EGFR-TKI治疗NSCLC脑转移研究进展
晚期NSCLC一线靶向治疗进展
晚期NSCLC一线靶向治疗进展[导读] 自从2004年发现EGFR基因活化突变与TKI治疗非小细胞肺癌的疗效相关以来，通过服用EGFR-TKI,越来越多的患者从中获益，推动了肺癌治疗越来越精准。
非小细胞肺癌是第一个进入精准治疗而且走得最好的实体肿瘤，EGFR-TKI是精准治疗的典范。
非小细胞肺癌中EGFR基因的突变率非常高，特别是亚裔患者EGFR突变率约50%，不吸烟者高达59.6%，吸烟者也有35.3%。
在我国，大约30%~40%的肺腺癌患者都存在EGFR敏感突变。
自从2004年发现EGFR基因活化突变与TKI治疗非小细胞肺癌的疗效相关以来，通过服用EGFR-TKI,越来越多的患者从中获益，推动了肺癌治疗越来越精准。
非小细胞肺癌是第一个进入精准治疗而且走得最好的实体肿瘤，EGFR-TKI是精准治疗的典范。
目前已经拥有针对EGFR敏感突变的靶向药有5种。
第一代有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼;第二代阿法替尼、达克替尼;第三代奥希替尼。
推动肺癌治疗越来越精准的同时，更多的TKI也为临床提供了更多的选择。
而且一些临床研究也似乎为NSCLC一线治疗提供了新的可选择模式。
近10年来，肺癌EGFR一线靶向药物主要有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。
当患者接受EGFRTKI治疗后，随着时间的延长，几乎都会出现获得性耐药，最终会出现疾病进展，目前考虑EGFR-TKI获得性耐药主要相关因素为T790M二次突变及c-MET基因扩增,二者所占比例分别为50%及20%左右。
研究显示，约3.6%未经治疗的非小细胞癌患者，肿瘤组织标本中T790M突变阳性,而吉非替尼和厄洛替尼耐药的非小细胞癌患者其阳性率表答为50%。
二代TKI与一代TKI相比，其疗效的提高主要是与其血药浓度高和覆盖多个EGFR家族成员有关，但目前其耐药机制尚不明确。
奥希替尼是第三代口服不可逆的EGFR抑制剂，可抑制EGFR-TKI敏感和T790M耐药突变的药物，用于EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的肿瘤药物。
EGFR基因20号外显子突变与NSCLC
EGFR基因20号外显子突变与晚期非小细胞肺癌在临床工作中，最常见的EGFR基因突变为19号及21号外显子突变，并且对EGFR-TKI 的应答非常好。
但是每年依然有4%患者（全球约多达10万）会不幸碰到对EGFR-TKI的应答不好的位点，即20号外显子。
如此庞大数量的人群，我们依然应该谨慎对待。
今天我们来讲讲EGFR基因20号外显子突变。
首先我们看看各个EGFR基因位点针对EGFR-TKI的疗效对比。
PFS分别为Exon19 12.9个月，Exon21 10.1个月，Exon18，14.6个月，Exon20 2.7个月，没有突变的野生型(Wild type) 为1.6个月。
OS分别为Exon 19 22.6个月，Exon21 16.2个月，Exon18，12.2个月，Exon20 8.3个月，没有突变的野生型(Wild type) 7.9个月。
获益最大的是Exon 19突变，现有的EGFR-TKI对Exon 20突变患者的疗效有限，OS 8.3个月，比对野生型的OS为7.9个月，有大幅度提高的空间。
然后我们看看我国EGFR基因突变发生频率（见下图）PIONEER研究（NCT01185314）是首个关于EGFR突变率流行病学的研究，纳入了中国大陆的17家医院，入组患者为新诊断晚期（IIIb/IV期）NSCLC患者，所有患者未经治疗。
