消化道异物取出知情同意书
消化内镜诊疗知情同意书

无锡嘉仕恒信医院消化内镜诊疗知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号病情介绍和治疗建议:患者目前拟诊断为腹痛待查,为进一步明确目前诊断及治疗,建议进行采取以下检查或操作:(1)诊断项目:口胃镜:口十二指肠镜(ERCP): 口结肠镜:口色素染色:口超声内镜:口病理活检;口无痛内镜:口 ___________(2)口治疗目的1、清化道息肉摘除术口:2、食管狭窄扩张口:3、食管支架口:4、食管静脉曲张止血口:5、十二指肠乳头括约肌切开术口:6、胆道取石术口:7、胆道引流术口:8、胰管引流术口:9、消化道出血止血治疗口:10、取异物口:11、内镜下粘膜刹离术口:12、内镜粘膜切除术口:13、________ 口潜在风险告知:消化内镜检查是一种对人体有创伤性操作,治疗是具有高风险及高难度微创手术。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,由于已知和无法预见的原因,其诊断有可能发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况,即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,该检查前后及检查时仍有可能发生如下的医疗风险口(1)下颌关节脱位,喉头痉挛,检后咽部不适或疼痛,咽部擦伤出血或血肿。
口(2)清化道粘膜轻度损伤,活检后少量出血:继发急性胰腺炎、胆管炎等:口(3)腹痛、腹胀、腹部手术或腹部炎症后有严重并发症,如粘膜损伤、肠道出血等:原有疾病加重.如溃疡出血、食管静脉曲张破裂出血,穿孔等;口(4)支架移位、脱落或堵塞口(5)诊疗中(含麻醉)可能出现意外,如休克、心脑血管意外、心律失常、呼吸心跳骤停、多器官功能衰竭、死亡:口(6)麻醉期间发生低血压、高血压,胃内容物反流误吸、吸入性肺炎,支气管哮喘、呼吸道梗阻、苏醒延长,对麻醉药过敏或高敏等检查或术后镇痛药物引起头最、恶心、呕吐、皮质瘙痒、排原困难等不良反应等。
口⑺皮下气肿:其他医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险,但由于现有医疗水平有限,仍有可能发生不能避免并不能克服的其他情况,一旦发生上述情况,医务人员会采取积极应对指施.但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
ESD EMR同意书

内镜下消化道粘膜切除、剥离术治疗知情同意书患者姓名性别年龄族别住院号床号医生告知我患__________________________________________,需行内镜下进行□高频电凝治疗APC □粘膜切除EMR □粘膜剥离术ESD消化道息肉尤其是腺瘤型息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤型改变或非典型增生等是常见的癌前病变,如不治疗,会逐渐生长,并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。
为预防上述病变的进一步发展,可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术(EMR)或内镜下粘膜下层剥离术(ESD)等内镜介入治疗手段达到治疗目的。
消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。
手术潜在风险和对策:医生告知我如下内镜下消化道息肉切除、EMR、ESD可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医师告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容,如果我有特殊问题可与医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用的药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。
3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策:该项技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术,有一定的创伤性和危险性,也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:①局部损伤:胃镜检查时咽部损伤、肠镜检查时肠粘膜损伤,或因呕吐出现食管粘膜撕裂②胃镜麻醉药物过敏、误吸等③各种严重的心律失常、急性心肌梗死④出血:切除病变后少数患者可导致出血,可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的,不除外极少数患者需输血、手术止血等手段⑤穿孔:极少数患者在操作过程中或操作完成后发生消化道穿孔,并可能并发腹腔感染、腹膜炎等并发症,甚至危及生命,并可能需要手术治疗。
内镜下消化道息肉切除EMRESD知情同意书

内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书患者姓名:性别:年龄:岁科室:床号:住院号:目前诊断:口低危组口中危组口高危组医生已告知我的口食管口胃口结肠口直肠患有病变,需要在内镜下进行:口高频电凝切除口粘膜切除口粘膜下层膜剥离术治疗潜在风险和对策医生告知我内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的风险,有些丕堂见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术,有一定的创伤性和危险性,也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中,后可能出现下列并发疰和风险,但不仅限于(1)局部损伤:胃镜检查时咽部损伤,肠镜局部粘膜损伤,或因呕吐出现食管粘膜撕裂。
(2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。
(3)心脑血管意外发生,极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外,危及生命,当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作,并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
(4)出血:切除病变后少数患者可导致出血,可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的,不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。
(5)穿孔:极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔,并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症,甚至危及生命,并可能需要手术治疗。
(6)因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗,可根据病人情况决定下一步治疗。
(7)术后组织病理为癌,并有浸润性,需要外科手术治疗。
医院胃肠镜诊疗知情同意书 (1)

