双向转诊协议书 - 副本

合集下载

双向转诊协议书正规范本(2024版)

双向转诊协议书正规范本(2024版)合同目录第一章：总则1.1 协议目的1.2 协议适用范围1.3 协议原则第二章：合作双方2.1 甲方医疗机构信息2.2 乙方医疗机构信息2.3 双方资质与条件第三章：转诊流程3.1 转诊申请与评估3.2 转诊标准与条件3.3 转诊程序与要求第四章：转诊服务内容4.1 甲方提供的服务4.2 乙方提供的服务4.3 转诊患者的服务保障第五章：信息共享与保密5.1 信息共享机制5.2 保密义务5.3 信息安全第六章：费用与结算6.1 转诊费用标准6.2 费用结算方式6.3 费用争议处理第七章：责任与义务7.1 甲方的责任与义务7.2 乙方的责任与义务7.3 转诊患者的责任与义务第八章：违约责任8.1 违约情形8.2 违约责任8.3 违约处理第九章：争议解决9.1 争议解决方式9.2 争议解决机构9.3 争议解决程序第十章：协议的变更、续签与终止10.1 协议变更10.2 协议续签10.3 协议终止第十一章：签字栏11.1 甲方签字栏11.2 乙方签字栏11.3 签订时间11.4 签订地点合同编号______第一章：总则1.1 协议目的本协议旨在规范甲方与乙方之间的双向转诊合作，明确双方的权利、义务及责任，保障患者获得连续、协调的医疗服务。

1.2 协议适用范围本协议适用于甲方与乙方之间的双向转诊合作，包括但不限于患者转诊、信息共享、医疗服务等。

1.3 协议原则双方应本着平等互利、诚实信用的原则，遵守国家相关法律法规，确保转诊工作的顺利进行。

第二章：合作双方2.1 甲方医疗机构信息甲方名称：______医疗机构执业许可证号：______法定代表人：______地址：______2.2 乙方医疗机构信息乙方名称：______医疗机构执业许可证号：______法定代表人：______地址：______2.3 双方资质与条件2.3.1 甲方应具备提供转诊服务的资质和条件。

2.3.2 乙方应具备接收转诊患者的资质和条件。

双向转诊协议书(1范本)

双向转诊协议书背景介绍双向转诊是指患者从一个医疗机构被转诊至另一个医疗机构进行进一步的诊断和治疗，并最终由原医疗机构负责收回患者的医疗管理的过程。

双向转诊具有优化资源配置、提高诊疗质量、方便患者的优势，对于解决患者难就医、看病难的问题具有重要意义。

为了明确双向转诊的权利义务，保障医疗责任和患者权益，制定双向转诊协议书显得尤为重要。

协议内容双向转诊协议书是由转诊医疗机构和接诊医疗机构共同订立的协议，旨在明确双方的权益和责任。

是双向转诊协议书的基本内容：1.转诊医疗机构的基本信息:–医疗机构名称：–住所地：–联系方式：–医疗机构负责人姓名：–执业医师姓名及资质：2.接诊医疗机构的基本信息:–医疗机构名称：–住所地：–联系方式：–医疗机构负责人姓名：–执业医师姓名及资质：3.患者的基本信息:–姓名：–性别：–年龄：–联系号码：–家庭住质：–联系方式：4.转诊原因和诊断意见:–原医疗机构诊断意见：–转诊原因：5.接诊医疗机构的诊断和治疗计划:–接诊医疗机构的诊断意见：–接诊医疗机构的治疗计划：6.双方的责任和义务:–转诊医疗机构的责任和义务：•提供完整的病历资料和检查结果；•向患者提供详细的转诊说明；•配合接诊医疗机构进行治疗；•追踪患者的治疗效果和病情变化。

–接诊医疗机构的责任和义务：•完成患者的诊断和治疗；•向转诊医疗机构提供治疗效果和病情变化的反馈；•协助转诊医疗机构收回患者的医疗管理。

7.协议的生效和解除:–协议自双方签字盖章之日起生效；–当患者治疗结束或出现其他特殊情况时，双方可以解除协议。

8.法律适用和争议解决:–双方在履行本协议过程中产生的争议，应友好协商解决；–若协商不成，可向有关部门申请调解或提起诉讼。

协议签署转诊医疗机构：签字：日期：盖章：接诊医疗机构：签字：日期：盖章：患者（或患者监护人）：签字：日期：总结双向转诊协议书明确了转诊医疗机构和接诊医疗机构之间的责任和义务，为患者的诊疗过程提供了规范和保障。