研究结果显示，中国NSCLC患者中EGFR突变率为50.2%，其中最常见的突变是19号外显子缺失和L858R点突变，分别在182例（24.6％）和169例（22.8％）患者中观察到。
接下来我们讲讲EGFR基因20号外显子的具体情况。
EGFR Ex20Ins是EGFR突变的第三大变异，占EGFR所有突变的4%2，在西方人群中比例为4%-12%。
EGFR Ex20Ins在分子水平上是异质性的，在EGFR蛋白的氨基酸残基762和774之间，框内插入或重复3至21bp（对应于1至7个氨基酸）（见下图）。
浅谈三代EGFR-TKI的前世今生
第二代EGFR-TKI 第二代EGFR-TKI靶向药有两种，一种是已经上市的阿法替尼，另一种叫达克替尼。第二代的靶 向药也是作用在EGFR基因上的。研究结果发现，EGFR的G719X、L861Q和S768I这些突变位 点，他们对阿法替尼反应率较好，但是其他的突变位点对应阿法替尼的反应率不是很理想。另 外，阿法替尼对T790M突变和20外显子插入突变的控制效果也不是很好。在临床实际运用过程 中，其疗效并没有优于第一代的靶向药，而且相对而言第二代靶向药的副作用更大。更重要的 是，第一代靶向药出现耐药后，第二代EGFR-TKI靶向药也不能克服耐药，所以现在第二代的靶 向药临床运用并不广泛。
第一代EGFR-TKI 厄洛替尼(特罗凯)、吉非替尼(易瑞沙，ZD1839)、凯美纳等属于第一代的EGFR-TKI靶向药，即 表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)。当EGFR基因上外显子18、19、20、21中发 生突变，特别是外显子19、21发生突变时，会造成肿瘤细胞无限增殖。这种现象过去称为驱动基 因活化突变，现在叫做基因敏感突变。这些药物就是专门针对外显子19、21发生突变进行治疗。 研究结果表明，使用一代EGFR-TKI治疗的中位无进展生存期约为9.7-13个月。其中在厄洛替尼 的一项Ⅲ期临床试验中，厄洛替尼的PFS长达13.1个月，对比化疗有了8.5个月的延长。并且还可 有效延缓或治疗脑转移。同时这三种药物的临床副作用也是非常相似，主要是皮疹，腹泻和无食 欲，这些副作用的根本原因都是因为药物不仅抑制肺癌中突变的EGFR蛋白，也能抑制正常细胞 的EGFR功能。
尽管奥希替尼解决了t790m突变导致的一二代tkis耐药但应用一பைடு நூலகம்时间之后再次发生的耐药仍然是一个不可避免的问题目前关于奥希替尼耐药机制与新位点的突变的对抗手段也尚处于研究中还需要我们拭目以待
表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的研究进展
表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的研究进展一、本文概述表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）是一类针对EGFR信号通路的关键药物，广泛应用于非小细胞肺癌、结直肠癌、头颈癌等多种癌症的治疗。
本文旨在综述近年来EGFR TKIs的研究进展，包括其作用机制、药物研发、临床应用以及面临的挑战等方面。
通过深入了解EGFR TKIs的研究现状和发展趋势，有望为癌症治疗提供新的思路和方法，进一步改善患者的生活质量和预后。
本文将从EGFR TKIs的作用机制出发，阐述其如何通过抑制EGFR 的酪氨酸激酶活性来阻断癌细胞的增殖和转移。
接着，我们将回顾EGFR TKIs的药物研发历程，介绍目前市场上主流的EGFR TKIs药物及其特点。
在此基础上，我们将重点关注EGFR TKIs在临床试验中的应用情况，包括其疗效、安全性以及耐药性等问题。
