弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（diseminated intravascular coagulation,DIC）是发生在多种疾病基础上，由于致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起广泛的全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。临床上主要表现为出血、休克、溶血、微血管栓塞及多器官功能衰竭。DIC是许多危重疾病的一个中间病理过程，是凝血功能衰竭的表现，病势凶险，死亡率高，是目前急危重症中一个棘手的难题。本章主要讨论急性弥散性血管内凝血。

[病因与发病机制]

引起DIC的病因很多，可见于临床各科的急危重症患者。据统计：以感染最常见，占DIC发病总数的31﹪-43﹪；其次为恶性肿瘤，占24﹪-34﹪；严重创伤、大手术、烧伤、休克、病理产科、体外循环，也都是急性DIC发生的常见病因。各种病因引发DIC的发病机制不完全相同，常见几种病因引起DIC的机制如下：

一、感染

细菌、病毒、立克次体、真菌等引起的全身严重感染，均可促使DIC发生，尤其革兰氏阴性菌感染所致DIC在危重病中受到高度重视，其中关键因素是内毒素。发病机制为：1.病原体、毒素及免疫复合物损伤血管内皮细胞，激活凝血系统；2.激活血小板，促进聚集与释放；3.感染可导致全身炎症反应综合征（SIRS），失控的炎症反应可损伤全身血管内皮细胞，激活凝血系统；4.感染可引起单核细胞、血管内皮细胞组织因子（TF）的过度表达和释放。

二、严重创伤和大手术

严重的复合性外伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术（尤其富含组织因子的器官，如脑、胸、胰腺、前列腺、子宫及胎盘等）均可诱发DIC。发病机制为：1.组织损伤后导致组织因子和（或）组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统；2.广泛血管破坏，胶原组织暴露，血小板粘附和聚集，激活内源性凝血系统；3.诱发SIRS发生；4.合并休克。

三、病理产科

常见病因有羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊高症、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。发病机制为：1.羊水和胎盘等组织中有大量的组织因子进入血液循环，激活外源性凝血系统；2.妊娠期血液高凝状态，妊娠是DIC的重要诱发因素，与妊娠期多种凝血因子水平增高、血小板活性增强、纤溶活性降低有关。

四、休克

休克既是DIC的重要临床表现之一，亦是DIC发病的重要诱因。且休克的发生与DIC 互为因果，形成恶性循环。发病机制为：1.休克时微循环血流缓慢、淤滞，有利于DIC的发生、发展；2.休克时常伴代谢性酸中毒，酸中毒是DIC的重要诱发因素，可使DIC发生率增加3-4倍，与酸中毒时血液凝固性增高、血小板聚集性增强、酸性代谢产物对血管内皮细胞有损伤作用有关；3.休克导致组织、细胞缺氧，缺氧状态下组织坏死、细胞溶解、组织因子释放，血管内皮损伤等因素均与DIC的发生发展有关。

五、恶性肿瘤

各种恶性肿瘤，尤其是血液系统恶性肿瘤（如急性早幼粒细胞白血病）均可发生DIC。在癌肿中DIC特别容易发生在有广泛转移或有大量组织坏死的病例。发病机制为：1.肿瘤细胞释放促凝物质，如组织因子、前凝血物质、粘蛋白等；2.化疗损伤单核-巨噬细胞系统，导致凝血因子清除障碍；3.肿瘤组织的新生血管为异常内皮细胞组成，易激活凝血系统。

六、医源性因素

占DIC的4﹪-8﹪，其发生率日趋增高。主要与药物（如抗纤溶药6-氨基己酸、止血芳

酸等不当使用）、手术及其它医疗操作、肿瘤手术、放疗、化疗、血型不合输血及不正常的医疗过程有关。

七、全身各系统疾病

几乎涉及各系统，常见于重症肝病、严重溶血反应、过敏反应、中暑、冻伤、蛇咬伤、结缔组织病、巨大血管瘤、恶性高血压、肺心病、ARDS、急性胰腺炎、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒、脂肪栓塞、移植物抗宿主病等。

上述致病因素在引起组织损伤、血管内皮损伤的同时，通过各种途径激活内源性和外源性凝血系统，使机体出现高凝状态，微循环内纤维蛋白沉积，血小板聚集，从而导致微循环内凝血，而后由于凝血因子消耗性减少，继发纤维蛋白溶解亢进而导致出血，在DIC的发生发展过程中，凝血酶和纤溶酶的形成是两大关键因素，二者的作用在体内产生了许多凝血和纤溶活性的物质，是血管内血栓形成、凝血因子减少及纤溶亢进等改变的重要机制。

近年来，大量实验与临床资料表明绝大多数DIC的发生是通过组织因子途径实现的。感染、严重创伤、休克、产科意外、烧伤、缺氧等通过激活血管内皮细胞和单核巨噬细胞表达TF。某些病态细胞（如恶性肿瘤细胞）及受损伤组织TF的异常表达和释放，激发过度的血管内凝血是DIC最重要的始动机制。

[分期与分型]

一、分期

根据DIC的病理发展过程，临床上将DIC分为三期：

1.初发性高凝期

为DIC早期，由于凝血系统被激活，血中凝血酶含量增多，血液呈高凝状态，血液循环中有微血栓形成。实验室检查血浆凝血酶原时间（PT）可缩短。

2.消耗性低凝期

由于凝血系统被激活和微血栓形成，消耗了大量凝血因子和血小板，血液呈低凝状态，易发生出血倾向，此期持续时间较长，具有典型DIC临床表现及实验室检查异常。

3.继发性纤溶亢进期

出现在DIC晚期，凝血系统被激活后可激活纤溶酶原激活物，使大量纤溶酶原转变为纤溶酶，此时又有FDP形成，纤溶酶和FDP均有很强的纤溶和抗凝作用，此期血液凝固性进一步下降，出血更加严重，实验室检查纤溶活性亢进。

在DIC的发生发展中，栓塞与出血倾向相继或同时存在成为本病的基本病理过程，以上三个阶段往往交叉重叠进行，造成DIC在出血、凝血问题上的复杂性。

二、分型

DIC分为以下三型：

1.急性DIC：数小时或1-2天内发病，伴有明显的出血症状，见于重症感染、羊水栓塞、溶血性输血反应、严重创伤及外科大手术后。

2.亚急性DIC：在数天或数周后发病。

3.慢性DIC：起病缓慢，可持续几周，高凝状态表现明显，出血症状较轻，见于癌肿播散、死胎滞留、系统性红斑狼疮。

[临床表现]

DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期的不同而有较大差异。常见表现有出血倾向、休克、栓塞及溶血。危重病患者出现异常广泛出血时，应高度警惕急性DIC。

一、出血倾向

DIC出血发生率达84﹪-95﹪。常具有以下特点：1.不能用原发病解释的自发性、多发性出血，部位可遍及全身，多见于皮肤、粘膜，其次为某些内脏出血，如咯血、呕血、便血、血尿、阴道出血，严重者可致颅内出血,而且常为DIC的致死原因；2.早期可表现为注射、