综合管理模式。
2024年高血压、糖尿病防治医防融合实施方案
2024年高血压、糖尿病防治医防融合实施方案随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性非传染性疾病在人群中的发病率不断上升，其中高血压和糖尿病是常见的疾病之一。
根据世界卫生组织的数据显示，全球有超过10亿人患有高血压，同时糖尿病患者也呈现快速增长的趋势。
这些慢性疾病的防治工作迫在眉睫，必须采取有效措施来遏制疾病的蔓延。
2024年，高血压和糖尿病防治工作已经成为各国政府和卫生部门的重点任务之一。
为了更好地预防和管理这些疾病，医防融合实施方案应运而生。
医防融合不仅要求医疗机构提供优质的医疗服务，还需要卫生部门和社区组织积极参与，共同推动高血压和糖尿病的防治工作。
一、政府层面1、加大宣传教育力度，提高公众对高血压和糖尿病的认识。
政府可以通过电视、广播、报纸等媒体宣传健康知识，提醒公众注意饮食、锻炼、戒烟限酒等生活方式，预防慢性疾病的发生。
2、建立健康档案系统，实行健康管理。
政府部门可以建立全国统一的健康档案系统，记录每个人的健康信息，及时掌握人群中高血压和糖尿病的患病情况，开展有针对性的干预措施。
3、加大投入，优化医疗资源配置。
政府应增加对基层医疗机构的投入，提高基层医疗服务水平，鼓励患者就近就医，减少就医门槛。
二、医疗机构层面1、建立规范的慢性疾病管理制度。
医疗机构应建立高血压和糖尿病的管理制度，包括定期随访、追踪患者情况、指导患者良好的生活方式等。
2、建立多学科合作机制，形成综合诊疗模式。
医疗机构应建立内分泌科、心血管科、营养科等多学科的合作机制，共同制定治疗方案，提供全方位的医疗服务。
3、加强医生培训，提高医疗服务水平。
医疗机构应加强对医生的培训，提升其对高血压和糖尿病的认识和治疗水平，不断提高医疗服务的质量。
三、社区层面1、建立健康促进机构，开展健康教育活动。
社区可以设立健康促进机构，组织健康讲座、体育活动、义诊等活动，提高居民对高血压和糖尿病的认识。
2、建立慢性病管理服务站，为患者提供便捷的就医服务。
糖尿病合并高血压的社区护理
糖尿 病合并 高血压 患者 在 降糖 的 同时降血压得 到的好处 是单纯 降
血 糖的２ 。对于此 类患者 ，要 尽可能将血压 降到 ＜１０ ５ Ｈ 。让 倍 ３／ ｍｍ ｇ ８
患 者 自备血 压计 ，并教会患者 或家属正 确的测量 方法 。提倡 患者 自我 血压 测 定和控 制 。一 般可根 据患 者的需 要 ，血 压平 稳时 ，每 周测 １２ ～ 次 ，血压 波动时 至少每 天测 １２ ；最好 是在晨起 ７ ０８０ 测血压 ， －次 ：～： ０ ０ 电子或气动血压计 要注意定期进行 校正 。 ２３血糖监测 ｌ 护士 应 向患者 解释控 制血糖 的重要性 ，教会患者 学会 自我监测 的
中图分 类号 ：Ｒ ７ ． ４３ ５
文 献标 识码 ：Ｂ
文章 编 号 ：１７ － １４ （０２ ８ ０７ － ２ ６ １ ８９ ２ １ ）０ － ２０ ０
随着人 们生活水 平和生 活方式 的改 变 ，糖 尿病和高血压 成为 生活
２ ． ６饮食 指导
中的常见病，二者关系密切 ，常合并存在。据国内报道 ，糖尿患者中
助患者解 除恐惧 ，忧虑情绪 ，告诉他 们坚持治疗 的必要性 ，是患者 树 立起对疾病 的治疗 信心 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ告知 患者保持 乐观稳定 情绪对 降血糖 ，降血 压 的重要性 ，并与 其家属沟通 ，多关心 患者 ，照 顾患者情 绪 以促进 其
