手足口病个案调查表
手足口病个案调查表(普通)
附件1手足口病个案调查表编号：调查单位：__________________________一、一般情况姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1．发病日期年月日2．初诊日期年月日；初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________3．住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院____________________ ，入院日期年月日，入院诊断。
出院日期年月日，出院诊断。
病程天。
4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）5．病例分类①重症②普通三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1．发热（有，℃/ 无）；2．皮疹（有，主要部位： / 无）3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□心血管系统：心律失常：有□无□（二）体征1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；克氏症：有□无□；布氏症：有□无□2．腱反射：正常□亢进□减弱□；肌张力：正常□亢进□减弱□（三）辅助检查1．血象：有，无。
有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %）2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），1蛋白（）糖含量（）3．X线检查结果：有□，表现为，无□4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四、流行病学资料（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：无□，有□。
有则填写下表：备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。
手足病流行病学补充调查表
手足病流行病学补充调查表一、基本情况个案表编号： 姓名 性别出生日期 年 月 日（阴/阳历）职业：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名：二、流行病学资料患儿（一）发病7天前是否接触过动物/宠物：□是（猫、□狗、□猪、□牛、□其他 ）；□否；□不详。
小孩经常玩耍地点：，小孩最喜欢的玩具是： 。
（二）发病7天前是否服过小儿麻痹糖丸：□是（日期：，□否，□不详）或接种过其他疫苗：□是（ 日期： ，□否，□不详）。
（三）发病7天前是否外出过：□是（时间 ，地点：□诊所、□卫生院、□医院、□超市、□市场、□亲戚家、□同学家、□邻居家、□幼儿园/学校、□其他地方 ）。
□否，□不详。
上下楼梯是否有摸扶手的习惯：□是、□否。
（四）是否有洗手的习惯：□是（□饭前、□便后、□外出回来，□用肥皂、□用洗手液、□自来水），□否，□不详。
是否有吸吮玩具/手指习惯：□是，□否。
□玩具，□手指。
（五）居室是否通风：□是，□否。
是否有光照：□是，□否。
是否潮湿：□是，□否。
室温：□较高，□较低。
是不勤换洗衣服：□是，□否。
是否勤洗晒被席：□是，□否。
（五）家庭所使用的厕所：□公厕、□自家开放式厕所、□自家卫生厕所，马桶式样：□座式、□蹲式。
学校/幼儿园厕所：□开放式厕所、□卫生厕所，□座式、□蹲式。
（六）是否采样送检（□是，□否）。
结果：。
监护人：□父亲、□母亲，□祖父、□祖母，□外祖父、□外祖母，□其他 。
（七）父亲/祖/外职业： 母亲/祖/外职业：（八）患儿发病7天前监护人是否有过不适：□是（□父/祖/外、□母/祖/外，症状：□发热、□皮疹、□其他 ），□否，□不详。
（九）患儿发病7天前监护人是否外出过：□是（□父/祖/外、□母/祖/外，时间 ，地点：□诊所、□卫生院、□医院、□超市、□市场、□亲戚家、□朋友家、□邻居家、□幼儿园/学校、□其他地方 ）。
□否，□不详。
是否接触过疑似病人：□是（□父/祖/外、□母/祖/外），□否，□不详。
手足口病流行病学个案调查表
