神经科电子病历模版
电子病历标准模板
住院病历主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。
现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。
无咳嗽。
咯痰、咯血。
无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。
门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。
既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。
个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。
无吸烟史，无不良生活嗜好。
月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。
已婚未育。
家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。
体格检查T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。
口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳病程记录住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，无桶状胸。
右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。
双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
神经内科头晕完整病历模板电子版
神经内科头晕完整病历模板电子版目的分析神经内科门诊以头晕为主诉就诊的患者病因。
我院神经内科门诊年9月1120例以头晕为主诉的患者，男性400例，女性720例。
根据临床特点结合辅助检查，分析头晕病因构成及性别差异。
结果1120例患者中，前庭周围性眩晕360例，其中良性位置性眩晕298例，梅尼埃氏病24例，前庭神经元炎14例；前庭中枢性眩晕147例，其中后循环缺血125例精神心理障碍型头晕401例系统性疾病相关性头晕159例；药物不良反应及其他诊断不明53例。
结论精神心理障碍性头晕及前庭周围性眩晕在所有病因中最常见，分别占35.8%和32.1%；前庭周围性眩晕中良性位置性眩晕最多；前庭中枢性眩晕中后循环缺血最多见。
女性远多于男性，这种差异在精神性因素所致患者中最为突出。
精神科病历书写精神科病历书写及范例
精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历01 病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真” ），最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2 、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3 、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4 、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2 、主诉：主要精神症状及病程( 就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
xx年电子病历书写规模版(三篇)
xx年电子病历书写规模版电子病历的书写规范是医疗机构进行临床工作的重要组成部分。
本文将为您介绍xx年电子病历书写规范模板，以便医务人员能够更好地记录患者的病情和治疗过程。
以下是一个____字的电子病历书写规范模板：一、患者基本信息1. 姓名：（填写患者的姓名）2. 性别：（填写患者的性别）3. 年龄：（填写患者的年龄）4. 职业：（填写患者的职业）5. 联系电话：（填写患者的联系电话）6. 住址：（填写患者的常住地址）二、主诉1. 主诉：（填写患者主要的症状和问题）2. 病史：（填写患者的既往病史和家族病史）三、现病史1. 发病时间：（填写患者病情的发生时间）2. 病程：（填写患者疾病的进展和变化）3. 相关检查：（填写患者相关的病理检查、实验室检查和影像学检查结果）四、体格检查1. 一般情况：（填写患者的意识状态、面色、体型等）2. 体温：（填写患者的体温测量结果）3. 血压：（填写患者的血压测量结果）4. 心肺听诊：（填写患者的心音和肺音检查结果）5. 腹部触诊：（填写患者的腹部触诊检查结果）6. 其他特殊检查：（如神经系统检查、皮肤检查等）五、初步诊断1. 初步诊断：（填写医生对患者疾病的初步判断）2. 鉴别诊断：（填写医生对患者疾病的鉴别判断）六、治疗方案1. 药物治疗：（填写医生为患者开具的药物处方）2. 手术治疗：（如有手术治疗需求，填写手术方案）3. 康复治疗：（如有康复需求，填写康复方案）4. 其他治疗：（如放疗、化疗等）七、随访计划1. 随访时间：（填写医生为患者制定的随访时间计划）2. 随访内容：（填写医生计划在每次随访中进行的检查和询问）八、注意事项1. 饮食：（给出患者的饮食建议）2. 用药：（嘱患者按时、按量用药）3. 活动：（根据患者疾病情况，给出活动建议）4. 避免：（根据患者疾病情况，给出避免某些行为或食物的建议）以上是xx年电子病历书写规范模板，希望能对医务人员在书写电子病历时有所帮助。
2020版精神科住院病历书写
2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。
现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。
2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
2020版精神科住院病历书写
住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX 出生地：河北省 XX 市 X 县性别：XXX 现住址：河北省 XX 市 XX 小区 XX 号楼 XX 单元 XX 室年龄：XXX 岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX 文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分职业：农民记录时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分宗教信仰：无电话：XXXXXXXX病史叙述者：XXX 与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作 2 年，复发 2 周。
现病史：患者 2 年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在 XXX 医院就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于 XXXX 年 XX 月 XX 日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至 20mg、喹硫平日量至 400mg 等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2 个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至 5mg 治疗，喹硫平日量至100mg 治疗。
2 周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6 天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至 10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日 1mg 治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
神经外科知情同意书电子病历全套模板
13)术后必要时气管切开、鼻饲、呼吸机辅助呼吸、ICU监护等，费用较高。
14)因病灶或患者健康的原因，终止手术。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9)术后病理结果回报恶性，需放化疗且远期预后差。
10)术后脑脊液漏，必要时二次手术修补。
11)术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
12)颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，增加住院时间及费用。
13)术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
手术。
颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一，分为原发和继发两大类。原发性颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管及胚胎残留组织等。继发性肿瘤指身体其他部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤。肿瘤病因尚不明确，目前认为，诱发肿瘤发生的因素有：遗传因素、物理因素、化学因素和致瘤病毒。颅内肿瘤常引起颅内压增高及对周围脑组织造成压迫或破坏而出现神经系统定位症状。
电子病历模板【范本模板】
姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯河南省××县(市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011年0０月００日０0:00 时民族×族病史采集日期20１1 年00 月00日00：０0 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2０1１年０0 月０0 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史: …………。
既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核＂等传染性病史.否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史:出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史．否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
,５0岁,既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史.月经史:14岁5～728～30婚育史:30岁结婚，育１子，配偶及子女身体健康.否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详)。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史.否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病．否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温３６.5℃脉搏１00次/分呼吸１８次/分血压190/９0ｍｍＨｇ发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位，慢性病容，查体合作.全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕.毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大.头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常.眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病人医嘱录入
病人病历
病人病历书写，实现了动态词组下拉选择编辑病历，实现病历修改痕迹跟踪，实现病历实时保存，实现病历数据结构化，操作结构化。
病人病程记录
病人病程记录，实现自动生成首程记录，实现删除中划线，实现修改下划线，实现定位修改位置修改日志，实现显示/隐藏修改痕迹，实现打印是否打印修改痕迹。
实现页码打印，断点续打，选中部分打印。
其它记录：各类通知书，各类确认书等
病人实时监护
病人三测单图谱
病人评分量表，提供各类评分量表模板，包括图片模板病人手术记录
病人出院小结
病案首页
病历质控病历一览表
三级查房记录检视
病历子模板设计平台
病历模板设计平台。