创伤失血后微循环多形核白细胞在毛细血管内皮附壁状态的性别差异
创伤性失血病人输血前后血细胞比容和酸碱度变化及其与凝血功能的关系分析
[收稿日期]2020-06-30 [修回日期]2022-07-12[基金项目]北京市医卫健康公益基金会项目(GXYB⁃005)[作者单位]北京老年医院输血科,北京100095[作者简介]李双涛(1978-),女,副主任技师.[文章编号]1000⁃2200(2023)07⁃0941⁃06㊃临床医学㊃创伤性失血病人输血前后血细胞比容和酸碱度变化及其与凝血功能的关系分析李双涛,杨京灵,吕红艳,张 晶[摘要]目的:探讨创伤性失血病人输血前后血细胞比容(HCT)和酸碱度(pH)变化及其与凝血功能的关系㊂方法:选取创伤性失血病人102例进行前瞻性研究临床实验,采用血凝仪检测各组HCT㊁pH 指标,采用血栓弹力图仪检测凝血反应时间(R)㊁凝固角(a⁃Angle)和血栓最大幅度(MA);采用Pearson 回归分析检验输血前后的HCT㊁pH 与R㊁a⁃Angle㊁MA 值与凝血功能的相关性㊂结果:输血前,A㊁B㊁C 组HCT㊁pH㊁纤维蛋白原(Fib)㊁a⁃Angle 值㊁MA 值比较,A 组<B 组<C 组(P <0.05);凝血酶原时间(PT)㊁凝血酶时间(TT)㊁活化部分凝血活酶时间(APTT)㊁R 值比较,A 组>B 组>C 组(P <0.05);输血后,A㊁B㊁C 组各凝血指标差异均无统计学意义(P >0.05),且较输血前均有所改善(P <0.05)㊂输血前,pH㊁a⁃Angle 值㊁MA 值:D 组<E 组<F 组(P <0.05);PT㊁TT㊁APTT㊁R 值:D 组>E 组>F 组;pH 值F 组<G 组,R 值F 组>G 组(P <0.05~P <0.01),F 组和G 组的a⁃Angle 值㊁MA 值㊁PT㊁TT㊁APTT㊁R 值差异无统计学意义(P >0.05),D㊁E㊁F 组的Fib 值差异均无统计学意义(P >0.01),且均小于G 组(P <0.05~P <0.01);输血后D㊁E㊁F㊁G 组的pH㊁Fib㊁PT㊁TT㊁APTT㊁R 值㊁a⁃Angle 值㊁MA 值差异无统计学意义(P >0.05),且较输血前显著改善,组内比较差异有统计学意义(P <0.05)㊂HCT㊁pH 水平越高,创伤性失血病人的ICU 住院时间㊁出血时间越短(P <0.05~P <0.01)㊂Pearson 相关分析发现,HCT 和pH(<7.45)同PT㊁TT㊁APTT㊁R 值㊁住院时间㊁出血时间等凝血指标呈负相关关系(P <0.01),同Fib㊁a⁃Angle 值㊁MA 值等凝血指标呈正相关关系,且HCT㊁pH 在创伤性失血的凝血指标同样呈正相关关系(P <0.01)㊂结论:创伤性失血病人的凝血功能障碍的严重程度与HCT㊁pH 下降有关,且HCT 水平越低,酸中毒的发生率越高㊁预后越差,故做好输血前后的HCT㊁pH 检测对创伤性失血的临床诊治十分必要,二者也是影响其凝血功能的重要指标㊂[关键词]创伤性失血;输血;血细胞比容;酸碱度;凝血功能[中图法分类号]R 641 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.07.020Changes of hematocrit and pH before and after blood transfusionin patients with traumatic hemorrhage and their relationship with coagulation functionLI Shuang⁃tao,YANG Jing⁃ling,LÜHong⁃yan,ZHANG Jing((Department of Blood Transfusion ,Beijing Geriatrics Hospital ,Beijing 100095,China ))[Abstract ]Objective :To investigate the changes of hematocrit (HCT)and pH before and after blood transfusion in patients with traumatic hemorrhage and their relationship with coagulation function.Methods :A total of 102patients wilh traumatic blood loss were enrolled for the prospective clinical trial.The HCT and pH indexes of each group were detected using coagulometer;the coagulation reaction time (R ),coagulation angle (a⁃Angle ),and maximum magnitude of thrombus (MA )were detected using the thromboelastography;the logistic regression analysis was used to analyze the correlation of coagulation function before and after blood transfusion with HCT,pH,R,a⁃Angle,and MA values.Results :Before blood transfusion,HCT,pH,fibrinogen (Fib),a⁃Angle value,and MA value of group A,B and C were compared,and the corresponding result was group A <group B <group C(P <0.05);prothrombin time(PT),thrombin time(TT),activated partial thrombopaltin time(APTT),R value were compared,and the result was group A >group B >group C(P <0.05);after blood transfusion,there was no significant difference in coagulation indexes amonggroups A,B and C (P >0.05),and all indexes were improved compared with those before blood transfusion(P <0.05).Before blood transfusion,pH,a⁃Angle value,MA value of