手足口病流行病学个案调查表（2009年6月15日启用）病例编码1.一般情况1.1姓名若为14岁以下儿童，则：父亲姓名电话手机，职业母亲姓名电话手机，职业1.2性别⑴男⑵女1.3年龄（岁、月），出生年月年月日（阳历）1.4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷其他（注明）⑸不详1.5工作单位（就读学校或托幼机构）班级1.6现住址县乡（镇、街道）村（社区）队（组、幢）号（室）现住地类型：⑴农村⑵城乡结合部⑶县城⑷其他1.7户口类型：⑴常住人口⑵流动人口；现住地居住时间：⑴＜3个月⑵3个月若是流动人口，则户籍省市县乡（镇、街道）村（社区）队（组、幢）号（室）2.发病情况2.1发病日期年月日时首发症状2.2发病地点2.3首诊时间年月日时2.4首诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断如有转诊或多次就诊情况，请详细填写经过：2.5确诊单位诊断时间年月日时诊断3.主要临床表现3.1发热：⑴有⑵无，具体为℃如有发热，最高体温℃，持续时间天3.2皮疹：⑴有⑵无如有皮疹3.2.1出疹日期年月日时3.2.2皮疹种类：⑴丘疹⑵疱疹⑶溃疡⑷结痂⑸结疤⑹其他3.2.3皮疹性质：⑴痒感⑵痛感⑶其他3.2.4手部皮疹：⑴有⑵无3.2.5足部皮疹：⑴有⑵无3.2.6口部皮疹：⑴有⑵无3.2.7臀部皮疹：⑴有⑵无3.2.8躯干皮疹：⑴有⑵无3.2.9四肢皮疹：⑴有⑵无3.2.10其他部位皮疹：⑴有，如有则具体部位⑵无3.3口腔粘膜出现溃疡或疱疹：⑴有⑵无3.4淋巴结肿大：⑴有，如有则具体部位⑵无3.5呼吸系统症状：3.5.1流涕：⑴有⑵无3.5.2咳嗽：⑴有⑵无3.5.3咽痛：⑴有⑵无3.5.4其他：3.6消化系统症状：3.6.1恶心：⑴有⑵无3.6.2呕吐：⑴有（□喷射状□非喷射状）⑵无3.6.3腹痛：⑴有⑵无3.6.4腹泻：⑴有⑵无3.6.5其他：3.7神经系统症状：3.7.1头痛: ⑴有⑵无3.7.2精神异常: ⑴有⑵无3.7.3嗜睡: ⑴有⑵无3.7.4肌无力:⑴有⑵无3.7.5意识障碍: ⑴有⑵无3.7.6惊厥: ⑴有⑵无3.7.7其他：3.8心律失常：⑴有⑵无3.9颈项强直：⑴有⑵无3.10巴氏征：⑴阳性⑵阴性3.11克氏征：⑴阳性⑵阴性3.12腱反射：⑴正常⑵亢进⑶减弱3.13肌张力：⑴正常⑵亢进⑶减弱3.14 并发症：⑴有⑵无如有并发症，则病名⑴心肌炎⑵脑膜炎⑶肺水肿⑷其他4.实验室检查4.1血象：采血时间年月日，结果：白细胞109/L，中性粒细胞% ，淋巴细胞% 4.2脑脊液：压力Pa 外观：⑴正常⑵异常细胞计数个蛋白糖含量4.3 X线（CT）检查结果4. 4心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶4．6病原学：4.6.1标本名称：⑴咽分泌物⑵疱疹液⑶粪便⑷其他采样日期年月日4.6.2分离结果：⑴阳性⑵阴性如阳性，病原名称检测单位,检测日期年月日5．流行病学调查（病前7天内）5．1接触史5.1.1发病前7天内有外出史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：⑴有⑵无⑶不详5.1.2发病前7天内是否有外地访客史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：⑴有⑵无⑶不详5.1.3发病前7天内是否有手足口病、病脑、病毒心肌炎接触史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.3.1 该病人姓名5.1.3.2 与该病人关系（①家人②亲戚③同班④同校⑤同村⑥同伴⑦邻居）5.1.3.3 该病人发病日期年月日5.1.3.4 与该病人接触方式5.1.3.4.1同吃⑴有⑵无5.1.3.4.2同住⑴有⑵无5.1.3.4.3同学习⑴有⑵无5.1.3.4.4同玩⑴有⑵无5.1.3.4.5其他⑴有（请注明）⑵无5.1.4发病前7天内是否参加/前往户外活动：⑴有⑵无如有则为: ⑴集体活动⑵游乐场所⑶商场⑷公园⑸游泳馆⑹儿童乐园⑺其他5.1.5发病前7天内是否去过儿童预防接种门诊：⑴有⑵无5.1.6发病前7天内是否去过儿童保健门诊：⑴有⑵无5.1.7发病前7天内是否去过医院/诊所：⑴有，如有何时到何医院⑵无5.1.8发病前7天内家人是否到过医院：⑴有，如有何时到何医院⑵无5.2饮食情况（病前7天内）5.2.1吃生冷食品⑴有⑵无如有，则生冷食品名称购买地点5.2.2饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：⑴有⑵无如有，则水源类型地点5.2.3在外就餐史⑴有，如有就餐时间就餐地点⑵无如有，则就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他5.3 卫生习惯5.3.1饭前洗手：⑴经常⑵偶尔⑶从不5.3.2便后洗手：⑴经常⑵偶尔⑶从不5.3.3吸吮手指习惯：⑴经常⑵偶尔⑶从不6.