2024版医院双向转诊合同协议书范本-

编号：__________2024版医院双向转诊合同协议书范本-甲方：___________________乙方：___________________签订日期：_____年_____月_____日2024版医院双向转诊合同协议书范本合同目录第一章：总则1.1 合同背景与目的1.2 合同适用范围1.3 合同术语解释第二章：双方权益与义务2.1 转出医院的权益与义务2.2 转入医院的权益与义务第三章：转诊流程与程序3.1 转诊申请3.2 转诊审批3.3 转诊实施3.4 转诊 followup第四章：转诊患者信息共享4.1 患者信息提供4.2 患者信息保密与保护4.3 信息共享方式与时间第五章：医疗质量保障5.1 转入医院医疗资源保障5.2 转出医院协助与支持5.3 医疗质量监督与评估第六章：费用与支付6.1 转诊相关费用6.2 费用支付方式与时间6.3 费用结算与报销第七章：合同的履行与变更7.1 合同履行原则7.2 合同变更条件与程序7.3 合同解除与终止第八章：违约责任与争议解决8.1 违约行为与责任8.2 争议解决方式8.3 法律适用与管辖第九章：合同的生效、有效期与续签9.1 合同生效条件9.2 合同有效期9.3 合同续签程序第十章：其他约定10.1 合作发展与交流10.2 培训与技术支持10.3 合作研究与成果分享第十一章：附件11.1 转诊协议书格式11.2 患者信息共享协议11.3 医疗质量保障协议第十二章：签字盖章页12.1 转出医院签字盖章12.2 转入医院签字盖章第十三章：附则13.1 合同的修订与发布13.2 合同的传达与执行13.3 合同的监督与检查第十四章：结束语14.1 合同的签署日期14.2 合同签署人14.3 合同的生效日期合同编号：2024HOSTRANS第一章：总则1.1 合同背景与目的：为规范医院之间的双向转诊行为，提高医疗服务效率，确保患者得到及时、适当的治疗，特制定本合同。

老年人双向转诊协议书模板

老年人双向转诊协议书模板甲方（转出医疗机构）：_____________________地址：_____________________乙方（转入医疗机构）：_____________________地址：_____________________鉴于甲方为老年人提供医疗服务的医疗机构，乙方为接收老年人转诊的医疗机构，双方本着平等自愿、互惠互利的原则，就老年人双向转诊事宜达成如下协议：第一条协议目的1.1 为保障老年人医疗服务的连续性和有效性，甲方同意将需要进一步治疗或护理的老年人转诊至乙方。

1.2 乙方同意接收甲方转诊的老年人，并为其提供相应的医疗服务。

第二条转诊条件2.1 甲方在认为老年人需要进一步治疗或护理时，应向乙方提出转诊申请。

2.2 乙方在接收到甲方的转诊申请后，应根据老年人的健康状况和治疗需求，决定是否接收转诊。

第三条转诊程序3.1 甲方在决定转诊前，应与老年人或其法定代理人充分沟通，确保其了解转诊的必要性和可能产生的后果。

3.2 甲方应向乙方提供老年人的完整病历资料，包括但不限于诊断报告、治疗方案、用药记录等。

3.3 乙方在接收到甲方提供的病历资料后，应尽快进行评估，并通知甲方是否接收转诊。

第四条转诊责任4.1 甲方在转诊过程中，应确保老年人的医疗安全，避免因转诊造成不必要的风险。

4.2 乙方在接收转诊后，应根据老年人的健康状况，制定相应的治疗方案，并承担相应的医疗责任。

第五条费用承担5.1 转诊过程中产生的费用，由甲方和乙方根据实际情况协商确定。

5.2 乙方在接收转诊后，应向老年人或其法定代理人明确告知治疗费用，并按照约定收取。

第六条保密条款6.1 双方应对在本协议履行过程中获得的老年人的个人信息和医疗信息予以保密。

6.2 未经老年人或其法定代理人的书面同意，任何一方不得将相关信息泄露给第三方。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

双向转诊合同协议范本

双向转诊合同协议范本本协议由以下各方于__________年__________月__________日签订：甲方：（医疗机构名称）地址：电话：传真：邮编：乙方：（医疗机构名称）地址：电话：传真：邮编：鉴于，甲乙双方拥有独立的医疗资源和优势，并希望通过合作，提供更高水平的医疗服务和更好的病患体验；经过友好协商，双方达成以下协议：第一条合作内容1.1 甲方向乙方转诊：甲方可根据患者的需求和意愿，经过医学判断，在满足条件的前提下选择将患者转诊至乙方进行进一步诊疗。

