与下级医院转诊协议
二级医院转诊协议书范本
二级医院转诊协议书范本甲方（转出医院）：_________（二级医院）乙方（转入医院）：_________（上级医院）甲乙双方本着合作共赢、保障患者权益的原则，就患者转诊事宜达成如下协议：一、转诊条件1. 甲方在诊断和治疗过程中，遇到超出自身诊疗能力或设备条件限制的病例，需将患者转至乙方进行进一步诊断和治疗。
2. 患者或其法定监护人同意转诊，并签署转诊同意书。
二、转诊程序1. 甲方负责向患者或其法定监护人说明转诊的必要性、可能的风险及费用等，并取得其同意。
2. 甲方应提前与乙方联系，提供患者病历资料，以便乙方做好接诊准备。
3. 甲方负责安排救护车辆或指导患者自行前往乙方，并确保患者途中安全。
4. 乙方在接到甲方转诊通知后，应尽快安排接诊，并提供必要的医疗救助。
三、病历资料传递1. 甲方应在转诊前将患者的病历资料、检查报告等通过电子或纸质形式传递给乙方。
2. 乙方在接诊后，应将患者的诊疗情况及时反馈给甲方，以便甲方了解患者病情变化。
四、费用结算1. 患者转诊至乙方后，所产生的医疗费用由患者或其法定监护人承担。
2. 乙方应按照国家规定的收费标准向患者收取费用，并提供费用明细。
3. 甲方在转诊过程中产生的费用由甲方自行承担。
五、双方权利与义务1. 甲方有权要求乙方提供必要的医疗救助，并有权了解患者的诊疗情况。
2. 乙方有权要求甲方提供患者的病历资料，并有权根据患者的病情决定是否接收转诊。
3. 双方应严格遵守医疗伦理和法律法规，保障患者的合法权益。
六、协议的变更与解除1. 双方协商一致，可以变更或解除本协议。
2. 任何一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议。
七、争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（盖章）：_________ 日期：____年__月__日乙方（盖章）：_________ 日期：____年__月__日（注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。
医院转诊协议书
医院转诊协议书
尊敬的转诊医院：
为了更好地协调病患的医疗服务，在我方医院的医疗资源有限的情况下，我们经过商议，决定进行患者的转诊。
特此就以下事项达成一致：
一、转诊患者信息：
姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX
病情描述：XXX
二、转诊原因：
根据我方医院的检查和诊断结果，患者需要更专业的治疗和进一步的检查。
经过双方医院医生的共同讨论，决定进行转诊。
三、转诊费用：
根据我方医院和贵方医院的转诊协议，患者需要支付一定的转诊费用。
具体费用标准如下：
1. 贵方医院的治疗费用：XXX元
2. 转诊手续费：XXX元
四、转诊过程：
1. 转诊日期：XXXX年XX月XX日
2. 转诊方式：XXX（如救护车、家属陪同等）
3. 患者资料交接：贵方医院请对患者的资料进行认真审核，并及时与我方医院联系。
五、转诊后续治疗：
转诊完成后，请贵方医院的医护人员对患者的病情进行及时跟踪和治疗，保证患者的健康和安全。
六、转诊协议书生效：
本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章生效。
本协议自转诊日期起生效，直至患者康复出院或医疗结束。
特此协议，以资确认。
转诊医院：（盖章）签字：
日期：
患者签字：
日期：
以上内容遵守卫生部门的相关法规和规定，双方协商一致，真实有效。
市妇幼保健院与基层医疗机构双向转诊协议书
市妇幼保健院与基层医疗机构双向转诊协议书为加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流合理利用卫生资源，实现大病在医院、小病在基层的工作目标，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊及技术指导合作关系，就开展以上工作，达成如下协议：一、甲方责任：1、医生要熟西转诊单位的基本情况2、协助病人选择合适的治疗方案3、遇有符合下转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议单位，不得索取任何费用4、下转病人要填写《市妇幼保健院双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况及下一步的治疗康复计划，由经治医师签字并加盖公章；5、定期派出专家到协议单位进行巡诊。
免费接受乙方派出的医护人员进修培训：免费到乙方开展健康教育、保健咨询。
6、要将本单位简况、特色，知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成材料，发至协议单位，方便乙方转诊。