密切接触者调查登记表姓名性别年龄与病例关系最后接触日期家庭住址联系电话接触者是否患病未发病临床诊断实验室诊断（病毒型别）备注：与病例关系：①家人②亲戚③同班④同校⑤同村⑥同伴⑦邻居⑧其它7.主要诊治情况7.1病人隔离：⑴是⑵否7.2如隔离，隔离地点：⑴医院⑵居家⑶其他7.3如住院，住院时间年月日；医院名称医院级别：⑴省级⑵市级⑶县级⑷乡级⑸其他7.4病例分类：⑴重症⑵普通7.5转归：⑴痊愈⑵好转⑶未愈⑷死亡⑸留有后遗症( ）7.6如死亡，死亡日期年月日时7.7出院日期年月日，病程天7.8出院诊断8.小结调查者单位调查时间年月日调查者审核者。
手足口病(EV71感染)及相关病症流行病学调查表
附件1：手足口病（EV71感染）及相关病症流行病学调查表一、一般情况患者姓名性别出生日期年月日家长姓名家庭电话（手机）家庭住址：县（市）区乡（镇、办）村（居、单位）号患儿为散居儿童□托幼儿童□二、发病情况1、发病日期年月日发病地点：家中□托幼机构内□2、初诊日期年月日初诊单位3、入院日期年月日入住医院4、主要表现：发热□最高℃持续天皮疹□部位拒食□头痛□流涕□咳嗽□疱疹□（手/足/臀）流涎□咽痛□呕吐□口腔溃疡□腹痛□腹泻□结合膜充血□发绀□肺部湿罗音□呼吸困难□口腔黏膜疱疹□咽部疱疹□早搏□心动过速□心率失常□惊厥□嗜睡□昏迷□意识障碍□脑膜刺激征□颈项强直□共济失调□剧烈肌痛□肢体无力□5、转归：痊愈□好转□死亡□6、辅助检查：7、诊断：三、传染源和传播途径（危险因素）追索1、病前本村（街道、居民区单位）有/无同类（相关病症）病人，时间月日，主要病症家中有/无上述病人，时间月日主要病症。
2、发病前三周内是/否接触过发热、上感、腹泻、手足口病、疱疹性咽峡炎、心肌炎（脑炎）等病人，接触时间月日3、病前三周内有/无外人来家，来自何地该地有/无本病（或相关病症）4、病前三周内有/无外出，去何地该地有/无本病（或相关病症）5、病前有/无饮生水，水源类型地点日期，有/无使用不洁水源（洗直接人口食品，洗碗，漱口，游泳或其他），水源类型地点日期。
6、患儿有/否吸吮手指（玩具等）习惯，有/否饭前便后洗手习惯。
7、患者家属饮用水源类型是/否饮用缸内储水。
院内有无禽兽圈，厕所为水冲/旱式/连茅圈。
8、患儿所在学校、托幼机构厕所为水冲.旱厕：院内（附近）有/无畜禽圈养舍，厕所为水冲式/旱式/连茅圈。
9、患者所在村庄有/无露天堆积的人畜粪便。
简要评价患者居住环境（村庄、居民区）卫生状况。
- 2 -六、调查小结：调查单位调查时间年月日- 3 -调查者签名：说明：1、填写力求简明、准确、完整，选择项目可在其上画“√”2、病人（接触者）血清应采两份，即急性期、恢复期各采一次。
手足口病重症或死亡病例个案调查表
附件3手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：①重症②死亡病例编号：一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名：性别：①男②女年龄岁月出生日期年月日（①阴历②阳历）身高cm 体重kg分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）现住地居住时间：年月户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）现住地类型：①农村②城乡结合部③城区家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数家长姓名联系电话：二、发病、就诊及治疗情况1. 发病日期：年月日2. 初次就诊日期：年月日初诊医院名称初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院初诊是否诊断手足口病：0否1是3. 诊断重症的日期：年月日诊断重症医院名称诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院4. 是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称5. 是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物6．是否去县级医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物8．最后入住院日期年月日入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院入院时病情：①危重②重症③轻症入院后转重日期年月日是否入ICU病房：0否1是，入ICU日期：年月日住ICU时间：天是否气管插管（机械通气）：0否1是，开始插管（机械通气）日期：年月日插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系) 五、临床症状及体征1．是否发热：0否 1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否 1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否 1是5．其他症状：（填写说明：除下列症状或体征外，一律按“0无 1有”填写。