group D,E and F were compared,and the corresponding result was group D <group E <group F (P <0.05).PT,TT,APTT,R value of group D,E and F were compared,and the corresponding result was group D >group E >group F.pH value of group F and G were compared,and the corresponding result was group F <Group G.R value of group F and Gwere compared,and the corresponding result was group F >group G (P <0.05to P <0.01).There was no significant difference in a⁃Angle value,MA value,PT.TT.APTT,and R value betweengroup F and group G (P >0.05);there was no significant difference in the Fib value among group D,E,F(P >0.01)and the Fib values among group D,E,F were smaller than those in group G (P <0.05to P <0.01).There was nosignificant difference in TT,APTT,R values,a⁃Angle values,and MA values of group D,E,F and group G after transfusion(P>0.05),and all indexes were significanlly improved compared wilh those before blood transfusion,and the difference within the group was statistically significant(P<0.05).The higher the levels of HCT and pH,the shorter the ICU stay and bleeding time of traumatic blood loss patients(P<0.05to P<0.01).Pearson correlation analysis found that HCT and pH(<7.45)were negatively correlated PT,TT, APTT,R value,hospitalization time,bleeding time and other coagulation indexes(P<0.01).There was a positive correlation between HCT and coagulation indexes such as Fib,a⁃Angle value,and MA value(P<0.01).HCT and pH were also positively correlated with the coagulation indexes of traumatic hemorrhage(P<0.01).Conclusions:The severity of coagulation dysfunction in patients with traumatic blood loss is associated with the decreases of HCT and pH.The lower the HCT level,the higher the incidence of acidosis and the worse the prognosis.Thus,the detection of HCT and pH before and after blood transfusion is inevitable for the clinical diagnosis and treatment of traumatic hemorrhage,which are also important indicators affecting the coagulation function.[Key words]traumatic hemorrhage;blood transfusion;hematocrit;pH;coagulation function 创伤性失血是早期创伤中相对常见㊁多发的一种类型㊂据统计[1],约有40.0%的创伤性失血伴有大出血,是创伤性病人致死的主要因素之一㊂而对于凝血障碍者而言,创伤性失血的致病因素主要包括两种,一是酸中毒,二是血液稀释㊂研究[2]发现,由于白细胞和血小板在血液中的总容积极低,仅0.15%~1.00%,很接近血液中的红细胞比容(HCT),或称红细胞压积(PCV)㊂从目前情况来看,HCT在临床上的价值主要是反映机体中的红细胞数量㊁大小及体积,其在贫血的形态学分类方面也有一定的借鉴价值㊂既往研究[3]证实,在HCT的基础上结合红细胞计数和血红蛋白含量情况也可对红细胞平均值进行计算㊂同时,HCT对判断脱水㊁真性红细胞增多症㊁腹泻㊁烧伤㊁创伤性失血[4]等很有帮助㊂既往研究[5]证实,创伤性失血病人在输血前后与凝血功能之间有一定的相关性㊂酸碱度(pH)描述的主要是水溶液的酸碱性强弱程度,其在临床医学上的价值主要是辅助各种疾病的准确判定,如pH增加则表示机体可能存在代谢性碱中毒,pH降低则可能存在代谢性酸中毒,除此之外,pH在其他疾病中也存在异常状况,如肺心病㊁糖原累积病等㊂研究[6]结果证实,pH在创伤性失血的输血前后的变化对凝血功能也有影响㊂本研究选取102例创伤性失血病人进行对照研究,旨在探析其输血前后的HCT㊁pH变化与凝血功能的相关性㊂现作报道㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2015年1月至2018年1月我院急诊科和ICU收治的102例创伤性失血病人作为研究对象,所有受试者均经创伤评分和临床失血标准(纳入和排除)判定符合本课题㊂纳入标准: (1)年龄≥18岁,男女皆可,创伤严重程度(ISS)≥16分者;(2)伤后入院时间≤6h和有明确的外伤者;(3)创伤后24h内失血为1个自身血容量或创伤后>3h丢失自身血容量的50.0%或出血速度过快[150mL/min或1.5mL㊃kg-1㊃min-1>20min]者;(4)签署‘知情同意书“和临床资料完整者㊂排除标准:(1)非外伤性失血者;(2)既往先天性凝血㊁造血㊁免疫功能障碍及酗酒㊁吸烟史者;(3)入院(入组)后有≤6个月的抗凝药物(包括抗凝血酶或活化蛋白C)服用史者;(4)创伤性失血合并心㊁脑㊁肝㊁肾㊁胃等器质性疾病或功能不全者;(5)未签署‘知情同意书“和临床资料不完整者㊁入组后死亡㊁转院㊁失访者㊂102例创伤性失血者均按HCT占比情况分成3组:HCT≤10%组(A组)16例,10%<HCT ≤20%组(B组)34例和20%<HCT≤30%组(C 组)52例;按pH大小将其分成4组,即pH≤7.20组(D组)21例,7.20<pH≤7.35组(E组)37例, 7.35<pH≤7.45组(F组)28例和pH>7.45组(G 组)14例㊂A㊁B㊁C㊁D㊁E㊁F㊁G组年龄㊁性别㊁体质量指数(BMI)及各组患疾病史差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性㊂本课题均经本院医学伦理委员会批准执行㊂1.2 主要仪器和试剂 (1)仪器:全自动血细胞分析仪(生产厂商:德国西门子公司生产,型号: ADVIA2120i),全自动血凝分析仪(生产厂商:成都艾科斯伦医疗科技有限公司,型号:G01N35/04),血栓弹力图仪(生产厂商:陕西裕泽毅医疗科技有限公司,型号:YZ5000)㊂(2)试剂:HCT检测试剂由德国西门子公司提供,而凝血功能相关指标如凝血酶原时间(PT)㊁活化部分凝血活酶时间(APTT)㊁凝血酶时间(TT)㊁纤维蛋白原(Fib)等检测试剂盒则由芬兰Werfen公司提供,凝血反应时间(R)㊁凝固角(a⁃Angle)和血栓最大幅度(MA)值检测试剂盒由陕西裕泽毅医疗科技有限公司提供㊂各试剂盒具体操作步骤㊁流程㊁标准均按其使用说明书执行㊂HCT㊁pH检测的具体操作流程均按其仪器㊁试剂盒的使用说明书执行㊂1.3 凝血功能评估及正常参考值 凝血功能检测指标:PT㊁APTT㊁TT㊁Fib检测均用凝固法测定,上述四项检测指标的正常参考值:9.0s≤PT≤13.0s, 26.0s≤APTT≤37.0s,12.0s≤TT≤17.0s,2.0g/ L≤Fib≤4.0g/L;R㊁a⁃Angle和MA值检测均采用血栓弹力图仪完成,上述三项检测指标的正常参考值:5.0min≤R值≤10.0min,53.0°≤a⁃Angle角≤72.0°,50.0mm≤MA值≤70.0mm㊂由于创伤性失血病人的碱中毒发生率较低,故本研究中的相关指标只按酸性范围的相关标准进行操作,故pH正常参考值:7.35≤pH≤7.45;HCT正常参考值:男性,36.0%≤HCT≤48.2%;女性,34.7%≤HCT≤44.7%㊂1.4 统计学方法 采用χ2检验㊁方差分析㊁q检验和Pearson相关分析㊂2 结果2.1 输血前后A㊁B㊁C组凝血指标变化情况比较 输血前,A㊁B㊁C组HCT㊁pH㊁Fib㊁a⁃Angle值㊁MA值比较,A组<B组<C组(P<0.05),PT㊁TT㊁APTT㊁R值比较,A组>B组>C组(P<0.05);输血后, A㊁B㊁C组各凝血指标差异无统计学意义(P>0.05),且较输血前均有所改善(P<0.05)(见表1)㊂表1 输血前后A㊁B㊁C组凝血指标变化情况比较(n;x±s)分组pH PT APTT/s Fib/(g/L) R值/min a⁃Angle值/(°) M A值/mm HCT/% TT/s 输血前 A组7.01±0.12 25.23±8.75 94.71±25.34 0.84±0.25 17.02±4.23 31.75±8.22 26.71±10.58 7.56±1.32 27.01±11.12 B组7.18±0.21**18.75±7.64**58.42±22.01**1.27±1.34**13.45±3.11**36.15±8.72**35.74±10.78**15.20±2.75**20.78±10.52** C组7.45±0.08**15.72±5.01**43.72±20.04**1.52±0.58**10.02±3.78**43.57±8.95**45.78±10.54**24.05±3.14**21.01±7.85** P<0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 F0.75 10.27 27.48 3.84 8.15 9.78 11.25 24.51 8.25 MS组内 1.454 4.253 6.833 2.325 4.024 4.324 5.093 7.870 3.984 输血后 A组7.36±0.25 10.23±3.12 30.42±3.02 2.12±0.57 7.78±2.01 51.42±3.78 55.74±3.00 39.12±5.47 13.42±2.56 B组7.36±0.23△10.23±3.12△31.42±3.44△2.42±0.51△7.23±2.00△52.42±4.76△57.65±3.24△42.75±5.87△13.47±2.55△ C组7.41±0.15△#10.34±2.42△#32.01±2.78△#3.01±0.72△#7.45±1.87△#53.42±5.24△#61.42±5.87△#43.01±5.87△#13.42±3.01△# P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05 F0.210.170.120.110.270.54 3.478.230.15 MS组内 1.093 1.041 1.002 1.009 1.249 1.385 2.985 6.092 1.095 q检验:与A组比较,*P<0.05,**P<0.01;与B组比较,△P<0.05,△△P<0.01;组内输血前后比较,#P<0.052.2 输血前后D㊁E㊁F㊁G组各凝血指标比较 输血前,pH㊁a⁃Angle值㊁MA值比较,D组<E组<F组, PT㊁TT㊁APTT㊁R值比较,D组>E组>F组,pH值F 组<G组,R值F组>G组(P<0.05~P<0.01),a⁃Angle值㊁MA值㊁PT㊁TT㊁APPT㊁R值F组和G组差异无统计学意义(P>0.05),Fib值D组㊁E组㊁F组差异无统计学意义,且均小于G组(P<0.05~P< 0.01);输血后,四组的pH㊁Fib㊁PT㊁TT㊁APPT㊁R值㊁a⁃Angle值㊁MA值差异无统计学意义(P>0.05),且较输血前改善,组内比较差异有统计学意义(P< 0.05)(见表2)㊂表2 输血前后D㊁E㊁F㊁G组各凝血指标的比较(n;x±s)分组pH PT APTT/s Fib/(g/L) R值/min a⁃Angle值/(°)MA值/mm TT/s 输血前 D组7.10±0.13 26.72±10.2586.23±34.12 1.01±0.78 19.52±3.45 30.41±10.2732.14±11.0729.78±6.42 E组7.29±0.11**18.71±3.47**56.57±20.42** 