弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血 (DIC)
3 有三项以上的实验室指标异常： 1）正常操作，不明原因血标本易凝固； PT缩短>3秒，APTT缩短>5秒； 2）血小板活化分子标志物升高（PF4等）； 3）凝血激活分子标志物升高（TAT等）； 4）抗凝活性降低（ATIII活性降低）； 5）血管内皮受损标志物升高（ET－1等）。
DIC的治疗
1 治疗基础疾病及消除诱因：控制感染，治疗肿 瘤、外伤等； 2 抗凝治疗：在处理基础病前提下，与凝血因子 同步补充； 指征：1)高凝期 2）微血栓塞（器官功能衰竭） 明显的患者 ）， 主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症 少，剂量（75－150IUAxa/kg.d)，皮下注射 Qd 连用3－5天，（商品名：速避凝、克赛、 吉派林）。 注：手术及创面未良好止血、近期有大出血 史者及DIC晚期患者均慎用肝素。
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栓塞也常发生于深部器官，多见于肾、 肺、脑等脏器，可表现为急性肾衰竭、 呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合 征等。 微血管病性溶血：约见于25%的患者。 可表现为进行性贫血，贫血的程度与 出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄 染。 原发病的临床表现。
DIC出血（腹主动脉瘤术后）
DIC诊断标准
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存在易引起DIC的基础疾病；
—80%。为一过性或持续性血压下降， 早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不 全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、 发绀及神志改变等。休克程度与出血量 常不成比例，可与DIC形成恶性循环。 顽固性休克是DIC病情严重、预后不良 的征兆。 3 微血管栓塞：微血管栓塞分布广泛，发 生率为40%—70%。可为浅层栓塞，表 现为皮肤发绀，进而发生坏死、脱落， 多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，粘 膜损伤易发生于口腔、消化道、肛门等 部位，呈灶性或斑块状坏死或溃疡形成。
弥散性血管内凝血名词解释
弥散性血管内凝血名词解释弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation,称DIC）是一种临床表现复杂的全身疾病，是一种伴随有炎症反应、凝血活动异常、血浆凝固因子酶精确调节缺乏的严重的多系统发病，也是一种引起血小板表面抗原改变，危害严重的慢性血液凝结病。
弥散性血管内凝血可由炎症性反应引发，可分为原发性和继发性两种。
原发性DIC是指由原发病及其病理生理机制所引起的DIC，是一种系统性反应，通常伴随有肿瘤、感染、烧伤、血液病等引起凝血活动和血浆凝固因子酶水平异常，继发性DIC是指通过药物、毒素等引起凝血活动增加、血浆凝固因子酶缺乏的DIC。
弥散性血管内凝血的诊断共有三大项：首先，血液常规检查，包括血常规、血球计数和血小板表面抗原改变，可以表现出血小板、红细胞和血浆凝固因子水平的异常；其次，凝血因子活动检查，凝血因子活动检查可以发现凝血因子的活性水平异常；最后，血浆凝固检查，血浆凝固检查可以表现出血浆凝固因子酶水平的异常。
弥散性血管内凝血的治疗有多种，一种是抗凝治疗。
抗凝治疗的目的是通过抑制凝血活动异常来减少血小板表面抗原改变，降低凝血活酶缺乏，从而改善患者的症状。
常用药物有抗凝药物、抗血小板药物等；另外一种是炎症性反应控制。
炎症性反应控制是指减少炎性因子对凝血活动和血浆凝固因子酶缺乏的影响，使血浆凝固因子水平增加，缓解患者的症状。
常用药物有抗生素、抗炎药物和免疫抑制剂等；再者，激活血浆凝固因子的治疗，目的是激活血浆凝固因子，减少凝血活动异常，促进血液凝结过程，从而改善患者的症状。
常用药物有活血药物、活化的血浆凝固因子和凝血酶抑制剂等。
总之，弥散性血内凝血是一种复杂的全身疾病，虽然现在有多种治疗方法，但还是要充分了解病因，以及正确使用药物，积极治疗原发病，才能取得良好的疗效。
此外，要注意饮食营养，以及规律生活，努力改善患者的生活质量，延缓病情的发展。
病理生理学第八章--弥散性血管内凝血
第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制