治疗。
方 法 。血糖 自我监测 能让糖尿 病患者 能及时 了解 身体状 况和病情 ，对
畅。患者戒烟戒酒 】 。
２７心理教育 ．
２ 社 区护 理措 施
２１签订家庭健康保 健合约 ．
社区对糖尿病高血压的干预
戒烟 限酒 ： 因为吸 烟可 降低 胰岛素 的
糖尿病 、 高血压病人应该 积极进行非药 物
治疗
加餐 （ 注意加 餐 时间 ） 食 物多样 化 ， ， 粗粮 细粮搭配 ， 以植 物食 品 为主 ， 动物 食 品为
敏感性 ， 从而升高血糖 。吸烟者患糖尿病 的危险性 比不 吸烟 者高 １５～２５倍 。吸 ． ．
物治疗的 同时进 行药 物治疗 。通 过改 变 生 活方式如戒烟 、 酒 、 饮 减少钠 盐的摄入 ，
行车 、 广播体 操 、 太极 拳 等体 育活 动有 助 于糖 尿病 的治疗 。要 提倡 循 序渐 进 的原
则， 逐步按照 自己的运动心率及疲 劳感 等 调节运动 强度 ， 要坚持 较长时 间恒定 的有 氧运 动但 不要 做 举 重 ， 网球 等 无 氧 运 打 动 。运动 后血 压 和 血 糖都 会 下 降 （ 腹 空 时不宜运动 ） 周 围组织对 胰 岛素 的敏 感 ，
减肥 ： 肥胖 并非糖尿病 的主要 诱发 因 素， 但这类 患者存 在 高胰 岛素 血症 ， 岛 胰 素抵 抗可导致 糖 耐量异 常 甚至诱 发 乙型 糖尿病 。肥胖 病人 的周 围组 织对 胰 岛素 不敏感 ， 时分 泌胰 岛素过多来补偿 其功 有 能的不足 ， 终刺 激 血管 收缩 ， 激肝 脏 最 刺
社 区对 糖 尿 病 高血 压 的 干预
饮食治疗 ： 饮食治疗 的宗 旨是控制血
孟 庆 芹
因之一 。让 病人 了解心 理情 绪 因素 对血
糖 及 血 压 的 影 响 有 助 于 病 人 树 立 战 胜 疾
１５ ０ ３０ ０吉 林 省 梅 河 口 市 第 四 医 院
糖 ， 轻体重 ， 减 改善 脂类代谢 ， 防止或延缓 各种慢性并发症 的发生与发展 ， 过合适 通 的营养 达 到最 佳 健康 状 态 ， 改变 饮 食 结 构， 通过 饮食 控制 ， 以降低体重 ， 轻胰 岛 减
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高血压\糖尿病的社区干预措施
【关键词】高血压、糖尿病、社区干预
为推进社区慢病防治工作,探索慢病社区干预模式,根据本社区实际情况,笔者将高血压、糖尿病作为该社区优先干预的疾病,探索以社区为平台,以健康教育和健康促进为基本手段,以个体化的高血压、糖尿病患者管理为主要措施的社区高血压、糖尿病防治模式。
现制订社区高血压病、糖尿病干预方案。
1 目标
1.1 积极开展社区健康教育,提高社区高血压、糖尿病知识知晓率和行为改变率,增强高血压病、糖尿病患者自我管理的意识和效果,降低高危人群中危险因素水平。
1.2 积极开展人群高血压糖尿病筛查,建立35岁以上人群首诊测血压制度。
提高高血压病、糖尿病筛查和早诊早治疗的比例。
1.3 提高社区医务人员高血压、糖尿病防治理论和技能,加强社区高血压、糖尿病患者和高危人群的随访管理,控制患者高血压、糖尿病高血脂和体重增长,提高高血压病、糖尿病的规范管理率和控制率,降低高血压、糖尿病患者心脑血管事件和脑卒中等并发症的发生率和死亡率。
2 社区高血压、糖尿病患者的检出
2.1 35岁以上患者首诊测量血压各科门诊对首诊就诊的35岁以上患者测量血压,以早期检出高血压和糖尿病的患者。
2.2 人群血压普查,以社区居委会为单位,开展辖区人群高血压普查,检出辖区高血压患者,特别是无症状高血压患者。