我们将探讨EGFR TKIs面临的挑战和未来发展方向，包括如何克服耐药性、提高治疗效果以及拓展新的适应症等。
通过本文的综述，我们希望能够为相关领域的研究者和临床医生提供有价值的参考信息，推动EGFR TKIs在癌症治疗中的进一步应用和发展。
二、EGFR-TK抑制剂的分类与机制表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TK抑制剂）是近年来癌症治疗领域的重要突破，其通过抑制表皮生长因子受体（EGFR）的酪氨酸激酶活性，从而阻断细胞的生长、增殖和转移过程。
根据药物的作用机制和化学结构，EGFR-TK抑制剂主要分为两大类：可逆性抑制剂和不可逆性抑制剂。
可逆性抑制剂，如吉非替尼和厄洛替尼，能够与EGFR的ATP结合位点形成可逆性结合，从而竞争性地抑制酪氨酸激酶的活性。
这类药物对于EGFR敏感突变的非小细胞肺癌具有较好的疗效，但在长期治疗过程中，患者往往会出现耐药现象。
不可逆性抑制剂，如阿法替尼和奥希替尼，能够与EGFR的ATP 结合位点形成共价键，导致EGFR的永久性失活。
EGFR—TKI在非小细胞肺癌中的耐药机制及治疗研究进展
EGFR—TKI在非小细胞肺癌中的耐药机制及治疗研究进展表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）靶向治疗是非小细胞肺癌（NSCLC）治疗领域的里程碑，使晚期NSCLC的治疗从标准含铂双药的化疗时代迈进了靶向治疗时代。
但随着EGFR-TKI药物临床应用其耐药问题的出现不可避免，文章就NSCLC患者EGFR-TKI获得性耐药的分子机制及目前已知的治疗策略作一论述。
隨着全球工业化快速发展，空气污染越来越严重，肺癌已成为发病率和死亡率均居世界第一的恶性肿瘤，其中最常见的肺癌类型为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC），占肺癌总数的80%～85%[1]。
目前，大多数患者确诊时已处于NSCLC晚期，失去了手术根治的机会，然而传统的放化疗似乎进入了平台期，无法满足进展期NSCLC的治疗需要。
表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）靶向治疗是肺癌治疗领域的里程碑，能延长EGFR敏感突变NSCLC患者无疾病进展期（progression free survival，PFS），改善他们的生活质量。
随着EGFR-TKI 药物临床应用其耐药问题的出现不可避免，一般在8～10个月出现[2]，耐药已成为限制EGFR-TKI临床应用的瓶颈。
因此阐明EGFR-TKI的耐药机制，寻找新的药物靶点，研发新的药物成为临床中亟待解决的问题。
1 获得性EGFR-TKI耐药机制表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变是肺癌最常见的驱动基因之一，尤其在亚裔人群的不吸烟肺腺癌患者中EGFR突变比例高达60%左右[3]。
第三代EGFR-TKI耐药后诊疗策略专家共识(2023)要点
第三代EGFR-TKI耐药后诊疗策略专家共识（2023｝要点近年来，随着肺癌精准诊疗的快速发展，表皮生长因子受体醋氨酸激酶抑制剂（EGFR-T阳）已成为EGFR突变晚期非小细胞肺癌（NSC L C）患者的标准治疗选择，但EGFR-T阳耐药是难以避免的临床和科学难题，尤真以第三代EGFR-TKI治疗耐药最被临床所关洼。
第三代EGFR-TKI治疗后耐药机制多样化，墓于不同耐药机制探索个体化治疗方案，不仅可以进一步延长患者生存，还可以提升患者整体生活质量。
对于三代EGFR-TKI 耐药后治疗策略，既往临床实践中以传统化疗为主，但化疗疗效高限，远不能满足临床需求。