2．血小板激活
血小板具有粘附，聚集及释放等功能，在DIC的发生、发展 中有重要作用，表现在：
（1）血管内皮细胞损伤后，暴露出胶原，血小板膜糖蛋 白GPIb通过血管性假血友病因子（vWF）与胶原结合， 使血小板产生粘附作用。
第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制
➢ 另外，急性早幼粒细胞性白血病患者，在化疗、放疗 等致白血病细胞大量破坏时，释放组织因子样物质， 也可促进DIC的发生
第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制
（四）其他促凝物质入血
1．蛇毒 2．急性胰腺炎时释放的胰蛋白酶
第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制
引起DIC的机制不是单一的，是多个环节综合作用的结果 例如，感染引起的DIC
第一节 正常凝血和抗凝血过程
（一）纤溶酶原的激活
➢ 即纤溶酶原被纤溶酶原激活物水解为纤溶酶的过程 ➢ 纤溶酶原激活物的形成有两条途径。
1. 外激活途径：通过来自各种组织和VEC合成的组织型纤溶酶 原激活物（t-PA）以及由肾合成的尿激酶（u-PA）使纤溶酶 原转变为纤溶酶。
2. 内激活途径：即通过Ⅻa、Ⅺa、Ⅱa、激肽释放酶等使纤溶酶 原（PLg）转变为纤溶酶（PLn）。
➢ 肝脏能产生多种这类因子，又具有代谢转换功能，对凝血与抗凝血平 衡也有重要作用。
➢ 脾脏通过扣押、释放血小板起调节作用 ➢ 正常的VEC具有强大的抗凝活性，也具有潜在的促凝作用 ➢ VEC对血管舒缩活性的调节也是使血液正常流动和防止血管内发生凝
血反应的主要因素之一。
第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制
第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制
（一）组织严重破坏，组织因子入血，激活外源性 凝血系统
第六篇弥散性血管内凝血(DIC)课件
凝血因子消耗
DIC过程中，大量凝血因子被消耗， 导致凝血功能异常。
血小板活化
血小板在DIC中活化并参与血栓形成 ，导致微血管血流受阻。
纤维蛋白溶解系统激活
纤维蛋白溶解系统在DIC中被异常激 活，导致纤维蛋白降解产物增多，进 一步加剧凝血功能障碍。
治疗经过
立即给予抗凝、补充凝血 因子等治疗，病情逐渐好 转。
案例分析
肿瘤细胞可释放促凝物质 ，激活凝血系统，导致 DIC发生。此案例提示临 床医生在肿瘤晚期治疗中 应注意凝血指标的监测。
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病因
感染性疾病
如脓毒症、肺炎、肠道感染等 ，导致机体产生大量炎症因子
，引发DIC。
肿瘤
恶性肿瘤细胞可释放促凝物质 ，激活凝血系统，引发DIC。
产科疾病
如胎盘早剥、前置胎盘、子宫 破裂等，可导致DIC发生。
其他疾病
如自身免疫性疾病、创伤、烧 伤等，也可引发DIC。
发病机制
凝血系统激活
纤溶系统抑制
在各种病因的作用下，机体凝血系统被激 活，导致血液高凝状态。
溶栓药物
在某些情况下，可以使用 溶栓药物如尿激酶、链激 酶等，溶解形成的血栓。
其他药物
根据病情需要，可以使用 其他药物治疗DIC，如抗 炎药、免疫抑制剂等。
05 DIC的预防和预后
预防措施
预防原发病
积极治疗原发疾病，如感染 、肿瘤、产科疾病等，以降 低DIC的发生风险。
避免医源性损伤
规范医疗操作，避免医源性 损伤，如避免不必要的血管 穿刺、减少输血等。
04 DIC的治疗
弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血一、概述弥散性血管内凝血（DIC）是一种严重的血液凝固疾病，其特点是全身性微血栓形成和血小板、血浆凝血因子过度激活。
DIC在临床上常见于严重感染、创伤、肿瘤、妊娠并发症等情况下，是一种继发性凝血异常。
二、病因造成DIC的常见病因包括： - 严重感染：如败血症、脓毒症等 - 创伤和手术 -猝发型溶血 - 并发肿瘤：如白血病、恶性淋巴瘤等 - 妊娠并发症：如前置胎盘、子痫、胎盘早期剥离等三、病理生理DIC的病理生理过程包括： 1. 血小板激活：在DIC中，血小板被激活并聚集在微血栓上，导致血小板数量下降。
2. 血浆凝血因子激活：凝血酶原被过度激活转化为凝血酶，导致血小板活性增高，纤维蛋白形成微血栓。
3. 纤溶系统激活：高度激活的凝血系统引发纤溶系统过度激活，导致纤溶酶的释放，破坏凝血因子，加重出血倾向。