2.3 健康体检组织社区内60岁以上老人免费体检,健康检查时检出高血压糖尿病患者,特别是无症状高血压糖尿病患者。
3 社区高血压病、糖尿病干预的主要内容及措施
高血压、糖尿病干预分为非药物干预和药物干预。
高血压糖尿病的非药物干预主要通过改善高血压、糖尿病患者及其高危人群的不合理生活方式,降低危险因素水平,达到预防和控制高血压、高血糖的目的。
高血压、糖尿病非药物干预包括合理膳食,控制体质量,体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。
具体措施为:
3.1 合理膳食①限盐:提供定量盐勺,每人每天食盐量不超过6 g;②限制饮酒:提倡高血压、糖尿病患者应戒酒;③多吃新鲜蔬菜、水果;④增加食物中钾和钙的补充;⑤减少膳食脂肪,适量增加优质蛋白质,增加含蛋白质较高而脂肪较少的鱼类、禽类。
3.2 体育锻炼增加日常活动量(多步行、骑车、爬楼梯),指导患者规律运动(每周3～5 d、每天≥30 min),帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。
3.3 控制体质量监测体质量变化,规律运动,减少食量,少吃肥肉、含油脂高的食品和零食。
制定个体化饮食和运动方案。
3.4 戒烟帮助戒烟者制订戒烟计划,并提供必要的专业支持,提供心理支持,创造戒烟环境,防治复吸。
3.5 平衡心理根据患者性格特征,提出适当的建设和措施,使患者少生气,多交流,保持心态平和。
4 社区高血压、糖尿病干预的工作措施
4.1 每半年在高血压、糖尿病患者中举办3次高血压病、糖尿病健康知识讲座,由社区医生等专业人员讲授高血压、糖尿病防治知识,播放高血压、糖尿病健康教育录象,重点强调高血压、糖尿病的危险因素,规范用药和血压、血糖监测的重要性等。
4.2 设立社区高血压、糖尿病健康宣传栏(4期/年) ,发放宣传材料。
宣传合理膳食、适量锻炼、控制体质量、心理平衡及戒烟知识。
4.3 给每位高血压患者提供定量盐勺和戒烟戒酒药物等适宜技术。
4.4 开展高血压、糖尿病患者管理及药物治疗对每名高血压、糖尿病患者及时建立高血压、糖尿病患者管理卡,建立患者健康档案;定期对高血压、糖尿病患者进行随访管理,认真填写高血压、糖尿病患者随访卡并随时记录和更新患者的病情变化,根据患者实际情况发放健康教育处方。
指导高血压糖尿病患者进行自我管理。
4.5 评价与考核
4.5.1 高血压、糖尿病患者的发现①有社区高血压、糖尿病患者摸底调查表;
②有社区高血压、糖尿病患者登记表;③建立35岁以上患者首诊测量血压制度。
4.5.2 健康档案建立与管理①社区高血压病、糖尿病患者健康档案建档率＞95%;②《高血压患、糖尿病患者管理卡》《高血压、糖尿病患者随访卡》做到人、卡相符,项目填写完整、齐全。
要求管理的高血压、糖尿病患者每3个月随访一
次,并建立完整记录;③建档管理对象开出健康教育处方达到100%。
4.6 干预过程评价①举办高血压、糖尿病健康知识讲座至少1次/月,要求有讲义及相关记录;②设立社区高血压糖尿病宣传栏4期/年,要求有宣传资料、照片或相关记录;③参与高血压、糖尿病患者建档管理的人数每年有一定数量的递增。
采取积极有效的干预措施,不仅能起到早发现、早治疗的目的,而且也保证了社区居民的生活质量。
参考文献
[1] 侯佳梅,李双.糖尿病人高血压的防治.中国临床医药研究杂志,2003,109:64.
[2] 唐玲玉,王光英.浅谈糖尿病的综合饮食疗法.中华护理杂志,1994,29(9):557.。