1.23±0.7615.42±3.00**37.56±11.01**39.45±10.28*20.47±5.56** F组7.38±0.08**△△14.22±3.75**△△42.71±15.22**△△1.45±0.5712.75±2.45**△△44.75±12.05**△39.74±10.25**△15.42±4.73**△△ G组7.51±0.04**△△◇◇16.71±3.82**34.22±10.27**△△2.01±0.58*△△◇10.02±1.26**△△◇◇40.23±10.11*40.34±10.7215.42±3.42**△ P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01续表2分组pH PT APTT/s Fib/(g/L) R值/min a⁃Angle值/(°)MA值/mm TT/s F 1.984 4.824 6.935 1.862 2.951 5.874 3.945 4.725 MS组内 1.293 3.885 4.871 1.426 3.882 4.094 1.294 3.285输血后 D组7.32±0.22#10.37±3.45#30.21±3.47# 2.11±0.55#7.23±2.15#52.41±3.42#53.78±4.23#13.42±2.12# E组7.33±0.15#11.01±2.05#30.45±3.44# 2.13±0.45#7.12±1.87#51.21±3.47#54.71±4.25#13.37±2.41# F组7.37±0.12#11.21±1.78#30.72±3.01# 2.21±0.47#7.22±2.05#50.42±3.75#54.71±4.22#13.12±2.53# G组7.40±0.10#10.52±2.01#30.47±3.21# 2.25±0.62#7.12±2.11#51.23±3.44#52.73±4.56#13.47±2.52# P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05 F 1.984 1.353 1.875 1.884 1.253 1.094 1.463 1.674 MS组内 1.249 1.982 1.573 1.003 1.005 1.009 1.382 1.095 q检验:与D组比较*P<0.05,**P<0.01;与E组比较△P<0.05,△△P<0.01;与F组比较◇P<0.05,◇◇P<0.01;组内输血前后比较#P<0.052.3 102例创伤性失血者不同HCT水平和pH值对其预后的影响 HCT㊁pH水平越高,创伤性失血病人的ICU住院时间㊁出血时间越短,差异均有统计学意义(P<0.05~P<0.01)(见表3)㊂ 表3 102例创伤性失血者不同HCT水平和pH值对其预后的影响指标分组n ICU住院时间/d出血时间/h HCTA组1613.27±2.23 46.24±4.78B组347.11±1.78*29.11±3.74*C组52 4.37±1.56**16.22±4.08**F 159.73353.18P <0.01<0.01MS组内 3.06316.699 pHD组2112.74±2.2544.34±4.65E组379.07±1.86△35.77±5.14△F组27 6.25±1.55△△25.31±4.71△△G组148.78±1.93#34.72±3.78#F 46.9064.53P <0.01<0.01MS组内 3.54422.590 q检验:与A组比较*P<0.05;与A组㊁B组比较**P<0.05;与D组比较△P<0.05;与D组㊁E组比较△△P<0.05;与D组㊁E 组㊁F组比较#P<0.052.4 创伤性失血者的HCT㊁pH值与各凝血指标的相关性 Pearson相关分析发现,HCT和pH(< 7.45)同PT㊁TT㊁APTT㊁R值㊁住院时间㊁出血时间等凝血指标呈负相关关系(P<0.01),同Fib㊁a⁃Angle 值㊁MA值等凝血指标呈正相关关系(P<0.01),且HCT㊁pH在创伤性失血的凝血指标同样呈正相关关系(P<0.01)(见表4)㊂表4 创伤性失血者HCT、pH值与各凝血指标的相关性指标HCT r P pH r P HCT 0.452<0.01pH0.452<0.01Fib0.123<0.010.237<0.01PT-0.178<0.01-0.308<0.01TT-0.119<0.01-0.276<0.01APTT-0.256<0.01-0.511<0.01R值-0.675<0.01-0.319<0.01 a⁃Angle值0.266<0.010.522<0.01 MA值0.478<0.010.251<0.01住院时间-0.657<0.01-0.634<0.01出血时间-0.852<0.01-0.372<0.01 3 讨论 据既往研究[7]结果证实,创伤性失血病人的凝血功能障碍多与复苏㊁扩容救治有关,因为这两种治疗若处理不当均以引起均有可能引发凝血因子㊁血小板稀释,而病人机体在低血压和酸中毒等因素的影响下凝血障碍又会随之加重㊂故掌握创伤性失血病人输血前后pH值的变化状态,对制定合理的凝血状态纠正方案无疑十分必要㊂而输血和补液[8]作为常见的干预方法之一,它虽然对创伤性失血的临床治疗极有帮助,但若处理不当同样极易导致各种不良事件㊂研究[9]发现,创伤性失血发生后,机体中的HCT会随着病情严重程度而降低,Hb的携氧能力㊁代偿能力也会随之降低,而引起创伤性失血后的机体组织缺氧㊂简而言之,动脉血氧含量的降低与红细胞(RBC)数量和HCT下降有关㊂同时有学者[10]通过Hb氧离曲线右移研究发现,机体代偿血氧需求的好坏与HCT㊁pH值下降与否有直接关系㊂故本研究在上述既往研究的基础上对HCT㊁pH值与凝血功能障碍的发生情况进行对照实验㊂结果发现,输血前,A组HCT㊁pH㊁Fib㊁a⁃Angle值㊁MA值较B组㊁C组均低,PT㊁TT㊁APTT㊁R值较B㊁C组均高,提示HCT水平越低,凝血功能障碍便越严重㊂输血后A㊁B㊁C组上述几项指标均逐渐趋于㊁甚至达到正常值水平,组间相比差异无统计学意义,且较输血前均有所改善,说明科学㊁合理的输血能有效地改善创伤性失血病人的凝血功能㊂同时文中的pH值研究发现,输血前D组的pH㊁Fib㊁a⁃Angle值㊁MA值较E㊁F㊁G组均更低,且D组到G组的pH值均逐渐升高,D组PT㊁TT㊁APTT㊁R值较E㊁F㊁G组均高,D组到G组均逐渐降低,提示pH值越低,凝血障碍同样越严重;输血后四组的pH㊁Fib㊁PT㊁TT㊁APTT㊁R值㊁a⁃Angle值㊁MA值均趋于或达到正常水平,较输血前改善(P<0.05),说明科学㊁合理的输血同样能有效地改善创伤性失血者的pH值,继而改善其凝血功能障碍㊂上述两项指标(HCT㊁pH值)研究结果均证实,输血能有效的改善创伤性失血病人的凝血功能㊂同时本文还发现,HCT㊁pH(<7.45)水平越高,创伤性失血病人的ICU住院时间㊁出血时间越短㊂而为获取更准确的研究数据,本文还在上述研究的基础上加入了Pearson相关分析㊂结果发现,HCT 