四、临床表现DIC的临床表现多样，常见的症状包括： - 出血：皮肤、黏膜、内脏出血 - 弥散性微血栓：引起多器官功能衰竭 - 衰竭：休克、多脏器功能不全 - 肾损伤：急性肾功能衰竭等五、诊断诊断DIC通常根据以下几个方面来确定： 1. 凝血功能检查：包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原水平等指标。
2. 病因诊断：了解病史、疾病情况等。
3. 症状和体征：出血、微血栓等表现。
六、治疗治疗DIC的目的在于控制出血、纠正凝血异常，常用的治疗措施包括： 1. 病因治疗：针对患者的病因进行治疗。
2. 血液制品治疗：输注血小板、新鲜冰冻血浆等。
3. 抗凝治疗：使用抗凝药物如肝素来抑制血管内凝血的进展。
4. 支持疗法：包括输液、维持水电解质平衡等。
七、预后DIC的预后取决于疾病的病因、严重程度以及及时性和有效性的治疗。
对于早期发现和积极治疗的患者，预后较好，但对于病情严重、合并多器官功能衰竭的患者，预后不佳。
八、结语弥散性血管内凝血是一种严重的血液凝固异常疾病，及时发现和积极治疗对于患者的生存有着重要意义。
病理生理学-弥散性血管内凝血(DIC)
弥散性血管内凝血（DIC）考纲：九、弥散性血管内凝血（DIC）1.病因和机制2.影响因素3.功能与代谢改变一、定义弥散性血管内凝血（DIC）——是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓（高凝状态），继而因凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强（低凝状态），机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。
主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等，是一种危重的综合征。
二、病因三、发病机制（一）DIC的发生1.组织损伤——组织因子（TF）释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程。
富含TF的组织有前列腺、肝、脑、肺、胰等2.血管内皮细胞损伤——凝血、抗凝调控失调3.血细胞破坏（1）红细胞大量破坏（2）白细胞的破坏或激活（3）血小板被激活4.促凝物质进入血液如：急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血、蛇毒，如锯鳞蝰蛇毒、肿瘤细胞、羊水……组织损伤后导致DIC的机制主要是A.PC——蛋白酶C——抗凝物质B.AT- Ⅲ——抗凝血酶Ⅲ——抗凝物质C.肝素——抗凝物质D.TFPI——组织因子途径抑制物——抗凝物质E.TF——组织因子——启动外源性凝血途径『正确答案』E引起DIC的常见原因不包括A.恶性肿瘤B.严重创伤C.严重感染D.异型输血E.蛇咬伤中毒『正确答案』E（二）DIC的发展发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓血液处于高凝状态·凝血时间↓·血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态，有出血表现·血小板计数↓·凝血酶原时间↓·纤维蛋白原含量↓·出血时间↑·凝血时间↑继发纤溶亢进期纤溶系统激活→产生大量纤溶酶；→纤维蛋白（原）降解产物形成明显出血·FDP↑·凝血酶时间↑·3P试验（+）DIC时，血液凝固性表现为A.凝固性增高B.凝固性降低C.凝固性先增高后降低D.凝固性先降低后增高E.凝固性无变化『正确答案』C急性DIC过程中，各种凝血因子均减少，其中减少最为明显的是A.纤维蛋白原B.凝血酶原C.Ca2+D.FⅫE.FⅤ『正确答案』A四、影响因素——DIC诱因（一）单核吞噬细胞系统功能受损（二）肝功能严重障碍（三）血液高凝状态（四）微循环障碍（五）医源性因素（一）单核吞噬细胞系统功能受损>>生理作用：单核吞噬细胞系统具有吞噬功能，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物（FDP）等。
弥散性血管内凝血
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FDP
第一节
DIC的原因和发病机制 的原因和发病机制
一、组织或细胞损伤 大手术、外伤、感染、产科意外（胎盘早剥， 宫内死胎，羊水栓塞）、恶性肿瘤或实质性脏器 坏死等情况下，损伤组织或细胞表面暴露出组织 因子并释放入血，凝血因子Ⅶ通过Ca2+与组织因 子形成复合物同时因子Ⅶ被激活为活化的Ⅶa。 Ⅶa-TF复合物即可激活因子Ⅹ，通过传统通路启 动外源性凝血系统，也可激活因子Ⅸ，通过选择 通路启动内源性凝血系统，从而启动凝血反应。
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二、血管内皮损伤