因此，重庆市肺癌精准治疗协作组（CPLOG）针对第三代EGFR-TKI治疗耐药后诊疗策略进行多次探讨，最终形成了第三代EGFR-TKI耐药后诊疗策略专家共识，旨在为临床实践中应对三代EGFR-TKI耐药提供参考及指导，规范临床诊疗实践，进一步改善EGFR 突变晚期NSCLC患者的生存及生活质量。
NSCLC重要的致癌驱动因素之一，表皮生长因子受体（EGFR）基因的发现，推动了以生物标志物为指导的晚期肿瘤患者的全新治疗模式。
伴随着EGFR酶氨酸激酶抑制剂（TKI）的研发迭代，与一／二代EGFR-TKI 相比，以奥希替尼为代表的第三代EGFR-TKI口显出更优的疗效和安全性，已成为EGFR突变晚期患者一线以及经－／二代EGFR-TKI治疗后存在T790M突变患者二线标准治疗优选。
使用第三代EGFR-TKI治疗后仍不可避免地会发生耐药，使得EGFR突变晚期患者的长期生存受限。
如何克服耐药，已成为第三代EGFR-T KI在｜｜笛床进一步发挥作用，延长患者生存，提高患者生存质量的关键问题。
阳瞌点第三代EGFR-T阳的耐药机制，依据现高临床证据制定相应的耐药后处理策略，为临床在应对三代EGFR-T KI耐药后的临床诊疗f是供参考。
一、文献评价方法学二、耐药评估及机制探索EGFR突变主要是指EGFR基因第18～21号外显子上酷氨酶敷酶区域发生的突变其中第19号外显子的非移码缺失突变相21号外显子的L858R 错义突变为常见突变，约占EGFR突变的8S%～90%，真余10%～15%的类型则称之为罕见突变，包括G719X、L861Q、57681及20号外显子插入突变等。
EGFR基因突变指导TKI的治疗策略进展
EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是针对EGFR突变的靶向治疗药物，在临 床治疗中具有重要作用。
egfr基因突变与TKI治疗的关系
01
EGFR基因突变可以促进肿瘤细胞的增殖、存活和转 移，与肺癌的发生和发展密切相关。
针对EGFR基因突变，不断研发新的TKI药物，提高疗效和降低副作用是未来的重要研究 方向。
开发多靶点抑制剂
针对肺癌中其他重要驱动基因如ALK、ROS1等开发多靶点抑制剂，以满足不同突变类 型的肺癌患者的治疗需求。
个体化治疗策略的优化
深化基因突变与疗效关系 的研究
进一步研究不同EGFR基因突变类型与TKI疗 效的关系，为个体化治疗提供更精确的依据 。
详细描述
点突变通常以单个碱基替换的形式出 现，如L858R和E746-A750del等。 这些突变与肺癌、结直肠癌等多种肿 瘤的发生和发展密切相关。
扩增
总结词
EGFR基因扩增是指EGFR基因在染色体上的拷贝数增加，导致EGFR蛋白过度表达，从而促进肿瘤生长和扩散。
详细描述
EGFR基因扩增在非小细胞肺癌中较为常见，尤其在腺癌患者中。EGFR基因扩增与TKI药物的耐药性发展也有关。
评估患者在使用TKI治疗过程 中的不良反应和耐受性，以 确保治疗的安全性和可持续 性。
疗效监测方法
影像学检查
通过CT、MRI等影像学检查，定期监测肿瘤大小的变化 ，以评估TKI治疗的疗效。
组织学检查
在条件允许的情况下，通过组织学检查对肿瘤进行病理诊 断和分子分型，有助于指导TKI治疗的选择和评估疗效。
感谢观看
特点
egfr-tki发展历程
egfr-tki发展历程EGFR-TKI发展历程可以追溯到20世纪90年代末。
EGFR（表皮生长因子受体）是一种膜上酪氨酸激酶受体，被广泛表达在多种细胞类型中。
EGFR激活后可以促进细胞增殖、分化和迁移，并与肿瘤的生长和进展密切相关。
最早的EGFR-TKI是20世纪90年代末开发出来的。
它们通过与EGFR的ATP结合位点竞争性抑制其酪氨酸激酶活性，从而抑制肿瘤细胞的增殖。