和pH(<7.45)同PT㊁TT㊁APTT㊁R值㊁住院时间㊁出血时间等凝血指标呈负相关关系,同Fib㊁a⁃Angle 值㊁MA值等凝血指标呈正相关关系,且HCT㊁pH在创伤性失血的凝血指标同样呈正相关关系㊂证实创伤性失血病人凝血功能障碍的严重程度与HCT和pH值高低有显著的相关㊂上述研究均与林姝婷等[11]的研究结果颇相近㊂通常情况下,机体自身的代偿和缺氧在一定程度上是可实现自身修复而维持自身的动态平衡㊂但对于创伤性失血者,由于HCT 降低较快速且严重,故机体的代偿和缺氧的动态平衡状态被迫失衡,继而无法满足机体代谢的正常运行㊂当然由于血液稀释时,临界HCT值或生理极限的HCT尚未形成统一战线,故在不同病种㊁不同环境和不同研究结果状态时的HCT值也不尽相同㊂但从目前的临床情况来看,当创伤性失血者的HCT ≥20.0%时,其代谢性酸中毒和缺氧一般不出发生,但若超过此标准,尤其是低于(HCT<20.0%)此标准时,上述状况便随之出现㊂结合既往研究与本课题研究来看,HCT和pH(<7.45)同PT㊁TT㊁APTT㊁R值㊁住院时间㊁出血时间等凝血指标呈负相关关系,HCT和pH(<7.45)同Fib㊁a⁃Angle值㊁MA值等凝血指标呈正相关关系㊂具体因素可能与以下几点因素有关:(1)随着创伤性失血者失血量的增加和HCT下降,组织灌注不足便产生而引起内皮细胞损伤[12],而内皮细胞损伤继之导致机体中的某些组织因子呈现出过度表达,外源性凝血系统便随之被启动,消耗大量的凝血因子并导致机体凝血系统功能亢进[13]㊂(2)与此同时,在上述因素的基础上,机体中的凝血酶原㊁凝血酶㊁组织型纤溶酶原又会随之被激活[14],进而导致纤维蛋白过度消耗而降低㊂(3)创伤性失血者的大出血又会造成全身组织低灌注[15],引起代谢性酸中毒,酸中毒又可使各种凝血因子活性被抑制的同时,还可以通过改变血小板结构和形态而降低血小板功能[16-17]㊂另外,纤维蛋白原的降解㊁血凝块的形成均与酸中毒有关,当机体处于创伤性失血状态时,以碳酸氢盐为主的缓冲系统[18]的功能随之受损㊂综上所述,创伤性失血病人凝血功能障碍的严重程度与HCT㊁pH下降有关,且HCT水平越低酸中毒的发生率越高㊁预后越差,故做好输血前后HCT㊁pH检测对创伤性失血的临床诊治十分必要,二者也是影响其凝血功能的重要指标㊂[参考文献][1] ZIMMERMAN R,TSAI AG,SALAZAR VÁZQUEZ BY,et al.Posttransfusion increase of hematocrit per se does not improve circulatory oxygen delivery due to increased blood viscosity[J].Anesth Analg,2017,124(5):1547.[2] 饶毅峰,朱平,何川鄂,等.重组人促红细胞生成素对血液透析患者营养状况和免疫功能的影响[J].现代生物医学进展, 2017,17(15):2888.[3] 张骞,邹锦珍,苏琼英.早期不同液体复苏治疗对创伤失血性休克患者血气指标和凝血功能的影响[J].现代诊断与治疗, 2017,28(14):2637.[4] 曹凯,魏晓艳,陈元.不同液体复苏对创伤失血性休克患者的抢救效果及对凝血功能和电解质水平的影响[J].贵州医药, 2017,41(10):1057.[5] PEREZ GE,GAMMON RR,WHITAKER BI,et al.Impact ofchanges to donor hemoglobin criteria on the rate of donor deferral [J].Transfusion,2018,58(11):2581.[6] 张兰珂,陈均平,魏素志.大量输注悬浮红细胞对中老年外伤急性失血患者凝血功能的影响[J].中国老年学杂志,2017,35(10):2751.[7] KIM BJ,LEE YS,ZHBANOV A,et al.A physiometer forsimultaneous measurement of whole blood viscosity and itsdeterminants:hematocrit and red blood cell deformability[J].Analyst,2019,144(9):3144.[8] GABRIEL RA,CLARK AI,NGUYEN AP,et al.The association ofpreoperative hematocrit and transfusion with mortality in patients undergoing elective non⁃cardiac surgery[J].World J Surg,2018, 42(7):1939.[收稿日期]2022-05-27 [修回日期]2023-06-14[作者单位]安徽医科大学附属安庆第一人民医院麻醉科,安徽安庆246000[作者简介]陈玉志(1986-),男,主治医师.[文章编号]1000⁃2200(2023)07⁃0946⁃04㊃临床医学㊃不同麻醉阻滞方式在老年腹腔镜胆囊切除术中的应用比较陈玉志,王 玲,汪东学,张跃东[摘要]目的:比较不同麻醉阻滞方式在老年腹腔镜胆囊切除术(LC)中的应用效果㊂方法:选取拟行LC 老年病人89例,依据术中麻醉方式分为双侧腹横肌平面阻滞(TAPB)复合双侧腹直肌鞘阻滞组(复合组)(RSB)48例和双侧TAPB 组(TAPB 组)41例㊂比较2组病人术中血流动力学和应激指标,以及2组术后恢复情况㊁不良反应发生情况㊂结果:复合组病人手术开始时㊁手术30min 以及拔管时心率㊁收缩压㊁舒张压㊁血糖以及皮质醇水平均低于TAPB 组(P <0.05~P <0.01);术后2组病人呼吸恢复时间㊁睁眼时间和定向力恢复时间差异均无统计学意义(P >0.05);2组病人头痛㊁恶心呕吐㊁排尿困难㊁腰背疼痛等不良反应发生率差异无统计学意义(P >0.05)㊂结论:双侧腹横肌平面复合双侧腹直肌鞘阻滞应用于老年LC,能更好地保证病人术中循环稳定,缓解术中机体应激,且不会增加相关不良反应,安全性较好㊂[关键词]麻醉阻滞;腹腔镜胆囊切除术;腹横肌平面阻滞;腹直肌鞘阻滞[中图法分类号]R 614.2 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.07.021Comparison of the application effects of different anesthesia blocks in elderly patients treated with laparoscopic cholecystectomyCHEN