手足口病个案表
手足口病手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发于学龄前儿童，主要临床表现为手、足、口、臀等部位的斑丘疹、疱疹。
肠道病毒有多个型别，各型间没有交叉免疫，因此在流行季节患儿可相继感染由不同型别引起的手足口病。
本病平均潜伏期为3-5天，发病后一周内传染性最强。
本病疫点处理的主要内容为：⑴患者隔离治疗⑵疫点消毒⑶健康教育⑷个案调查。
1、指导患者隔离治疗：对幼托机构、学校等集体场所开展每日晨检制度，发现发热，手、足、口出疹者，建议去正规医疗单位就诊，一旦诊断及时隔离，隔离期至症状消失后一周。
病程中开展随访，早期识别重症病例先兆，如出现高热不退、肌痉挛、出冷汗、精神差等病情加重情况，应立即至医院进一步诊治。
2、疫点消毒：病家及发生疫情的学校可进行终末消毒，消毒对象包括地面、桌椅、墙壁、厕所、门把手等。
室内加强开窗通风，进行湿式打扫，饮食用具、玩具注意卫生清洗。
3、接触者预防：对密切接触者应医学观察10天。
4、健康教育：指导儿童养成正确洗手等良好的卫生习惯，向患者发放手足口病防治知识的健康小折页一张。
5、个案调查：应详细填写个案调查表，在调查过程中若发现有疾病诊断、地址、年龄等项目不符或有其他缺项的应将订正病名和其他订正事项报告县疾控中心予以订正。
手足口病个案调查处理表一、基本情况姓名________ 性别____ 出生日期____年__月__日（或____岁）职业_________ 文化程度_________家长姓名___ _____ 联系电话____________________现住址____________________________________________原籍________________ ________来绍多久________（年、月）现工作（学习）单位___________________________二、病例核实情况1、访视病人情况：尚住院、尚门诊治疗、已痊愈、未痊愈、失访2、与原诊断是否相符____；若不符，则订正病名为____________订正依据____________________________________________3、有无并发症____；若有，并发症为_____________________4、病例转归：_______ 是否为聚集性病例_____________三、处理1、接报时间_____年____月____日，疫点处理时间____年____月____日2、密切接触者人数_____，有可疑症状的____人3、病家是否消毒__ ___4、随访情况（随访几次填几次）：___年___月___日随访，患儿：痊愈或主要临床表现_________ _ _____ ___年___月___日随访，患儿：痊愈或主要临床表现_________ _ _____ ___年___月___日随访，患儿：痊愈或主要临床表现_________ _ _____ 5、健康教育：手足口病防治知识小折页已发放未发放疫点处理单位：疫点处理人：处理日期 _____年____月____日。
手足口病调查问卷(家长)
手足口病调查问卷（家长）
尊敬的家长：
当前正值肠道病毒引发手足口病的高发阶段，我们已进行大量宣传。
为确保您对这一传染病的认知程度及时更新，特此为您奉上此问卷调查，敬请您予以配合与支持。
1. 你对手足口病的重视程度是什么，比如你现在了解手足口病的疫情情况吗？
□非常重视□一般□只是耳闻□不知道
2. 你是通过哪些渠道了解手足口病的相关知识？
□电视□网络□学校宣传□老师宣传
3. 你知道下列哪些是手足口病的临床表现？
□患儿口腔、手足心、肘、膝出现小米粒或绿豆大小、周围发红的灰白色小疱疹或红色丘疹
□常常流口水，不能吃东西
□丘疹不痒、不痛、不结痂、不结疤
□重疹患儿可伴发热、流涕、咳嗽等症状
4. 你知道的手足口病有传播途径是？
□空气飞沫传播□污染的手、毛巾、手绢等
□日常接触传播□血液传播
5. 你知道下列哪些是手足口病正确的预防？
□要勤洗手，讲究卫生，不吃生冷食物