最早的EGFR-TKI是Iressa（吉非替尼），于2003年获得美国食品药物管理局（FDA）批准用于非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗。
然而，随着临床研究的进行，发现吉非替尼在治疗中的耐药性问题。
为了克服耐药性问题，新一代的EGFR-TKI被开发出来。
其中一种是Tarceva（他替尼），于2004年获得FDA批准用于NSCLC的治疗。
与吉非替尼相比，他替尼具有更强的抑制作用，并能延长患者的生存期。
然而，他替尼也存在耐药性问题，使得科研人员继续努力寻找更有效的药物。
随后的几年里，新一代的EGFR-TKI陆续开发出来。
其中包括Icotinib（易瑞沙，2011年获批）、Gefitinib（吉非替尼，2003年获批）、Afatinib（阿法替尼，2013年获批）等。
这些药物通过不同的机制抑制EGFR激酶活性，并在临床上显示出更好的疗效和耐药性管理。
近年来，EGFR-TKI的发展也在不断进行中，例如第三代EGFR-TKI Osimertinib（奥西替尼，2015年获批）已取得显著的疗效，并成为一线治疗的选择。
此外，还有许多新的EGFR-TKI正在研发中，旨在进一步提高疗效和减少耐药性。
总体而言，EGFR-TKI作为一类靶向治疗肿瘤的药物，经过多年的发展和进步，已经成为肺癌和其他EGFR突变相关肿瘤的重要治疗手段之一。
未来，随着科学技术的进步和理解的深入，有望开发出更有效的EGFR-TKI，为肿瘤患者带来更好的生存和生活质量。
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非小细胞肺癌脑转移情况及EGFR突变状态的研究设计
回顾性分析2007-2014年在India UNMC和TMH中心进行EGFR突变 检测的非小细胞肺癌患者。
组织诊断---通过原发灶或转移灶的活检标本、胸水细胞学、支气管镜 刷片
颅内ORR与颅外ORR相关，但稍低，化疗用药时，肿瘤对化疗药敏感性 较单纯理论药物BBB透过率更关键
一线化疗治疗NSCLC脑转移汇总
EGFR突变发生率 39% 25% 31% 13% 40% 15% 33% 10% 16% 32% 39% 30% 15%
Bhatt VR et al.2015 WCLC mini10.14
研究结果---EGFR突变影响因素
因素
变量
OR
性别ห้องสมุดไป่ตู้
女性vs.男性
1.13
种族
亚裔vs.其他
2.14
吸烟状态
非吸烟vs.吸烟
化疗 WBRT+化疗
中位OS (月) <3 3-6 3-6
7.6-8
Sperduto PW, et al. J Clin Oncol. 2012 Feb 1;30 E.J.Dropcho,Neurologic complications of lung cancer.2014
NSCLC脑转移的治疗
Bhatt VR et al.2015 WCLC mini10.14
非小细胞肺癌脑转移情况及EGFR突变状态的研究结果
样本量---1522例
组织类型---腺癌87% 不同中心患者特征差异
平均年龄 女性比例 白种人比例 吸烟比例 酒精摄入 无转移灶 EGFR突变
UNMC 64 48% 93% 78% 30% 36% 13%
NSCLC脑转移的发病率
颅内的转移性肿瘤是原发肿瘤的10倍，其中肺癌脑转移占40-50% NSCLC患者约30-50%会出现脑转移，年轻、腺癌均是高危因素 近年来肺癌脑转移发生率提高---患者生存期延长、药物CNS穿透性有限 NSCLC脑转移患者mOS 7月左右，1年生存率约20%
不治疗 WBRT (标准治疗)
分层---年龄、性别、种族、吸烟状态、饮酒史、组织病理类型 肿瘤分期---AJCC第7版 EGFR突变分析