Yu⁃zhi,WANG Ling,WANG Dong⁃xue,ZHANG Yue⁃dong(Department of Anesthesiology ,Anqing First People′s Hospital Affiliated to Anhui Medical University ,Anqing Anhui 246000,China )[Abstract ]Objective :To compare the application effects of different anesthesia blocks in elderly patients treated with laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods :A total of 89elderly patients udergoing LC were divided into two groups:bilateral transversal plane block (TAPB)combined with bilateral rectus sheath block (RSB)group (48cases)and bilateral TAPB group (41cases)according to the way of anesthesia.The intraoperative hemodynamics,stress indexes,postoperative recovery and adverse reactions were compared between two groups.Results :At the beginning of surgery,after 30minutes of surgery and at extubation,the heart rate,systolic bloodpressure,diastolic blood pressure,blood glucose and cortisol in the combination group were lower than those in TAPB group(P <0.05to P <0.01).After surgery,there was no statistical significance in the breathing recovery time,eye opening time or orientation recovery time between two groups (P >0.05).The differences of theincidence rates of adverse reactions (including headache,nausea and vomiting,dysuria and low back pain)were not statistically significant between two groups (P >0.05).Conclusions :The application of TAPB combined with RSB[9] ZHOU Q,ZHOU Y,WU H,et al .Changes of hemoglobin andhematocrit in elderly patients receiving lower joint arthroplastywithout allogeneic blood transfusion [J].Chin Med J (Engl ),2015,128(1):75.[10] 李宜珊,康睿男,张舒婷.低氧性肺动脉高压患者凝血纤溶因子和血细胞比容的变化及其意义[J].中国临床研究,2019,32(8):1045.[11] 赖冬,田艳,龙敏,等.创伤后大出血患者血细胞比容和酸碱度与凝血功能的相关性研究[J].中国输血杂志,2018,21(5):521.[12] 周洁,吕科,滕方.血浆与红细胞不同输注比例对创伤性失血患者大量输血救治的影响[J].中国输血杂志,2011,21(10):21.[13] CARMI D,WOLACH B,DOLFIN T,et al .Polycythemia of thepreterm and full⁃term newborn infant:relationship between hematocrit and gestational age,total blood solutes,reticulocytecount,and blood pH[J].Biol Neonate,1992,61(3):173.[14] 董河.促红细胞生成素对脊柱外科病人围术期异体血体需求和凝血功能的影响[C]//中国中西医结合麻醉学会[CSIA]年会暨第二届全国中西医结合麻醉学术研讨会㊁江苏省中西医结合学会麻醉专业委员会成立大会,2016,21(32):5247.[15] 陈丁川,叶胜,陈学峰.自体血液回输对脑外伤手术患者的凝血功能㊁炎症因子水平及免疫功能的影响[J].国际检验医学杂志,2018,39(10):87.[16] GOLDBERG JB,SHANN KG,FITZGERALD D,et al .Therelationship between intra⁃operative transfusions and nadir hematocrit on post⁃operative outcomes after cardiac surgery[J].JExtra Corpor Technol,2016,48(4):188.[17] AD N,HOLMES SD,MASSIMIANO PS,et al .Operative risk andpreoperative hematocrit in bypass graft surgery:role of gender and blood transfusion [J].Cardiovasc Revasc Med,2015,16(7):397.[18] 陈宝龙,彭家明.血浆与红细胞不同输注比例对创伤性失血患者大量输血救治的影响[J].当代医学,2016,22(29):16.(本文编辑 刘畅)。
七年级下册生物血液循环难点知识点
七年级下册生物血液循环难点知识点
血液循环重点讲解
一、血液
血液的组成：血浆和血细胞
血细胞：红细胞、白细胞、血小板
*红细胞
1、特征：红细胞呈两面凹的圆饼状，成熟的红细胞没有细胞核，富含血红蛋白。
2、特性：它在氧含量高的地方容易与氧结合，在氧含量低的地方又容易与氧分离。
*白细胞
1、特征：白细胞有细胞核，比红细胞大。
2、特性：当病菌侵入人体内时，白细胞能穿过毛细血管壁，集中到病菌入侵部位，将病菌包围、吞噬。
*血小板
1、特性：个体最小；没有细胞核；形状不规则。
