肠镜检查知情同意书[1]
肠镜检查知情同意书
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。
（1）出血（2）穿孔
（3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死
（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖
（7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重
（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医生签名签名日期年月日
我理解我的检查需要多位医生共同进行。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
胃镜肠镜检查知情同意书
胃镜肠镜检查知情同意书根据我的病情，我了解到进行肠镜检查有以下潜在风险：1.肠穿孔或出血2.麻醉过程中出现呼吸或心跳问题3.过敏反应或过敏性休克4.感染或发热5.由于检查过程中需要充气，可能会引起肠道痉挛或不适感6.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素：我了解到，根据我的个人病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。
但是，如果发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：1.我已经了解了肠镜检查的风险和对策，并同意接受检查。
2.我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
3.我授权医师对发现的可疑病变进行组织活检及病理学检查。
4.我已经知道肠镜检查并不百分之百成功，但仍然决定接受检查。
5.我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：_______________ 日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系：_______________ 日期：年月日医生签名：_______________ 日期：年月日1.我了解这项手术技术可能会带来一定的创伤和风险，并且可能会出现以下并发症和风险，但不限于：出血穿孔严重的心律失常急性心肌梗死脑血管病虚脱和低血糖水和电解质紊乱在肠道准备过程中原有肠梗阻的加重除了上述情况，该医疗措施在实施过程中或之后可能会出现其他并发症或需要患者及其家属特别注意的事项。
2.我了解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上风险可能会增加，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素我了解根据我的病情，我可能会出现未包括在上述并发症中的风险。
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
肠镜检查知情同意书
xx医院肠镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我可能，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
一、肠镜检查的适应证：(一)有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。
(二)原因不明的消化道出血。
(三)钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。
(四)已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。
(五)有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。
(六)有其他系统疾病或临床其他发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。
二、肠镜检查的禁忌症：(一) 相对禁忌症：1. 心肺功能不全。
2. 消化道出血患者而血压未平稳者。
3. 有出血倾向，血色素低于50gL者。
4.高度脊柱畸形患者。
(二) 绝对禁忌症：1. 严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2. 疑及休克、肠坏死等危重患者。
3. 严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4. 巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
5.烈性传染病患者。
三、医生告知我肠镜检查可能发生的如下风险：（一）该操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.出血;2.穿孔;3.各种严重心律失常;4.急性心肌梗死;5.脑血管病;6.虚脱、低血糖;7.在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱;8.原有肠梗阻加重：9.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
(三)一日发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择（一）我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
电子肠镜知情同意书
武警西藏总队医院肠镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号：□电子结肠镜□镇痛肠镜□无痛肠镜□超声肠镜□内镜下治疗结肠镜检查时，要求肠道清洁、干净、无粪便，请按以下准备。
1、检查前两天进食易消化食物，禁止食青菜，特别是含籽带皮水果。
2、检查日禁食，除降压药外，其他药物禁服。
3、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。
4、检查日上午5：00口腹泻药（以下可任服一种），半小时后大量饮用糖盐水2000ml。
①聚乙二醇电解质散剂（舒太清）：1盒/（6大包，6小包）溶解到750ml中。
②复方聚乙二醇电解质散剂（和爽）：2包，用2000ml温开水吸收后口服。
③磷酸钠盐口服溶液：1瓶，用750ml温开水稀释后口服。
④甘露醇：1瓶（250ml）口服。
5、服药后30-60分钟开始排便，排便次数6以上为好。
服药期间请多走动，轻揉腹部，加快排便速度，直至排至清水样便即可。
6、注意：长期便秘及排便困难者请前提一天晚上8时加服番泻叶20克（开水冲泡2-3次，只喝水）。
7、女性月经期间禁止肠镜检查。
8、患者请带利多卡因胶浆（胃镜胶）一支（检查时外用药，请勿口服）。
复查患者请带上过去报告单以便对照。
9、按预约时间到达内镜中心，在指定地点排队等候报到。
更换一次性卫生裤后，在检查室门外等候，呼叫姓名安排检查诊室。
※检查费为1000元的超声肠镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。
※无痛肠镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。
该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。
检查完禁止从事高空作业及开车等工作。
请患者及家属认真阅读下列同意书并签字肠镜次是针对结肠疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症（比如穿孔，这种并发症发生率虽然很底，但有时是难以完全避免的）。
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
肠镜检查知情同意书
肠镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
肠镜检查的适应证:1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。
2、原因不明的消化道出血。
3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。
4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。
5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。
6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。
肠镜检查的禁忌证:(一)相对禁忌证:1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形患者。
(二)绝对禁忌证:1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、肠坏死等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
5、烈性传染病患者。
肠镜检查潜在风险和对策:医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1(我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:(1)出血 (2)穿孔(3)各种严重心律失常 (4)急性心肌梗死 (5)脑血管病 (6)虚脱、低血糖 (7)在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱 (8)原有肠梗阻加重 (9)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如:。
2(我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
肠道镜检查的知情同意书
肠道镜检查的知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行肠道镜检查前，我们需要您了解并签署本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后，签署同意书。
肠道镜检查的目的及过程肠道镜检查是一种通过使用肠道镜来检查您的消化道的常规检查方法。
通过肠道镜，医生可以检查您的食道、胃、十二指肠和结肠，以便早期发现并诊断消化道相关问题，如息肉、溃疡、肿瘤等。
在检查过程中，医生可能会采集组织样本进行病理学检查，以便做出更准确的诊断。
肠道镜检查通常需要您的肠道清空，这意味着您需要在检查前进行降低食物摄入或采取轻度泻药来清洁肠道。
在检查中，您将被要求躺在侧卧位，并且医生将缓慢地将肠道镜进入肠道。
整个检查过程通常持续约30分钟。
常见风险和并发症肠道镜检查是一种相对安全的检查方法，但仍然存在一些风险和并发症。
常见的风险包括但不限于以下几点：出血：在取组织样本或治疗过程中，可能会引起轻度出血。
通常，这些出血会在检查结束后止血，但极少数情况下可能需要进一步处理。
穿孔：由于肠道镜的插入，极少数情况下可能会导致肠道穿孔。
如果发生穿孔，可能需要进行手术修复。
不适和疼痛：在检查过程中，您可能会感到不适和轻度疼痛。
请告知医生并配合其操作，以减轻不适和疼痛。
知情同意我已阅读并理解上述肠道镜检查的目的、过程以及可能的风险和并发症。
我已经向医生提供了准确的个人和健康信息，并已穿戴医生要求的适当服装。
我同意接受肠道镜检查，并了解可能发生的风险和并发症。
我知晓自愿参与该检查，并充分了解该检查对于疾病诊断的重要性。
我保证将按照医生的建议和说明进行检查前的准备，并配合医生进行检查。
患者（签字）：__________________ 日期：__________________医生（签字）：__________________ 日期：__________________。
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富县人民医院
肠镜检查知情同意书
患者姓名性别男女年龄岁病历号疾病介绍和治疗建议
患者可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
肠镜检查的适应证：
1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。
2、原因不明的消化道出血。
3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。
4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。
5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。
6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。
肠镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：
1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形患者。
（二）绝对禁忌证：
1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、
哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、肠坏死等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
5、烈性传染病患者。
肠镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
（1）出
血
（2）穿孔
（3）各种严重心律失
常（4）急性心肌梗死（5）脑血管
病（6）虚脱、低血糖
（7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事
项。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
* 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
* 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
* 我理解我的检查需要多位医生共同进行。
* 我并未得到检查百分之百成功的许诺。
* 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日
期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日
期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。