肿瘤病人个案调查表

肿瘤病人个案调查表

国标码□□□□□□病例编码□□□□

1.一般情况

1.1姓名：

1.2性别（1）男（2）女□

1.3 出生日期：年月日

1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）□

1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）

1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族

（8）维吾尔族（9）白族（10）其他

□□

1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶

□

1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲□

2.诊断情况

2.1诊断（部位）：

2.2首次出现症状日期□□□□□□□□

2.3首次就诊日期□□□□□□□□

2.4首次确诊日期□□□□□□□□

2.5确诊医院：

□□□□□□

2.6门诊号：

□□□□□□

2.7住院号：

□□□□□□

2.8确诊依据（1）病理（包括骨髓片）（2）脱落细胞（包括血片）（3）手术（4）内镜

（5）X线（包括造影）（6）cr （7）核磁共振（8）超声波（9）放射性核素扫描

（10）免疫（11）生化（12）临床

□□

2.9病理学类型：

□□

2.10确诊时的期别（1）有（2）无□

T- N- M （1）0-I期（2）Ⅱ期（3）Ⅲ期（4）Ⅳ期（5）无法判定□

3.治疗情况（1）已治（2）末治□

3.1经治医院

3.1.1手术医院：、、

3.1.2化疗医院：、、

3.1.3放疗医院：、、

3.2曾经治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入

（7）其他（详细说明）：

□

3.3 目前治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入

（7）其他（详细说明）：

□

3.4实施手术日期□□□□□□□□

3.5首次手术医院

□□□□□□

首次手术医院住院号

□□□□□□

首次手术性质（1）根治（2）姑息（3）残留（4）探查

□

3.6转移（1）有（2）无□

转移部位：、、

3.7复发（1）有（2）无□

日期第1次（年、月、日）□□□□□□□□

第2次（年、月、日）□□□□□□□□

第3次（年、月、日）□□□□□□□□

4. 小结：

调查者单位：调查者：

审查者：调查时间：年月日