细菌、病毒、螺旋体、高热、持续的缺氧、酸中毒、 抗原抗体复合物以及内毒素等，在一定的条件下，均可损 伤血管内皮细胞 。内皮细胞损伤，一方面，使带负电荷的 胶原暴露，与血液中因子ⅩⅡ接触，激活ⅩⅡ a因子，启 动内源性凝血系统。另一方面，内皮细胞损伤，暴露组织 因子或表达组织因子，也同时启动外源性凝血系统。 羊水、转移的肿瘤细胞及其他异物颗粒在血液中通过 表面接触，激活XⅡ因子，可启动内源性凝血系统，导致 DIC。 ⅩⅡ a和ⅩⅡf还可相继激活纤溶、激肽、补体系统， 进一步促进DIC的发展。
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纤溶酶原在纤溶酶原激活物的作用下变成纤溶酶。 凝血酶同样可激活纤溶酶原变成纤溶酶。 纤溶酶原 组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） 依赖因子Ⅻ激活物：激肽释放酶（K） 纤溶酶
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凝血酶（Ⅱa）
（二）纤维蛋白溶解 纤溶酶产生后，可水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（ Fbn） 纤维蛋白原（Fbg）纤溶酶 A B C D E X Y FgDP 纤维蛋白（ Fbn） 凝血过程 纤溶酶 D’ E’ X’ Y’ FDP 纤溶过程 凝血 出血
弥散性血管内凝血(DIC)
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病理生理
四、病理生理
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临床表现
五、临床表现
临床表现各异，根据6组报道的平均频率 （Williams Hematology-6th Edition,Table 126-2) -1.出血表现：77.3% -2.肾损害：46.4% -3.呼吸困难：42.2% -4.肝损害：39.5% -5.休克：34.5% S表现：22.8% -7.血栓栓塞：22.2%
凝血（Coagulation）： ➢ DIC以止、凝血系统功能障碍为主要特征，但若不治疗，则以凝血始， 以出血终，临床表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官 功能障碍。
DIC的概念
是一种继发性的、以血液凝固性先升 高后降低为特征，表现为先发生广泛的微 血栓，而后转为出血的一种病理过程。
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DIC的治疗
八、DIC的治疗
•无固定模式，原则强调个体化及动态性。 •DIC治疗的四大途径：
➢ 治疗原发病消除诱因 ➢ 阻断血管内凝血过程 ➢ 阻断继发性纤溶亢进 ➢ 恢复正常血小板或凝血因子水平
阻断血管内凝血过程
1、肝素抗凝治疗 2、其他抗凝剂抗血小板药物治疗 • 肝素抗凝是终止DIC病理过程、重建凝血-抗凝平衡的重要措施， 应在处理基础疾病的前提下，与补充血小板及凝血因子同步进行 • APL、肝病伴发DIC患者中肝素使用有争议 • 肝素治疗中若TT＞30秒，一般情况恶化、出血增加，应停用肝 素并予鱼精蛋白中和肝素
九、预后及死亡相关因素
死亡率：20%~40% 死亡相关因素：
➢ 基础疾病 ➢ 器官功能障碍程度 ➢ 止血障碍的程度 ➢ 高领
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4.促凝物质进入血液
• 1.急性坏死性胰腺炎,大量胰蛋白酶入血
• 2.蛇毒
Байду номын сангаас
3.休克
• 1. 微血栓形成,导致回心血量减少 • 2. 广泛出血,导致血容量减少 • 3. 冠脉内血栓形成,导致心肌缺血,心输出 量减少 • 4. 纤溶、激肽、补体系统激活,导致血管 扩张,通透性增加
4.贫血
• 微血管病性溶血性贫血 ( microangiopathic hemolytic anemia) • 裂体细胞 ( schistocyte)
三.影响弥散性血管内 凝血发生发展的因素
1.单核吞噬细胞系统功能障碍
• 单核吞噬细胞系统具有吞噬功能,可清除 血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他的 促凝物质，也可清除纤溶酶、FDP、及 内毒素。 • 单核吞噬细胞系统吞噬功能障碍或被封 闭，促进DIC的发展。全身性Shwartzman 反应(generalized shwartzman reaction,GSR)
• 巨大血管瘤
四.DIC的分期与分型
