肠镜检查告知书
胃肠镜检查知情同意书
胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。
2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。
3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。
且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。
4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。
5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。
6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。
出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。
患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。
患者：家属/监护人：。
内镜检查告知书
中心医院消化内镜检查告知书
病人性别年龄因疑有病
需作（胃镜、肠镜、超声胃镜）检查，现将内镜检查有关情况告知如下：
1.经医师询问病史与体检及有关检查，医患双方一致认为进行内镜检查是必要的。
2.目前情况表明尚无明显的检查禁忌症存在，故一般情况下是安全的。
您病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。
3.医疗是一种高风险的工作，极少数病人在检查过程中或检查后会发生以下并发症的可能。
（1）最主要的并发症是上消化道穿孔、出血和感染。
（2）十分罕见，但后果却十分严重的并发症有心脑血管以外、麻醉药物过敏（3）其他的并发症尚有咽喉部疼痛、声音嘶哑、下颌关节脱臼、腮腺肿胀等以及其他难以预料的以外情况。
医务人员会竭尽全力来减少并发症的产生，但病人与家属对此应有一定认识。
4.内镜检查一般为咽喉部局部麻醉，要求静脉麻醉者，由麻醉师进行，但此类麻醉有一定风险性，麻醉医师会告知并要求在麻醉术前告知书上再签字。
5.如发现病变或可疑病变，通常需做病理活检来明确诊断，但由于病变的局限性，以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法得到正确的结论，需要随访或再次活检和做其他检查加以确诊。
对此医务人员希望得到患者及家属的理解与支持。
6.内镜检查费内不包括幽门螺杆菌等项目，须另交费用。
7.急诊危重病人须由经治医师陪同，门诊年迈体弱及行动不便的病人，应由家属陪同前来。
8.本书一式二份，签字后生效，内镜室将保存该资料一年。
对上述告知，病人及委托人表示理解。
同意作（胃镜、肠镜、超声胃镜）检查。
告知医师年月日病人年月日委托人与病人关系年月日。
肠镜检查宣教告知书
3．如有麻醉药物过敏史应在检查前告知医护人员。
4．检查结束后注意自我观察：如出现血便或腹痛明显以及取病检后当日和次日
有便血和持续性下腹痛等，应及时报告医护人员，以便及时处理。
5。检查取病检后或如行电凝切肠息肉术后，应卧床休息一天，进食少渣或无渣
流食3天，禁饮酒，避免剧烈活动l周。
？？？医院患者肠镜检查宣教告知书
科别床号姓名住院号诊断
由于病情需要，根据医嘱，您需要做肠镜检查或治疗。您需要了解、配
合的注意事项如下：
1．Байду номын сангаас查前一天进少渣或无渣流食。
2。遵医嘱检查前做肠道准备。肠道准备方法：
(1)检查前2曰吃少渣饮食，禁食蔬菜水果，检查当日早午禁食，做无痛肠
镜检查前4小时禁食水。
(2)检查前一日或当日上午口服泻药：
6．需镜下治疗的患者，术前一周停用抗凝药物。
是否理解患者或代理人签字
护士签字年月日时
①硫酸镁服用法：硫酸镁30一609加温水50．100ml溶解，一次服下，服完药
后立即喝温水，在半小时内喝温水1000．2000ml。不能耐受者，及时通知医
生，以便处理。
②复方聚乙二醇电解质散服用法：请遵医嘱服用，不能耐受者，及时通知医生，
以便处理。
(3)喝完水后多走动，有利于排便。
(4)排便5次以上，排出水样清便(透明液体)即可。
胃肠道镜检知情同意书
胃肠道镜检知情同意书患者信息姓名：年龄：性别：术前准备在为您进行胃肠道镜检之前，医生将向您解释该检查的目的、所涉及的风险和可能的并发症，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，如有疑问，请随时向医生提问。
检查目的胃肠道镜检是一种通过口腔或直肠将光纤镜插入胃肠道，以观察肠壁的检查方法。
它被用于诊断和治疗多种胃肠道疾病，包括消化道出血、溃疡、肿瘤、息肉等。
此次检查的目的是确诊您是否有胃肠道相关的问题。
检查过程胃肠道镜检通常需要您在检查前进行一些准备工作，包括禁食、排便清空、停止某些药物的使用等。
在检查中，医生将向您插入一根细长的光纤镜，通过观察显示屏上的影像进行检查。