2、特性：人受伤后，血小板在伤口处聚集，释放与血液凝固有关的物质，形成凝血块堵塞伤口而止血。
二、血管
血管的类型：动脉、静脉、毛细血管
动脉：将血液从心脏输送到身体各部分去的血管。
从心脏射出的血液压力较高，因此，动脉的管壁较厚、弹性大，管内血流的速度快。
静脉：将血液从身材各局部送转意脏的血管。
静脉的管壁较薄、弹性也小，管内血流的速度慢。
毛细血管：血管内径很小，只能允许红细胞单行通过；管壁非常薄；管内血流速度最慢。
静脉瓣的作用：防止血液倒流。
三、辨别动脉血和静脉血
动脉血：含氧丰富，颜色鲜红
在肺部毛细血管处，静脉血——>动脉血（肺循环结果）静脉血：含氧较少，颜色暗红
在全身毛细血管处，动脉血——>静脉血（体循环结果）注意：肺动脉中流动的是静脉血
肺静脉中流动的是动脉血。
危重病学试题
第一章绪论一、名词解释1 危重病医学 CCM2 共同通路 commom path3 急诊医学 emergency medicine, EM4 灾害医学 disaster medicine, DM5 重症监测治疗病房 ICU二、简答题1 共同通路的主要表现是什么2 ICU 的特点有那些三、论述题1 请论述近代麻醉学发展的三个阶段参考答案一、名词解释1 危重病医学 CCM 危重病医学(criticalcaremedicine CCM)是一门研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学在治疗中突出应急治疗措施。
2 共同通路 commom path 危重病人不论来自哪个专科也不论其原发病是什么当病程进入危重期病人都将表现出许多相似的特点这些特点反映出其疾病发展有着共同的规律或病程称为共同通路(commonpath)。
3 急诊医学 emergency medicine, EM 急诊医学涉及范围包括因灾害、意外事故所致的创伤中毒以及突发的各种急症。
因病人生命安全面临着威胁故要求医疗体系的各个环节能作出迅速有效的反应和采取积极有效的救治措施。
急诊医学的学科覆盖面宽几乎涉及所有的临床学科其主要工作是院前急救及院内决定性诊疗措施。
4 灾害医学 disaster medicine, DM 灾害医学(disastermedicine DM)主要指自然灾害如洪水、地震、风暴、海啸等导致的医学问题具有明显的区域性与群体性。
因此迅速、有效地救治众多的伤病员成了灾害医学的基本内容灾害医学是急诊医学中的特定内容涉及组织领导、通讯、交通、医疗救护、卫生防疫和后勤支持等多项任务。
5 重症监测治疗病房 ICU 重症监测治疗病房(1CU)是将危重病人集中管理的病室配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段可显著地提高危重病人的治愈率降低发病率和死亡率。
二、简答题1 共同通路的主要表现是什么答共同通路主要表现是病人常出现一个以上脏器或系统的功能不全或衰竭由于机体各器官或系统之间的关系极为密切既相辅相成又相互制约有时又互为因果一旦进入恶性循环将累及多器官的功能终致病人死亡。
第十二章 休 克xuesheng分析
第十二章休克shock广州中医药大学病理教研室何彦丽本章主要介绍的内容概述休克的病因与分类休克的分期与发病机制休克时细胞代谢改变和结构功能障碍休克的定义：是指机体在受到各种强烈有害因子作用后出现的以组织微循环灌流量急剧减少为主要特征的急性血液循环障碍，由此导致细胞和各重要器官功能代谢紊乱及结构损害的一个全身性病理过程。
第一节病因与分类一、休克的病因（一）失血与失液:短时间失血超过总血量的20%～25%——休克。
（二）烧伤（三）创伤（四）感染:G-的细菌内毒素（五）过敏:血管舒张\血管床容积增大\血管通透性增加有关.（六）急性心力衰竭（七）强烈的神经刺激（一）按病因分类：失血失液性休克；创伤性休克；烧伤性休克；感染性休克；心源性休克；过敏性休克；神经源性休克。
（二）按休克发生的起始环节分类：起始环节：①血容量减少；②心输出量急剧降低；③血管容量扩大低血容量性休克；血管源性休克；心源性休克（二）按血流动力学特点分类：高排低阻型休克(感染性休克的早期)；低排高阻型休克(低血容量性和心源性休克)。
;低排低阻型(各种休克的晚期)二、休克的分类按休克发生的始动环节分类血容量↓↓低血容量性休克心泵功能障碍心源性休克血管容量↑↑血管源性休克休克导致休克发生的重要机制之一：微循环障碍正常微循环示意图微动脉微静脉后微动脉直捷通路动静脉通路真毛细血管毛细血管前扩约肌第二节休克的分期和发病机制微A 后微A cap前括约肌真cap网微V 前闸门分闸门后闸门cap前阻力cap后阻力营养通路直捷通路A-V短路经常处于开放状态,在骨骼\肌肉中较多通常处于收缩状态皮肤分布较多微循环的血量调节：神经因素--交感， 受体体液因素（收缩，舒张）代谢因素（腺苷、K+、H+等）----舒张失血性休克的分期：根据血液动力学和微循环变化的规律分为三期：休克早期（缺血性缺氧期，代偿期）休克期（淤血性缺氧期，可逆性失代偿期）休克晚期（休克难治期，不可逆期）一、缺血性缺氧期（一）微循环变化的特点：皮肤及内脏末梢小血管（微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌）收缩，使毛细血管前阻力明显增加，大量真毛细血管网关闭，微循环内血流速度显著减慢，血液从动静脉吻合回流小静脉，微循环灌流量急剧减少，组织细胞缺血、缺氧。
创伤早期液体复苏策略
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创伤失血性休克病理生理
创伤致免疫紊 乱、炎症风暴
Surg Infect (Larchmt). 2016 Apr;17(2):1 Injury. 2007;38(12):1336-45. Shock.2005. 24 (1): 74-84 Nat Rev Immunol. 2011 Dec 16;12(1):3
持续氧债，致器官功能损害，氧债严重程度与病死率相关。
Critical Care 2005, 9:441-453
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创伤失血性休克病理生理
创伤性炎症及免疫反应
损伤释放线粒体 DAMPs（MTD）进入循 环触发免疫反应。MTD 包括甲酰肽和线粒体 DNA。创伤至细胞破裂 释放线粒体DAMPs，进 化上与细菌PAMPs相似。 然后这些信号可以通过 相同的固有免疫途径产 生脓毒症样的反应。
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凝血障碍 凝血病
创伤失血性休克病理生理
Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100
Crit Care. 2019 Mar 27;23(1):98.