二、乙方责任1、建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作2、上转病人时要填写本单位双向转诊单，注明患者的治疗情况，加盖公章（或诊断专用章）3、对甲方下转来的病人要认真进行登记4、对甲方下转来的患者实行“绿色通道，优先服务”：5、实行资源共享，对甲方下转来的患者不作不必要的重复检查本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份附件：1、市妇幼保健院双向转诊指征2、市妇幼保健院双向转诊流程3、双向转诊《上转》、《下转）单4、双方单位主要负责人联系表甲方：（公章）乙方：（公甲方负责人签名:签名:乙方负责人日期：附件1、医院双向转诊指征1.本院临床各科难以实施有效救治的急危重症2.本院不能确诊的疑难复杂病例。
3.重大伤亡事件中，本院处置能力受限的病例4.疾病诊治超出本院诊疗登记科目的病例5.需要到上一级医院做进一步检查，明确诊断的病例。
6.其他因技术、设备条件限制不能处置的病例二、下转标准1急性期在我院治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例7.诊断明确，不需特殊治疗的病例8.自愿要求转回基层医疗机构者。
医院与患者转诊协议书模板
医院与患者转诊协议书模板
尊敬的患者：
感谢您选择我们医院进行就诊。
为了更好地为您提供医疗服务并确保您的身体健康，我们与下列医院签订了转诊协议。
在您需要其他医院进一步治疗或检查时，我们将为您安排转诊事宜。
请您详细阅读以下协议内容，并在同意的前提下签署。
一、转诊原因
1. 我院医生诊断出您的病情需要进一步治疗或检查。
2. 我院无法提供您需要的进一步治疗或检查服务。
二、转诊范围
根据您的病情需求，我们将为您安排在下列医院进行转诊：（医院名称）
三、转诊流程
1. 我院将为您联系医院并安排转诊事宜。
2. 您需携带所有相关病历、化验单等资料前往转诊医院。
3. 转诊医院完成治疗或检查后，将出具相应诊断报告，并将报告送至我院。
四、费用承担
1. 转诊产生的所有费用由患者自行承担。
2. 我院不承担转诊医院的任何费用。
五、注意事项
1. 在转诊过程中如有任何问题，请及时与我们联系。
2. 转诊后，请根据医院的治疗意见积极配合治疗。
3. 转诊过程中如您需要帮助或有任何疑问，请随时与我院医护人员联系。
六、其他事项
1. 本协议自双方签署之日起生效，直至转诊治疗结束。
2. 本协议未尽事宜，由双方协商解决。
特此协议，为确保您的健康与权益，敬请签署。
患者（签字）：_____________ 日期：_____________
医院代表（签字）：_____________ 日期：
_____________。
二级医院转诊协议书模板
```二级医院转诊协议书甲方（转出医院）：________医院地址：________________联系电话：________________乙方（转入医院）：________医院地址：________________联系电话：________________鉴于：一、甲方为提供患者更优质、高效的医疗服务，依据国家卫生健康政策及分级诊疗制度，决定将部分患者转诊至乙方医院进行进一步诊疗。
二、乙方作为具有较高诊疗水平的医院，同意接收甲方转诊的患者，并提供相应的诊疗服务。
经甲乙双方友好协商，达成如下协议：一、转诊范围1. 甲方根据患者的病情需要，将以下疾病的患者转诊至乙方医院：（具体疾病范围由双方另行协商确定）2. 转诊患者应满足以下条件：（具体条件由双方另行协商确定）二、转诊程序1. 甲方医院应提前向乙方医院提交转诊申请，内容包括患者基本信息、疾病诊断、治疗方案等。
2. 乙方医院收到转诊申请后，应在____小时内予以回复，确认是否接收转诊。
3. 双方医院应按照约定的时间，安排患者转诊事宜。
三、责任与义务1. 甲方医院应确保转诊患者的病情信息真实、准确，并对患者的病情负责。
2. 乙方医院应按照患者的病情需要，提供相应的诊疗服务，并对诊疗质量负责。
3. 双方医院应加强信息沟通，确保转诊患者得到及时、有效的治疗。
四、费用承担1. 转诊患者的诊疗费用，按照国家相关规定及双方协商确定的标准执行。
2. 甲方医院应负责患者的转诊费用，乙方医院负责患者的诊疗费用。
五、协议期限本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
六、违约责任1. 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。
2. 违约责任的具体内容，由双方另行协商确定。
七、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
医院转诊协议书
医院转诊协议书一、协议背景根据患者（以下简称“甲方”）在本医院就诊的情况，经我院医生评估，建议甲方转诊至另一医院（以下简称“乙方”）进行进一步治疗。
为确保甲方的权益和顺利进行转诊，特制定本转诊协议书。
二、转诊内容1. 甲方基本信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX联系电话：XXX住址：XXX2. 甲方病情描述：甲方于XX年XX月XX日在本院就诊，经医生诊断，初步判断甲方患有XXX疾病，需要进一步检查和治疗。
鉴于本院设备和专家资源有限，为了更好地为甲方提供优质的医疗服务，决定将甲方转诊至乙方。
3. 转诊目的：乙方是一家专业的XXX医院，拥有先进的设备和专家团队，能够更好地满足甲方的诊疗需求。
转诊的目的是为了确诊甲方的病情、提供更准确的治疗方案，并争取更好的康复效果。