根据检查结果，医生可能会采取进一步的治疗措施。
风险与并发症虽然胃肠道镜检是一种相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和可能的并发症。
可能的风险和并发症包括但不限于：1. 出血：在取活检或治疗过程中，可能会引发胃肠道出血，但这种情况很少发生，并且通常可以通过止血措施进行处理。
2. 感染：由于胃肠道镜检会将光纤镜插入身体内部，存在一定的感染风险。
医生和技术人员将采取严格的消毒和无菌操作，以最大程度地降低感染的风险。
3. 定位困难：在一些特殊情况下，如狭窄的肠道或不易观察的区域，可能无法准确定位病变。
请您了解并接受以上可能的风险和并发症，并与医生一起权衡利弊，做出决策。
同意书本人已经详细阅读了以上内容，对胃肠道镜检的目的、风险和可能的并发症有了充分的了解。
我愿意自愿参加这项检查，并清楚地了解到，我有权拒绝或中止这项检查。
本人同意释放医务人员和医院免责，对检查过程中出现的合理遗漏、错误或不完全的结果和判断，医院和医生不承担责任。
我保证提供的个人信息是真实准确的。
患者签字：___________________时间：___________________。
肠镜检查通知书(广州市第一人民医院
肠镜检查通知书 （存根）
女士/先生（户籍地址： ， 身份证号： 电话： ） 您好！在我区大肠癌早诊早治项目活动中，你的危险因 素数量化评估问卷调查阳性（ ）、粪便潜血试验(免疫法FOB 检查)阳性（ ），需进一步作结肠镜检查，免肠镜检查费。
如果发现病变需要治疗的费用自理。
请您于 年 月 日 时持本人有效身份证明及本通知书，在亲友陪同下前往广州市第一人民医院胃镜肠镜室作肠镜检查（神经内科大楼一楼，联系电话：81048194）。
二〇一 年 月 日 （联系人： ，联系电话： ） ――――――――――――――――――――――
肠镜检查通知书
编号— 女士/先生（户籍地址： ， 身份证号： 电话： ）：
您好！在我区大肠癌早诊早治项目活动中，你的危险因素数量化评估问卷调查阳性（ ）、粪便潜血试验(免疫法FOB 检查)阳性（ ），需进一步作结肠镜检查，免肠镜检查费。
如果发现病变需要治疗的费用自理。
请您于 年 月 日 时持本人有效身份证明及本通知书，在亲友陪同下前往广州市第一人民医院胃镜肠镜室作肠镜检查（神经内科大楼一楼，联系电话：81048194）。
（公章） 二〇一 年 月 日 （联系人： ，联系电话： ）
编号说明
编号共有5个空格，其中前2位为街道编码，后3位为各街道顺序号，按照参加肠镜检查对象的实际顺序编码，均从001号开始编码，例如第50位参加检查对象，则其顺序号为“050”，不得有重号或断号。
肠镜检查知情同意书
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。
（1）出血（2）穿孔
（3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死
（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖
（7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重
（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医生签名签名日期年月日
我理解我的检查需要多位医生共同进行。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
胃镜肠镜检查知情同意书
胃镜肠镜检查知情同意书根据我的病情，我了解到进行肠镜检查有以下潜在风险：1.肠穿孔或出血2.麻醉过程中出现呼吸或心跳问题3.过敏反应或过敏性休克4.感染或发热5.由于检查过程中需要充气，可能会引起肠道痉挛或不适感6.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素：我了解到，根据我的个人病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。
但是，如果发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：1.我已经了解了肠镜检查的风险和对策，并同意接受检查。
2.我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
3.我授权医师对发现的可疑病变进行组织活检及病理学检查。
4.我已经知道肠镜检查并不百分之百成功，但仍然决定接受检查。
5.我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：_______________ 日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系：_______________ 日期：年月日医生签名：_______________ 日期：年月日1.我了解这项手术技术可能会带来一定的创伤和风险，并且可能会出现以下并发症和风险，但不限于：出血穿孔严重的心律失常急性心肌梗死脑血管病虚脱和低血糖水和电解质紊乱在肠道准备过程中原有肠梗阻的加重除了上述情况，该医疗措施在实施过程中或之后可能会出现其他并发症或需要患者及其家属特别注意的事项。