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创伤失血性休克病理生理
出血性血液衰竭综合征 （hemorrhagic blood failure. syndrome ）
真实世界胶体复苏效果 欠理想！！
• VISEP 试验，改良乳酸林格液与10%羟乙基 淀粉液的容量效应比为1:1.58 ~ 1∶1.44；
第一次提出了创伤的延迟性液体复苏概念
共598名躯干穿透伤患者 ，289接受延迟 性液体复苏，203名存活，309名及时液体 复苏，193名存活，差异有显著性。且并发 症发生率无统计学差异。
创伤失血后微循环多形核白细胞行为的性别差异
沈 洪
李 冰 Biblioteka 田万管 在体实时观察创伤失血 性休克复苏后微循 环多形核 白细胞在 毛细血管后微静脉 内皮的附壁 实验 动物为发情前期 的雌性 和成年雄性
是否存在性别差异 ．并测定 多形核 白细胞黏附因子 Ｃ １ｂ的表达 。方法 Ｄｌ
Ｓ Ｄ大 鼠 ３ 。 ０只 分为雄性 、 雌性和对照 ３组 ， 每组 １ ， ０只 其中对照组雌雄各 ５只。麻醉后通过放血 的方法将平均动脉 压降至（５ ５ ｍｍＨ ， ３￣ ） ｇ 并维持 ６ ｍｉ， ０ ｎ 然后在 ６ ｉ ０ｍ ｎ内用 ４倍于最大失血量 的乳酸林格 氏液进行复苏 。对照组不进 行休克及液体复苏 。复苏后 ２ｈ和 ６ｈ在腹部正 中作 ４ｃ ｍ切 口， 出回盲部附近的肠系膜 。 取 显微镜下观察多形核 白
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医学杂志 ２０ ０７年 ｌ 旦筮 鲞筮 ！ 塑 ！ 量堡 坠 蟹些
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实验 研 究 ・
创伤失血后微循环多形核 白细胞行为的性别差异
朱志宏
【 要】 目的 摘
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Ｇ ｎ ｒ ｏｐ ｔ ， ｅ ｉｇｌ ｏ ５ ｈｎ ｅ ｅｄ Ｈ ｓ ｉ ｌＢ ｉｎ ｏ ８ ３ Ｃ ｉ ａ ｊ ａ
血液成分的变化与性别差异
血液成分的变化与性别差异血液是人体中非常重要的一部分，它通过循环系统将氧气、养分和其他必要物质输送到全身各个组织和器官。
血液由血浆和细胞组成，其中细胞主要包括红细胞、白细胞和血小板。
血液成分的变化在男性和女性之间存在差异，这种差异对各自的生理和疾病风险有着重要影响。
1. 血红蛋白水平血红蛋白是红细胞内的一种蛋白质，它的主要功能是将氧气从肺部运送到身体各处。
研究表明，男性血红蛋白水平普遍高于女性，这是因为雄性激素睾丸酮的存在会促进红细胞的生成。
而女性在经历月经期间会流失一定量的血液，因此血红蛋白水平相对较低。
2. 红细胞计数和体积红细胞计数通常表示单位体积内的红细胞数量，血红蛋白浓度和红细胞体积等指标也与红细胞数量相关。
多项研究表明，男性的红细胞计数和红细胞体积普遍高于女性。
这与雄性激素的作用有关，但具体的调控机制仍需深入研究。
3. 血小板数量血小板是血液中的一种细小细胞，主要参与凝血和止血过程。
一些研究显示，女性的血小板数量相对较高，这与雌激素的作用有关。
雌激素可以促进骨髓中血小板的生成，而雄激素则有相反的效应。
此外，由于女性的月经周期，血小板数量在不同的生理阶段也可能会有所变化。
4. 白细胞计数白细胞是免疫系统中的一种重要组成部分，主要负责抵御外界病原体和保护机体免受感染。
研究发现，女性的白细胞计数通常高于男性。
雌激素被认为是影响性别差异的关键因素之一，它可以增加骨髓中白细胞的生成。
总结起来，血液成分在男性和女性之间存在着明显的差异。
这种差异基于生理、内分泌和遗传等多个因素的综合作用。
更深入的了解这些差异对于预防和治疗一些与性别相关的疾病非常重要，有助于个性化医学的发展。
然而，目前的研究还不够完善，需要进一步加大研究力度，以更好地理解和应用这些性别差异。
毛细血管渗漏综合征研究进展
毛细血管渗漏综合征研究进展毛细血管渗漏综合征 (capillary leak syndrome，CLS) 是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起的大量血浆小分子蛋白渗漏到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量性休克、急性肾缺血等临床表现的一组综合征[1]。
CLS的危害在于肺泡水肿、气体交换受限，组织缺氧，从而加重毛细血管损伤，从局部的炎症改变到不能有效控制的全身炎症病变，最终可能导致器官功能障碍，甚至多脏器功能障碍综合征(MODS)，显著增加了临床救治的难度。
CLS多见于创伤、休克、感染、脓毒症、重症胰腺炎、分娩、过敏和心肺复苏后，常是疾病最凶险、最严重、最复杂的表现，国内外尚无有效治疗方法。
现就近期CLS发病机制、临床诊断及治疗进展综述如下。
1 病因1.1脓毒症：引起CLS的病因有很多，临床上最常见的是脓毒症，在ICU中，发生CLS大多系脓毒症所致。
感染性休克时，血管内皮细胞皱缩受损，细胞之间距离增加，出现跨胞浆孔道，血浆中白蛋白等大分子物质漏出毛细血管，渗漏到组织间隙，发生CLS。
1.2失血性休克：由于大量失血引起肠道低灌注，肠道黏膜通透性增高，导致肠道屏障功能障碍和肠道细菌移位，继而引起全身炎症反应综合征。
1.3严重的创伤、烧伤：虽然为局部病变，但同样可以诱发体内炎症介质的大量产生而出现全身炎症反应综合征(SIRS)，进而导致CLS。
1.4体外循环术后：尤其是婴幼儿体外循环术后发生CLS有较多报道。
刘成军等通过分析310例先天性心脏病体外循环术后患儿的临床资料。
对可能引起CLS发生的因素进行单因素分析和多元Logistic逐步回归分析，确定出与CLS发病相关的独立影响因素。
表明患儿的体外循环时间、心脏畸形的种类、术中最低温度、年龄是CLS发生的独立影响因素。
1.5机械通气相关：Mandava等研究了与机械通气诱发的急性肺损伤关联的致命性全身CLS。
在吸气峰压为4.9kPa，呼吸频率为8次/分，吸气时间为2.5 s时，实验羊模型很快出现全身水肿、血液浓缩、心功能障碍、多器官功能衰竭以及严重的肺损伤；而用吸气峰压为4.9 kPa (1kPa = 7.5 mmHg)，呼吸频率为4次/分，吸气时间为1.25 s的动物模型，没有诱发CLS和多器官衰竭。