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁,因病在我院诊治,根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗:胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1.术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2.胃、肠穿孔3.切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4.切除物取出困难及切除病灶根部恶变5.原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6.呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解,,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字:家属签字:谈话医生签名:与病人关系:谈话日期:年月日签字时间:年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别:____ 年龄:_____岁因病在我院诊治,根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗:1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:(1)麻醉意外。
(2)下頜关节脱位。
(3)粘膜损伤与感染:包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
(4)术中或术后出血:包括食管胃底静脉曲张破裂出血;粘膜损伤出血;潰疡或肿瘤病灶本身出血等;活检处出血活应激性潰疡并出血。
(5)食管、胃、肠、吻合口等穿孔;术后食管狭窄。
消化道异物取出知情同意书

广西壮族自治区崇左市天等县人民医院内镜下异物取出术知情同意书患者姓名:性别:年龄:岁科室:住院/门诊号:通讯地址:─────────────────────────────────────────疾病介绍和治疗建议医生已告知我有消化道异物,建议行内镜下异物取出术。
【疾病特点及其危害性】消化道异物多为误服异物,使异物停留在消化道内(食管、胃、小肠、大肠等)或异物插入消化道壁内。
根据异物不同和是否插入消化道壁及部位,可能引起胸痛、腹痛、腹胀、无法正常进食、消化道出血、穿孔、梗阻以及周围器官(心脏、大血管、肺、肝等)损伤,而造成损害健康甚至危害生命。
【拟定医疗方案的性质、目的】为了防治异物所造成的损害,可通过内镜下使用特殊器械(如异物钳、网篮等)进行消化道异物取出术取出异物。
从而达到预防或解除异物对健康的危害。
【替代医疗方案及其风险】根据您的病情,目前我院还有如下治疗方法和手术方式:1.随诊观察,定期复查,但有可能在随诊期间发生病情变化,如梗阻、异物对器官和健康损害加重、延误最佳诊疗时机,甚至可能危及生命等。
2.食道镜取出异物。
3.通过外科手术取出异物,但手术创伤大,费用高。
【拒绝拟定医疗方案的风险】可能不会发生以下介绍的手术风险,但消化道异物不取出,可能随时会发生病情变化,如消化道梗阻、异物对器官和健康损害加重、延误最佳诊疗时机,甚至危及生命等。
───────────────────────────────────────────────手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下异物取出术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:内镜下异物取出术是内镜治疗中比较复杂的技术,有一定的创伤性和危险性,也并不能完全保证实施该医疗措施的效果。
医院胃肠镜诊疗知情同意书

医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)(共8页)--本页仅作为文档封面,使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁,因病在我院诊治,根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗:胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1.术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2.胃、肠穿孔3.切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4.切除物取出困难及切除病灶根部恶变5.原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6.呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解,,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字:家属签字:谈话医生签名:与病人关系:谈话日期:年月日签字时间:年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别:____ 年龄:_____岁因病在我院诊治,根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗:1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:(1)麻醉意外。
(2)下頜关节脱位。
(3)粘膜损伤与感染:包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
异物取出知情同意书

异物取出知情同意书成都市青白江区人民医院内镜下异物取出术知情同意书姓名性别年龄告知内容如下:目前对于消化道异物行内镜下异物取出术是常用的方法之一,但患者也可以选择外科手术取出。
前者创伤相对较小,但存在异物无法取出的可能性;后者效果确切,但创伤较大,费用较高。
由于内镜下异物取出术具有创伤性和风险性,因此,医生不能绝对保证所有操作的效果和安全性。
因个体差异及某些不可预料的因素,操作中和操作后可能发生意外和并发症,严重者甚至会死亡。
现告知如下,包括但不限于:1、若患者为非空腹状态,则操作时呕吐可能导致胃内容物反流至食管及咽喉部,影响观察及操作,可能导致操作失败,甚至会造成误吸,引起吸入性肺炎等。
2、对于咽喉部异物,因此处操作通常会引起明显的呕吐反射,影响观察,故可能造成异物遗漏。
3、异物��顿,无法取出,需到上级医院进一步诊治。
4、穿孔、异物移位,损伤临近脏器,甚至出现生命危险。
5、大出血、损伤局部粘膜、继发感染,甚至出现生命危险。
6、并发心脑血管意外,如诱发心肌梗塞、窒息、猝死等,突发呼吸、心跳停止等。
7、其他不可预知的风险或难以防范的不良后果。
我已详细阅读以上内容,对医生告知的各种风险表示完全理解,经慎重考虑,我决定_________(同意/不同意)做此手术,并保证承担全部费用。
我明白在手术中,在不可预见得情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在紧急情况下,为保障患者生命安全实施必要的救治措施。
我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署拒绝手术的意见,以取消本知情同意书的决定。
患方签字:年月日感谢您的阅读,祝您生活愉快。
消化内科知情同意书(DOC)