4. 转诊项目：根据甲方的病情，乙方将进行以下项目的检查和治疗：- 详细病史采集和体格检查- 必要的实验室检查- 影像学检查（如X光、CT、MRI等）- 专科医生会诊- 制定个性化治疗方案三、协议内容1. 转诊安排：本协议签署后，甲方将按照乙方的要求，提供相关病历资料和检查结果。
同时，甲方需按照乙方的预约时间前往乙方医院就诊，以确保转诊顺利进行。
2. 转诊费用：转诊过程中产生的费用由甲方自行承担。
具体费用包括但不限于乙方的诊查费、化验费、治疗费等。
甲方需与乙方商议并签署相关费用协议，并按时支付费用。
3. 转诊结果反馈：乙方将及时将甲方的诊疗结果反馈给本院，并提供详细的治疗方案和建议。
本院将根据乙方的意见，协助甲方进行后续的治疗和康复工作。
4. 信息保密：本协议项下的所有信息，包括但不限于甲方的病历、检查结果、诊疗方案等，均属于甲方个人隐私，将严格保密。
未经甲方允许，不得向任何第三方披露。
5. 协议解除：若甲方因故无法按时前往乙方医院就诊，或者乙方无法提供合适的治疗方案，双方可商议解除本协议，并及时通知对方。
四、其他事项1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为XX个月。
医院转诊协议书
医院转诊协议书一、协议目的本协议旨在规范医院之间的转诊流程，确保患者能够顺利转诊至目标医院，获得更好的医疗服务。
二、协议内容1. 转诊医院：甲方为转诊医院，位于XX地，具备相关医疗资质和设备。
2. 目标医院：乙方为目标医院，位于XX地，拥有专业医疗团队和先进的医疗设施。
3. 转诊患者：指由甲方医院诊断并建议转诊至乙方医院的患者。
4. 转诊流程：a. 甲方医院接收患者并进行初步诊断和治疗。
b. 甲方医院判断患者需要进一步的专业治疗或者手术，并与患者及家属沟通，建议转诊至乙方医院。
c. 患者及家属允许转诊后，甲方医院将提供以下文件给乙方医院：- 患者病历、检查报告和化验结果；- 转诊申请表，包括患者基本信息、病情描述、转诊目的和建议等；- 其他相关资料。
d. 乙方医院收到转诊申请后，将安排专业医生进行评估，并决定是否接受转诊。
e. 若乙方医院接受转诊，将通知甲方医院，并提供接诊时间和相关安排。
f. 患者及家属需自行负责前往乙方医院，乙方医院将提供接诊时所需的准备事项。
g. 乙方医院接诊后，将根据患者病情制定治疗方案，并与患者及家属进行详细沟通。
h. 乙方医院完成治疗后，将提供治疗结果和建议给甲方医院，并协助甲方医院进行后续治疗或者康复工作。
三、协议生效与解除1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为一年。
2. 若转诊患者的治疗期超过一年，双方可商议延长协议有效期。
3. 任何一方可在提前30天书面通知对方后解除本协议。
4. 协议解除后，双方应完成已转诊患者的后续治疗和康复工作。
四、协议违约责任1. 若一方未按照本协议约定履行义务，应向对方支付相应的违约金。
2. 若一方严重违反协议内容，对方有权解除本协议，并追究违约方的法律责任。
五、争议解决本协议的解释和争议解决均适合XX地法律。
如发生争议，双方应友好商议解决；若商议不成，可提交至XX地有管辖权的法院解决。
六、协议变更与补充1. 本协议的变更与补充须经双方书面商议一致，并以补充协议形式确认。
医院转诊协议书范本
医院转诊协议书范本甲方（转诊医院）：____________________乙方（接收医院）：____________________鉴于甲方作为医疗机构，拥有专业的医疗团队和设施，乙方作为医疗机构，具备接收和治疗特定疾病或病情的能力，为了更好地为患者提供连续、高效的医疗服务，甲乙双方本着平等自愿、互利互惠的原则，经协商一致，特订立本转诊协议书。
第一条转诊条件1.1 甲方根据患者的病情和治疗需求，认为乙方能够提供更为专业或更适宜的医疗服务时，甲方有权决定将患者转诊至乙方。
1.2 甲方在转诊前应充分征询患者或其法定代理人的意见，并取得其书面同意。
第二条转诊程序2.1 甲方在决定转诊后，应及时向乙方提供患者的病历资料、检查报告、治疗计划等相关医疗信息。
2.2 乙方在接到甲方提供的转诊信息后，应在合理时间内对患者进行评估，并决定是否接收转诊。
2.3 乙方在决定接收转诊后，应向甲方提供接收确认，并安排相应的接诊事宜。
第三条医疗责任3.1 甲方在转诊前应对患者进行必要的诊断和治疗，并确保转诊信息的准确性和完整性。
3.2 乙方在接收患者后，应根据患者的病情制定相应的治疗计划，并承担相应的医疗责任。
3.3 转诊过程中，如因甲方提供的信息不准确导致患者治疗延误或加重，甲方应承担相应的责任。
第四条费用结算4.1 转诊费用由患者或其法定代理人承担，具体费用标准按照双方医院的规定执行。
4.2 甲方应向乙方提供转诊费用的结算清单，并在患者转诊后的规定时间内完成结算。
第五条信息保密5.1 甲乙双方应对患者的个人信息、病历资料等信息予以保密，未经患者或其法定代理人同意，不得向第三方披露。
第六条协议变更与解除6.1 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
6.2 如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。