(一).分期
• 1.高凝期: • 凝血系统被广泛激活，凝血酶产生增多， 血栓形成增多，表现血液的高凝状态。 • 出血时间缩短 • 凝血时间缩短 • 复钙时间缩短 •
• 2.消耗性低凝期: • 微血栓大量形成，凝血因子和血小板被 消耗而减少，血液处于低凝状态。有出 血表现。 • 血小板数量减少 • 纤维蛋白原含量减少 • 出血时间延长 • 凝血时间延长 • 凝血酶原时间延长
(APC)
蛋白S (APC受体)
内皮细胞表面
• 抗凝血酶－III(AT－III)，是丝氨酸 蛋白酶抑制物，可抑制很多凝血因 子(IIa,VII,Ixa,Xa,XIIa)。
二．弥散性血管内凝 血的发病机制
1．启动外源性凝血系统
• 组织因子(tissue factor,TF)
是一个由 263 个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋 白。大手术、外伤、产科意外、恶性肿瘤或实质 脏器坏死等情况下，损伤组织或细胞表面则暴露 出组织因子。血液中的凝血因子Ⅶ以蛋白酶原形 式存在，其分子中含有带负电荷的г －羧基谷氨 酸。由于г －羧基谷氨酸是Ca2＋结合氨基酸，在 循环中可结合数个Ca2＋，Ⅶ因子通过Ca2＋可与组 织因子形成复合物，同时Ⅶ因子被激活为 VIIa.。
• 3.继发性纤溶期: • 凝血酶、XIIa、激肽、纤维蛋白沉积 在血管内皮、组织细胞被破坏等使纤溶 酶原大量转变为纤溶酶，水解纤维蛋白 和凝血因子。 • 凝血酶时间延长 • “ 3P ” 试验 • D－二聚体检查
• 纤溶酶 • Fbg • • • •
纤维蛋白A/B ＋ X片段 Y片段 D片段
D片段 E片段 统称FgDP
2.肝功能严重障碍
• • • • • 蛋白C、ATIII、纤维蛋白原在肝脏合成 IXa、Xa、XIa在肝脏灭活 肝细胞坏死释放大量组织因子 病毒性肝炎的致病因子可激活凝血因子 肝脏对乳酸的处理能力降低，导致酸中 毒
3.血液高凝状态
• 妊娠
• 酸中毒
• 抗磷脂综合症(APS)
4.微循环障碍
• 休克
2.启动内源性凝血系统
• 启动因子是 XII因子
羊水、转移的肿瘤细胞及其他的一些异 物在血液中通过直接表面接触，激活XII 因子。 细菌、病毒、抗原抗体复合物、内毒素、 缺氧、酸中毒、高热等损伤内皮细胞， 暴露胶原激活XII因子。损伤内皮细胞， 释放组织因子。
3.血细胞大量被破坏,血小板被 激活
组织纤溶 激活剂 组织细 胞受损
凝血酶
激肽释 放酶原 血浆纤 溶酶原 激活剂 血管 内皮 纤维 蛋白 沉积
纤溶酶
水解纤维蛋白和凝血因子
蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白 的作用
• • 凝血活 • 性降低
• • • •
凝血酶原
蛋白C （＋）
凝血酶
活化蛋白C
灭活VaVIIIa
血栓调节蛋白 (TM,凝血酶受体)
• 2.慢性型
• 3.亚急性型
2.代偿型(轻度)
3.过渡代偿型(慢性)
五.DIC的功能代谢变化
1.出血
• 1.凝血物质被消耗 • 2.纤溶系统被激活，水解纤维蛋白和很多 凝血因子 • 3.FDP的形成 • 4.血管壁损害及通透性增加
2.器官功能障碍
• 由于凝血系统被激活,全身微循环内微血 栓形成,导致缺血性器官功能障碍。 • 急性肾功能障碍 • 呼吸衰竭 • 肝功能障碍 • 消化道出血 • 华－佛综合症(Waterhouse-Friderichsen syndrome) • 席汉综合症 (Sheehan syndrome) • 神经系统、消化系统功能障碍等等
弥散性血管内凝血
（disseminated intravascular coagulation DIC）
一.概述
• 1．概念 • 由于某些致病因子的作用，凝血因 子和血小板被激活，大量促凝物质入血， 凝血酶增加，进而微循环中广泛形成微血 栓。微血栓形成中消耗了大量的凝血因子 和血小板，并继发纤维蛋白溶解功能增强， 导致患者出现明显的出血、 休克、 器官功 能障碍和溶血性贫血。在临床上是一种危 重综合征。
• 纤溶酶 • Fbn X’、Y’、D、E’ • 二聚体、多聚体 • 统称FDP
• FDP/FgDP都有很强的抗凝活性：
• X、Y、D片段妨碍纤维蛋白单体聚合， • Y、E片段抑制凝血酶作用， • 多数碎片可与血小板聚合，降低血小板 的黏附、聚集、释放反应。
(二).分型
• 1.急性型 1.失代偿型(急性)
• 病 • 因
凝血系统 过度激活
广泛微血 栓形成
消耗性 低凝
• • • •
出血 休克 器官功能障碍 贫血
继发性 纤溶亢进
2.机体的凝血、纤溶与 抗凝血
凝血机制
继发性纤溶机制
•
• • • • • • • • • 纤溶酶原 前激活剂 纤溶酶原 激活剂 XIIa XIIa碎片 激肽释 放酶
纤溶酶原