□不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所
□教导孩子洗手，对玩具、扶手等公共区域经常消毒□注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被。
七种表格(手足口病)
手足口病患者随访记录表
注:村医随访时认真填写此记录表,并及时将情况上报防保站,存档备查.
手足口病个案(流调)疫点处理交接记录
2．自交接之日起此疫点的随时消毒及终末消毒工作由所在乡防保站负责严格按程序规范进行消毒。
3．每日上午10点前各乡镇要准时上报患者病情变化情况及密切接触者情况，对暴发及重症病例要立即上报县CDC。
4．此交接程序根据省、市属地化管理程序执行，如出现跟踪医学观察及消毒不到位等差错事故逐级追查责任，严肃处理。
乡(镇)手足口病密切接触者登记薄
手足口病密切接触者医学观察随访情况记录表
乡(镇)手足口病患者登记簿
手足口病疫点（区）处理情况记录表
采取的主要预防控制措施：
处理人：处理时间：2009年月日
农安县手足口病报告情况记录表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手足口病个案调查表
编号：调查单位：__________________________ （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）
一、一般情况
患者姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）
职业工作单位（就读学校或托幼机构）
家长姓名家庭住址市乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：
二、发病及就诊情况
1、发病日期年月日
2、初诊日期年月日；初诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）
初步诊断：_______________________________
3、住院治疗（是/否），如住院，则：
所住医院____________________ ，
入院日期年月日，入院诊断，出院日期年月日，出院诊断，病程天。
4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）
三、临床情况
（一）临床症状如有请打“√”
1、发热（有，℃/ 无）；
2、皮疹（有，主要部位：/ 无）
3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□
4、呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________
消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________
神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□
心血管系统：心律失常：有□无□
（二）体征
1、颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；
克氏症：有□无□；布氏症：有□无□
2、腱反射：正常□亢进□减弱□；
肌张力：正常□亢进□减弱□
（三）辅助检查
1、血象：有，无。
有则：WBC（×104/L），N（%），L（%）
2、脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），
蛋白（）糖含量（）
3、X线检查结果：有□，表现为，无□
4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶
（四）合并症及并发症
合并症：有□，无□；
并发症：有□，无□
四、流行病学资料
（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：
备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。
包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点/否/不详）。
（四）发病前6天前饮食（水）史：
1、外出就餐：有□，时间，地点；无□；不详□；
2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点，频率，一直□，经常□，偶尔□，无□，不详□
调查人_______________ 调查日期：年月日。