UNMC---ARMS方法和EGFR RGQ PCR Kit技术（Qiagen ® ）； 检测受限---2.5-10%由特定突变决定（点突变或缺失/插入）
TMH---实时荧光定量法，灵敏度1%
Steeg PS et al. Nat Rev Cancer. 2011 May;11(5):352-63 Svokos KA et al. Int J Mol Sci.2014 May 28
化疗对脑转移灶的疗效有限
很多患者在脑转移发生前已接受多种化疗药；转移到脑的肿瘤细胞亚群对 化疗药敏感性差；血脑屏障限制水溶性药物以及大分子的通过
决策因素：病理类型，全身疾病状况，生存预期，神经状态，病 灶位置、数量、大小
治疗方式：手术，WBRT，SRS，化疗，靶向治疗 支持治疗：脱水、抗惊厥，皮质激素 治疗目的：不需清除病灶，尽量改善症状、控制病灶、维持功能 评价标准：神经系统症状改善，PS评分，皮质激素需要量，影像
学表现， 生存时间（需区别死亡原因为颅内或颅外进展；多数患 者死于全身疾病进展而非直接由于脑转移）
P值 0.37 0.015 ＜0.0001 0.022 0.14
＜0.0001 0.0008
Bhatt VR et al.2015 WCLC mini10.14
非小细胞肺癌脑转移情况及EGFR突变状态的研究结论
脑转移患者EGFR突变率高 非小细胞肺癌脑转移患者，建议均进行EGFR突变检测。
Bhatt VR et al.2015 WCLC mini10.14
目录
NSCLC脑转移的概况 血脑屏障与NSCLC脑转移的治疗 EGFR-TKIs治疗NSCLC脑转移的临床应用 EGFR-TKIs联合放疗治疗NSCLC脑转移
血脑屏障（blood-brain barrier, BBB）
血脑屏障的组成
• 第一层：脑毛细血管的内皮细胞，互相衔接紧密 • 第二层：脑毛细血管内皮细胞外的基底膜，为连续的 • 第三层：脑毛细血管壁外表面积的85%都被神经胶质细
2.75
饮酒史
有vs.无
1.61
分期
IV期vs.I/II期
1.76
III期vs.I/II期
0.51
病理类型
腺癌vs.其他
3.07
转移情况 脑转移vs. 颅外转移 1.85
无转移vs. 颅外转移 1.64
95%CI 0.87, 1.48 1.16, 3.95 2.04, 3.72 1.07, 2.41 0.33, 9.35 0.14, 1.90 1.87, 5.03 1.34, 2.54 0.46, 5.83
目录
NSCLC脑转移的概况 血脑屏障与NSCLC脑转移的治疗 EGFR-TKIs治疗NSCLC脑转移的临床应用 EGFR-TKIs联合放疗治疗NSCLC脑转移
目录
NSCLC脑转移的概况 血脑屏障与NSCLC脑转移的治疗 EGFR-TKIs治疗NSCLC脑转移的临床应用 EGFR-TKIs联合放疗治疗NSCLC脑转移
胞的终足所包围
基底膜
周细胞
星形胶质细胞 内皮细胞
脑组织被脑膜包绕，多数血管周都有BBB形成，限制了 物质通过（小分子、离子可小部分通过，大分子、蛋白 等几乎无法通过），减少脑对循环抗原的暴露
药物透过血脑屏障的决定因素：脂溶性、亲水性、与血 浆蛋白结合程度、载体转运系统
CNS疾病可引起血脑屏障结构和功能改变，电离辐射、 超声波等也可使通透性增加
TMC
p
57
＜0.0001
34%
0.0007
0
＜0.0001
38%
＜0.0001
15%
＜0.0001
8%
＜0.0001
31%
＜0.0001
Bhatt VR et al.2015 WCLC mini10.14
研究结果——EGFR突变状态
因素 性别 种族 吸烟状态 病理类型 酒精摄入 转移情况
变量 男性 女性 亚裔 白种人 非吸烟 吸烟 腺癌 非腺癌 有 无 脑转移 颅外转移 无转移