2.我了解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上风险可能会增加，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素我了解根据我的病情，我可能会出现未包括在上述并发症中的风险。
内镜检查肠道准备通知单
内镜检查肠道准备通知单
先生/女士：
请您于月日午时来我院内镜室接受（胶囊内镜/肠镜）检查。
请您在此之前做好肠道准备：
1、请于检查前3天开始无渣饮食（可食豆腐、鸡蛋、鱼、肉、馒头、面条），禁食绿叶蔬菜及带籽带渣的水果。
2、必须口服的药物（控制血压、心脏）请于检查当天口服清肠药物前30分—1小时服用（检查当日早5:30）。
3、便秘及大便干燥的患者请提前1—3天服用促胃肠动力的药物。
服用清肠药物时每包加入1包依托比利。
（或遵医嘱）
4、检查当天早、午饭禁食，于晨起开始服用清肠药。
5、无痛胃肠镜检查必须有一位成人家属陪同。
6、常规肠镜检查的服药方法及时间
药物名称：复方聚乙二醇电解质散（和爽）服用2包。
服用方法：于检查当日晨起开始服药。
每半包药物加入500ml凉（温）水一次性服下（水温低于40º）。
检查当日早6:30首次服用，以后每隔30分钟服用一次，每次500ml。
（7:00、7:30、8:00）共服用4次2000ml水2盒药物全部服完。
8:00---10:00多喝凉(温)开水。
10:00后禁止饮水，下午2：00接受肠镜检查。
7、胶囊内镜检查的服药时间：检查前一晚8点服药一次（8:00,8:30,9:00,9:30），检查当天早起空腹5:30服药一次（5:30,6:00,6:30,7:00）。
服用方法同常规肠镜。
咨询电话：6232234（内线：82234）。
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鼓楼医院集团安庆石化医院
肠镜检查告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
根据病情，由您的经治医师申请，需行肠镜检查。
医护人员将严格按照医护常规进行操作。
所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。
在检查过程中视
检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。
结肠镜检查肠道准备：结肠镜诊断准确性和治疗安全性很大程度上取决于肠道清洁质量。
由于肠道准备过程较为复杂,请认真阅读，并遵嘱执行。
1、检查前三天少渣半流质饮食。
2、检查前一天，进食流质（淡豆浆、米汤等）；晚餐后3-4小时番泻叶10-15
克泡水约400毫升饮。
3、检查前6小时采用以下两种方法中的一种清洁肠道并完成口服：
方法一：和爽2包（复方聚乙醇电解质散68.56g/包）全部溶解于2000-3000ml
温开水中，2小时内服完，排便基本呈清水即可。
方法二：20%甘露醇250ml（1瓶），接着服温开水500ml以上。
排便基本呈
清水即可。
方法三：硫酸镁30-50ｇ稀释后一次性服用，同时饮水约1000-1500ml，由于镁盐有引起肠黏膜炎症反应和溃疡的风险，有造成黏膜形态改变的可能性，故
不推荐确诊以及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者亦不宜使用。
4、一般服清肠液后1小时左右大便呈清水样，即达到肠镜要求，如未达标准，
为肠道清洁不符合要求，请及时通知检查人员，进行补救措施或改期。
相关注意事项：
1、前来检查时，请携带本单、以往病历、肠镜报告等有关资料。
2、请携带糖果、巧克力备用，以防低血糖发生。
3、有血液系统疾病、服用抗血小板或抗凝药物如阿司匹林、华法林、氯吡格
雷者请在检查前告知检查医生。
4、要求无痛肠镜者，必须要有家属陪同，检查当日与麻醉医师见面，签署麻
醉知情同意书。
一般情况下肠镜检查是安全的，但仍有极少数患者有发生以下并发症的可能：
1、结肠穿孔、出血、感染或黏膜撕裂；
2、腹胀和腹痛；
3、各种感染；
4、心脑血管意外；
5、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能障碍；
6、麻醉药物过敏；
7、不能完成结肠镜检查；8、其他难以预料的意外情况。
患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。
患者（受托人）签名：时间：年月日
医师签名：时间：年月日
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