探讨胃肠道穿孔的影像特征
消化系统(急腹症：胃肠道穿孔,肠梗阻)影像学表现
特殊X线表现：
（1）假肿瘤征 （2）咖啡豆征 （3）花瓣征或香蕉征 （4）长液平征 （5）空回肠转位征 （6）多液量征（串珠现象）
假肿瘤征
小肠及其系膜扭 转——空、回肠转 位征。
此征象出现的必要 因素：扭转度数为 180°的奇数倍。
空-回肠换位征
咖啡豆征
咖啡豆：壁袢是咖啡豆，中间有致密线。 由于肠系膜扭转水肿而缩短，致使扭转肠 袢受牵拉而卷曲，属不完全梗阻。
咖啡豆 征
咖啡豆征
小肠内长液平征
小肠内多液量征(串珠征)
易见于近端梗阻严重,或完全性 肠梗阻,气体散布于充满液体的肠曲 粘膜皱襞之间,典型者呈串珠状。
花瓣征
香蕉征
乙状结肠扭转
概
乙状结肠扭转是乙状结肠袢沿其系膜
念
长轴旋转而造成的梗阻。多见于男
性老年人。
表 现
（1）卧位乙状结肠极度扩张穿孔与膈下游离气体的辩证关系；
不同类型肠梗阻的特点。
急腹症是腹部急性疾病的总称。
• 炎症性 • 脏器穿孔性或破裂性 • 脏器梗阻性或绞窄性 • 脏器扭转性 • 出血性 • 损伤性
异常X线表现
• 腹腔积气 • 腹腔积液 • 实质器官增大 • 胃肠道积气、积液、扩张 • 腹腔内肿块 • 腹腔内高密度影 • 腹/盆脂线改变 • 胸部改变
钡灌肠： • 杯口状充盈缺损，通过受阻； • 袖套状或弹簧状。
空气灌肠： • 软组织肿块。
肠套叠（充盈像）
肠套叠（双对比像）
套鞘
套入部
肠套叠的整复
肠套叠的整复
肠套叠的整复
整复成功
• 钡/空气进入小肠； • 盲肠充盈良好； • 痛止安睡； • 腹块、血便消失。
本课复习
消化道穿孔的影像诊断与鉴别诊断
>X线。 > CT(窗宽、窗位的调整及多平面重建可提高穿孔部位定位的准确性）。
解剖
>腹膜腔： 壁腹膜与脏腹膜相互延续、 移行， 围城不规则的潜在性腔隙。
>小网膜： 从肝门向下移行至胃小弯 和十二指肠上部的双层腹膜结构。
> 网膜囊： 小网膜和胃后方的扁窄间 隙， 属于腹膜腔的一部分， 又称小 腹膜腔， 腹膜腔的其余部分则称为 大腹膜腔。
解剖
> 网膜孔： 又称Winslow孔， 上界为肝尾状叶， 下界为十 二指肠上部起始段（球部）， 前界为肝十二指肠韧带游离 缘， 后界为腹膜覆盖的下腔 静脉的腹后壁腹膜； 沟通网 膜囊和大腹膜腔。
PART02
影像学表现-X线
>典型表现： 立位片示膈下游离气体 。 >注意： ✓消化道穿孔为消化道造影的禁忌症。
>病变肠管壁增厚/肿块： ✓ 胃肠道肿块穿孔最为多见， 溃疡病穿孔仅表现穿孔周围肠壁水肿稍增厚。 ✓ 典型： 胃肠壁增厚、肿块、溃疡缺损和周围淋巴结肿大及邻近组织侵犯。
积气 、积液位置与穿孔定位
小网膜囊 腹膜后 结肠旁沟
积气
积液
胃 、十二指肠穿孔较可靠定位 小网膜囊 、肝脾周围、 提示胃 、十二指肠球
征象
胆囊窝
部穿孔
推断间位器官十二指肠第2 、3 小网膜囊 、肾前筋膜 十二指肠水平段穿孔 段及升 、降结肠穿孔
周围发现小气泡提示结肠穿孔 结肠旁沟
结肠穿孔
小肠系膜区 发现小气泡提示小肠穿孔
肠间隙
空 、回肠穿孔
PART03
ห้องสมุดไป่ตู้CT
CT病因评估
> 胃、十二指肠穿孔常见原因： 消化性溃疡 、溃疡性恶性肿瘤（如腺癌、 淋巴瘤）； CT上主要依赖周围组织结构炎症改变进行诊断， 气体存在 时， 常沿着肝镰状韧带分布。
胃肠道穿孔超声检查诊断与定位ppt课件
临床表现
• 腹部突发性的剧烈疼痛，患者处于虚脱状 态，病情发展迅速； • 腹部肌肉痉挛或强直，触诊腹壁肌肉紧张 呈板状腹，压痛明显.