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篇一：与上级医院预约转诊协议书
宿州市第一人民医院与
滁州市第一人民医院预约转诊协议书
甲方：
乙方：
为确保人民群众医疗安全，提高医疗服务水平，甲乙双方经过协商，就双方在医疗卫生服务工作中实施预约转诊达成如下协议：
一、甲方医院医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。
协助或
指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；
二、在患者或家属知情同意的前提下，甲方将疑难、危重病员及其它符合上转指征的患者转至乙方诊治。
二、乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗，为患者提供优质、便捷的服务。
三、危急重症患者上转时，甲方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时预约转诊患者可携带转诊全部病例资料并提供相关的检査、治疗经过；
四违约责任：本协议以更好地体现以患者为中心，双方承诺互不承担经济责任。
如未按协议履行义务，则违约方应向市、县（市、区）卫生行政部门做出书面解释，并予改进。
五、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
协议有效期为：年月日至年月日甲方：乙方：
（公章）（公章）
甲方代表人签名：乙方代表人签名：年月日
年月日
篇二：与乡镇卫生院双向转诊协议
xxx医院
与基层医疗单位双向转诊
协议书
为了充分合理利用现有卫生资源，促进农村医疗卫生事业发展，为了更好方便患者，服务于群众，更好的促进上下级医院之间的技术交流与协助，提高双方社会效益，特制定双方转诊协议如下：
甲方：长治县人民医院
乙方：
一、甲乙双方积极开展双向转诊，甲方帮助乙方解决遇到的疑难问题，为乙方培养卫生技术人才及管理人才。
二、对乙方医院介绍来的患者，凭介绍信在条件允许的情况下，优先挂号、优先就诊、优先入院、优先手术。
三、乙方医院转到甲方医院的病人，经会诊手术或适当治疗后，仍需住院治疗者，在乙方医院有条件的情况下，征得病人及家属的同意后，要及时转回乙方医院进行治疗。
四、乙方医院如需邀请甲方医院医生进行讲学会诊、手术以及病员抢救，甲方要积极安排不得推诿拒绝。
五、在相互转诊时，要根据病人情况，派出医护人员护送，配齐抢救药品，防止意外发生。
六、甲方对乙方选送的学习进修人员要优先安排，重点培养。
七、本协议从甲乙双方签字、盖章之日起生效，有效期三年。
甲方：ＸＸＸ医院乙方：ＸＸＸ医院联系电话：联系电话：
联系人：联系人：
签字日期：年月日
篇三：双向转诊协议书
双向转诊协议书
甲方：
乙方：
为进一步提高社区患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。
为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任：
l．成立双向转诊服务部，制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；
2．对社区转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务；
3．对社区转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。
对社区转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；
4.对社区提供及时的会诊或急会诊，协助社区处理疑难病症。
免费开展健康教育、保健咨询，义务对社区医生进行培训。
采取长期进修或短期培训的方式，免费为社区培训业
务骨干（每年度每社区1-2人，时间3-6月）；
5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥
有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区医生转诊。
积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。
6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下
转条件的患者应及时转回社区，下转病人时，填写《广州市红十会医院与社区卫生服务机构双向转诊下转单》，向社区
卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。
二、乙方（社区卫生服务机构）责任：
1.社区医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。
协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；
2．乙方上转病人时填写《社区卫生服务机构与医院双
向转诊上转单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章；。