第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施上述医疗措施的过程中/后
高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书
第二节肝病科1、腹水回输知情同意书
2、人工肝血浆置换术知情同意书
3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书。
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广西壮族自治区崇左市天等县人民医院
内镜下异物取出术知情同意书
患者姓名:性别:年龄:岁科室:住院/门诊号:
通讯地址:
─────────────────────────────────────────
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有消化道异物,建议行内镜下异物取出术。
【疾病特点及其危害性】
消化道异物多为误服异物,使异物停留在消化道内(食管、胃、小肠、大肠等)或异物插入消化道壁内。
根据异物不同和是否插入消化道壁及部位,可能引起胸痛、腹痛、腹胀、无法正常进食、消化道出血、穿孔、梗阻以及周围器官(心脏、大血管、肺、肝等)损伤,而造成损害健康甚至危害生命。
【拟定医疗方案的性质、目的】
为了防治异物所造成的损害,可通过内镜下使用特殊器械(如异物钳、网篮等)进行消化道异物取出术取出异物。
从而达到预防或解除异物对健康的危害。
【替代医疗方案及其风险】根据您的病情,目前我院还有如下治疗方法和手术方式:
1.随诊观察,定期复查,但有可能在随诊期间发生病情变化,如梗阻、异物对器官和健康损害加重、延
误最佳诊疗时机,甚至可能危及生命等。
2.食道镜取出异物。
3.通过外科手术取出异物,但手术创伤大,费用高。
【拒绝拟定医疗方案的风险】
可能不会发生以下介绍的手术风险,但消化道异物不取出,可能随时会发生病情变化,如消化道梗阻、异物对器官和健康损害加重、延误最佳诊疗时机,甚至危及生命等。
───────────────────────────────────────────────手术潜在风险和对策
医生告知我如下内镜下异物取出术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:
内镜下异物取出术是内镜治疗中比较复杂的技术,有一定的创伤性和危险性,也并不能完全保证实施该医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中或实施后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:1)局部损伤:胃镜检查时咽部损伤,肠镜检查时局部黏膜损伤,或因呕吐出现贲门、食管黏膜撕裂。
2)检查过程中使用的麻醉药物过敏、误吸等。
3)心脑血管意外发生,极少数患者由于胃、肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外,危及生命,当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作,并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
4)出血:取出异物时可导致消化道出血、大出血,大多可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的,不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。
不排除如异物已插入周围大血管、心脏等,在取异物过程中发生致命性大出血。
5)穿孔:极少数患者在操作过程中或操作完成后发生消化道穿孔,并可能引起胸腹腔感染、纵膈炎、胸腹膜炎等并发症,甚至危及生命,也可能需要手术治疗。
6)因意外情况或病人特殊情况或其他原因不能完成治疗或不能一次完成治疗,可根据病人情况决定下一步治疗。
7)如异物对消化道损伤明显,需要追加外科手术治疗。
8)部分患者治疗前因诊断需要需加做CT、胸腹部X光片等检查。
9)胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症,可根据具体情况给予相应处理。
10)上述并发症严重时可能延长住院时间,需要重症监护或施以外科手术,并因此增加医疗费用。
在极少数情况下还可能导致永久性残疾,甚至死亡。
11)无法取出异物。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或者心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
───────────────────────────────────────────────患者知情选择和说明
1.我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的
其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
2.我同意我的医生为我进行内镜下异物取出术。
3.我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
4.我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
5.我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
6.我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和废物处理
等。
7.我已明白:如实向医务人员提供真实、准确病情信息是对我疾病安全的重要保证。
我已如实向医生告
知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。
患者签名_____________ 身份证号码____________________________
签名日期_________年____月____日联系电话____________________
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属或法定监护人在此签名:
患者授权亲属或法定监护人签名:______________ 与患者关系:_患者之__________
身份证号码__________________________________ 签名日期__________年_____月____日
联系电话____________________ 通讯地址_________________________________________
───────────────────────────────────────────────医生陈述
1.根据患者病情,需要进行上述诊疗措施,该措施是一种有效的诊疗手段,一般来说是安全的,但由于该措施具有创伤和风险性,因此医师不能向患者保证治疗的效果,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发,积极采取应对措施。
2.我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术、术后可能发生的并发症和风险及可能的处理方式、不实施此措施可能发生的后果及其他可取代的治疗方法,并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名:__________________ 签名日期_________年___月____日。