1.2 乙方向甲方转诊：乙方可根据患者的需求和意愿，经过医学判断，在满足条件的前提下选择将患者转诊至甲方进行进一步诊疗。

1.3 双方转诊条件：转诊的条件包括但不限于：患者需要进一步专科诊疗或手术治疗，甲方或乙方无法提供相应服务，或者患者要求转诊至对方机构。

第二条转诊程序2.1 转诊申请：甲方或乙方医生根据患者病情需要，提供转诊申请表，包括患者信息、病情描述、转诊理由等相关内容。

2.2 转诊确认：收到转诊申请后，接诊方及时予以答复，并根据具体情况确认能否接诊。

2.3 患者知情同意：患者及家属应在转诊之前，对转诊医疗机构进行了解，明确同意接受转诊，并签署知情同意书。

2.4 转诊后续：转诊方应随时关注患者情况，并在患者完成诊疗后，向对方医疗机构提供转诊报告、病案资料等相关信息。

第三条保密约定3.1 双方应对转诊患者的个人隐私和医疗信息保密，不得擅自泄漏或向他人披露。

3.2 双方应妥善保管患者转诊资料，确保其安全性和完整性。

第四条费用与支付4.1 转诊费用：转诊费用由患者自行承担，具体费用标准按双方约定执行。

4.2 转诊费用支付：转诊方应向接诊方及时支付转诊费用，不可逾期。

第五条不可抗力5.1 不可抗力事件指因不可预见、不可避免且不可克服的客观情况，如自然灾害、战争、政府措施等，严重影响双方履行本协议的。

5.2 在不可抗力事件发生期间，双方互相支持、协助，并根据实际情况协商解决。

医院双向转诊协议书(2024版)2篇

医院双向转诊协议书(2024版)医院双向转诊协议书(2024版)精选2篇（一）合同编号：__________医院双向转诊协议书（2024版）甲方：__________医院乙方：__________医院根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲乙双方之间的双向转诊事宜达成如下协议：一、双向转诊范围1.1 甲方负责将符合条件的患者转至乙方进行进一步诊疗，包括但不限于：（1）__________疾病；（2）__________疾病；（3）__________疾病等。

1.2 乙方负责接收甲方转诊的患者，并根据患者的病情提供相应的诊疗服务。

二、双向转诊流程2.1 甲方在接诊患者时，如遇患者病情需要进一步诊疗，应及时与乙方沟通，并按照乙方的要求提供患者相关信息。

2.2 乙方在收到甲方转诊的患者后，应立即对患者进行初步诊断，并根据患者病情制定治疗方案。

2.3 乙方在治疗过程中，如需要甲方协助，应及时通知甲方，甲方应全力协助。

2.4 患者治疗结束后，乙方应将患者的治疗情况和结果反馈给甲方。

三、患者信息保密3.1 甲乙双方应对患者的信息保密，不得泄露给无关第三方。

3.2 甲乙双方在保密过程中，应遵守相关法律法规，确保患者信息安全。

四、转诊费用4.1 甲方转诊至乙方的患者，其费用按照乙方的收费标准执行。

4.2 乙方在接收甲方转诊的患者后，应及时向甲方出具费用清单，甲方按照清单支付。

五、违约责任5.1 甲乙双方如违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。

5.2 甲乙双方在履行本协议过程中，如发生纠纷，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、协议的生效、变更和解除6.1 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

6.2 本协议的变更或解除，应经甲乙双方协商一致，并书面确认。

6.3 本协议的有效期为__________年，自协议生效之日起计算。

双向转诊合作合同协议书范本

双向转诊合作合同协议书范本本合同目录一览1. 第一条合作宗旨1.1 第二条合作范围1.1.1 第三条转诊条件1.1.2 第四条转诊流程1.1.3 第五条转诊通知1.2 第六条技术支持1.2.1 第七条专家支援1.2.2 第八条资源共享1.3 第七条合作期限1.3.1 第九条开始日期1.3.2 第十条结束日期1.4 第八条合同的解除和终止1.4.1 第十一条解除条件1.4.2 第十二条终止条件1.5 第九条违约责任1.5.1 第十十三条违约处理1.5.2 第十十四条争议解决第一部分：合同如下：第一条合作宗旨1.1 本合同双方基于共同提高医疗服务水平，实现医疗资源的合理配置，更好地服务于患者，本着平等、自愿、诚信、互利的原则，达成双向转诊合作。

第二条合作范围2.1 合作双方在医疗技术、医疗服务、医疗管理等领域进行广泛的合作与交流。

2.2 合作双方共同开展医疗科研项目，提高医疗服务质量。

2.3 合作双方在有条件的范围内，进行医生培训、学术交流等合作。

第三条转诊条件3.1 患者符合从合作方医疗机构转至另一方医疗机构的条件，包括但不限于：（1）双方医疗机构同意接收；（2）患者或其法定代理人同意转诊；（3）转诊涉及的治疗方案、费用等问题已经明确。

3.2 患者符合从另一方医疗机构转至合作方医疗机构的条件，包括但不限于：（1）双方医疗机构同意接收；（2）患者或其法定代理人同意转诊；（3）转诊涉及的治疗方案、费用等问题已经明确。

第四条转诊流程4.1 患者如需转诊，由转出方医生提出转诊申请，经医疗机构审批后，向转入方医疗机构发出转诊通知。

4.2 转入方医疗机构收到转诊通知后，应在24小时内答复转出方医疗机构，确认接收患者。

4.3 转出方医疗机构在得到转入方医疗机构确认后，应尽快安排患者转诊。

4.4 患者转诊过程中，双方医疗机构应保持密切沟通，确保患者安全。

第五条技术支持5.1 双方医疗机构应根据实际情况，互相提供技术支持，包括但不限于：（1）共同处理复杂的医疗问题；（2）协助对方医疗机构提高医疗技术水平；（3）共同开展医疗科研项目。

双向转诊协议书 - 副本

双向转诊协议书甲方：医院乙方：社区卫生服务中心根据苏市医（2008）1号文件，做好“社区卫生双向转诊、契约式服务”的通知，为给社区居民提供优质、便捷的医疗卫生服务，有效利用医疗资源，降低医疗费用，建立规范的双向转诊关系。

落实《苏州市二级以上医院和社区卫生服务机构实施双向转诊工作的意见》，医院（下称甲方）与社区卫生服务中心，签到社区卫生服务双向转诊合作协议如下：1.对于诊断不明或因条件所限、难以有效诊治及危重病人等，乙方应及时转诊至甲方，甲方每天接受社区转诊病人，乙方可与社区区域卫生信息平台或者与甲方电话联系预约就诊时间，白天（8点—17点）门诊服务台安排门诊就诊时间，夜间（17点以后）急诊科接待就医；对于诊断明确的慢性病患者、康复期患者，需在社区进行后续治疗和康复治疗的患者，甲方应及时转诊至乙方，甲方先电话联系乙方，征得乙方同意后方可转入乙方治疗。

2.应乙方的要求，甲方应及时为乙方提供业务指导、电话约诊安排上门会诊、免费安排社区医务人员进修学习（按卫生部要求符合条件的医务人员）。

3.血液检验（1）乙方需甲方做检验项目时，乙方负责按甲方操作规程要求采集标本，并做好登记，按要求妥善保管标本。

甲方负责核对标本，并按要求完成乙方委托的检测，并保证检测结果的准确性和及时性，检测结果在检测完成一周内报知乙方。

（2）检验费用由乙方按物价规定收费标准负责收取，甲方按区间内标准收取费用。

结算方法：双方每月结算一次检验费用，由甲方提供受检者清单并出具收费凭证，经乙方核实无误后由乙方在10天内将款项汇至甲方指定账户。

4.其他检查项目：如超声科、内镜科、放射科检查乙方开单，可直接到甲方门诊检查，按物价规定收费。

乙方病理检查标本，先与甲方电话联系预约，收费协商解决。

5.本协议所列条款自签订之日执行，有效期5年。

若有协议未尽事宜应有双方协商解决，任何一方若要提前终止本协议须提前一个月通知对方，双方协商办妥业务清算后解约。

6.本协议一式贰份，甲、乙各执一份。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

双向转诊协议书
甲方：医院
乙方：社区卫生服务中心
根据苏市医（2008）1号文件，做好“社区卫生双向转诊、契约式服务”的通知，为给社区居民提供优质、便捷的医疗卫生服务，有效利用医疗资源，降低医疗费用，建立规范的双向转诊关系。

落实《苏州市二级以上医院和社区卫生服务机构实施双向转诊工作的意见》，医院（下称甲方）与社区卫生服务中心，签到社区卫生服务双向转诊合作协议如下：
1.对于诊断不明或因条件所限、难以有效诊治及危重病人等，乙方应及时转诊至甲方，甲方每天接受社区转诊病人，乙方可与社区区域卫生信息平台或者与甲方电话联系预约就诊时间，白天（8点—17点）门诊服务台安排门诊就诊时间，夜间（17点以后）急诊科接待就医；对于诊断明确的慢性病患者、康复期患者，需在社区进行后续治疗和康复治疗的患者，甲方应及时转诊至乙方，甲方先电话联系乙方，征得乙方同意后方可转入乙方治疗。