临床诊断
胃肠道穿孔临床诊断主要依据病史、 体症、X线或超声检查提示腹腔有游离气体为佐证作 出间接诊断。
资料报道X线和 CT检查50％的病例腹腔发现游离
气体，常规超声检查腹腔游离气体显示率为 60％左 右。内镜检查对胃、十二指肠及结肠穿孔可以确诊， 对小肠穿孔诊断十分困难，在穿孔急性期内镜检查是 绝对禁忌。
X线检查间接影像学改变
X线检查间接影像学改变
X线检查间接影像学改变
X线检查间接影像学改变
肝前游离气体
肝前游离气体
肠癌穿孔周围肠系膜包裹性肿块
胆囊窝积液、胆囊壁水肿
十二指肠穿孔处肠外积液
病史
• 2016年4月21日，患者杨XX，男，57岁，病史中 以“上腹疼痛12小时，加重伴全腹疼痛9小时” 为主要特点。患者自诉今早九点左右无明显诱因 突然出现上腹疼痛，呈胀痛不适，未做特殊处理 ，中午在家吃饭时腹痛加重，转为全腹疼痛，呈 持续性剧痛，疼痛难忍，速到当地卫生院输液治 疗，（具体用药不详），自觉疼痛无减轻，为进 一步治疗到我院急诊行超声检查，B超提示：肠 间隙积液，胃小弯侧多个点状强回声：多考虑胃 穿孔可能。腹部立位片：左侧膈下少量游离气体 ，空腔脏器穿孔不排外。以：空腔脏器穿孔全腹 膜炎收住我院
超声直接声像图改变
• 4、管壁连续性：全层有1处或2处回声缺损中断不连续； • 5、黏膜回声：溃疡型多粗糙缺损，表面尚规则，凹陷 明显；癌肿和肠克隆病黏膜均不规则，凹陷不明显； • 6、腔内气体：贯穿腔内外，穿孔直径较小者气体强回 声带常呈线状和长棒状，直径较大的则呈短棒状或团状。 • 7、穿孔周围：大部分病例管壁外有气体强回声存在， 其形态和分布不一，可呈圆弧状包饶、气球样、“T” 形、星点状或线状散在，少数病例可以观察到气体向外 腔串动现象。
胃肠道穿孔X线诊断
胃肠道穿孔X线诊断胃肠道穿孔为常见的急腹症，其病情急迫，诊断急不容缓，只有早期诊断，早期治疗，才能及时抢救病人的生命。
X线检查在诊断上起着重要的作用。
X线观察腹腔内游离空气，藉以诊断胃肠道穿孔，这一征象多年来已为众所熟知，并普遍应用，使之具有决定性的诊断意义。
1 病因胃肠道穿孔一般有下列几种:(1)胃和十二指肠球部消化性溃疡穿孔：溃疡糜烂经胃壁或十二指肠壁穿通至腹腔内。
穿孔系消化性溃疡的严重的并发症。
(2)胃癌穿孔：溃疡型胃癌可溃破胃壁，发生穿孔。
(3)自发性胃穿孔：少见，可发生新生儿或成人。
死亡率极高。
穿孔发生的病因可能为：①胃壁肌层先天性缺损；②插入胃管所致的直接性外伤或由于分娩的间接性外伤；③过饮暴食；④吞服较大量的苏打之后；⑤继发于胃冠状静脉栓塞；⑥胃出血伴剧烈的呕吐。
(4)肠穿孔：可发生于小肠或结肠内，病因有溃疡、新生物、外伤、寄生虫、憩室、伤寒等。
(5)阑尾穿孔：急性阑尾炎其管腔阻塞者，管壁易于坏死、穿孔。
2 X线检查方法一般采用透视或摄片，必要时尚可施行碘液造影检查。
检查时尽可能不要多移动病员，以免增加病员的痛苦。
检查方法力求简单、快速，但必须能协助临床解决诊断问题。
2.1 透视在常规X线检查中，首先采用透视方法。
病员根据不同病情可取直立位，坐位或头侧抬高的半卧位。
首先调节萤光屏上X线所见范围集中于横膈部分，使X线呈垂直方向穿越横膈，这样可以正确地观察横膈的位置、外形、运动以及膈下区域有无游离空气存在。
设备条件许可者，对危重病员也可行仰卧水平位或左侧卧水平位透视，易于发现少量游离液体。
胸部改变，常可为胃肠道穿孔的并发症；并观看心脏的外形和大小，有无异常改变。
2.2 摄片在透视下不能肯定诊断者，应考虑摄片。
有时腹腔内微量游离气体不能在透视上见之，而可显示于X线片上，得以增加气腹征象的阳性率。
此外，在腹部都平片尚可清晰地显示其他X线征象，如腹腔内积液、反射性肠郁积、肠梗阻等，更有利于X线诊断和鉴别诊断。
胃肠道基本病变X线表现
胃肠道基本病变X线表现胃肠道病变有其特殊性，无论是那种病或那一部分病变，除局部形态学有改变外，还经常伴有局部的功能改变。
这种形态与功能相关的变化，在胃肠道疾患的诊断中，差不多具有同等重要性。
甚至，有时局部器质性病变还可产生周围的、或远处的功能性改变。
如阑尾炎可致胃幽门和十二指肠球部痉挛等。
此外，功能性异常，往往由形态异常而表现出来，一般而言，形态改变多属器质性病变，而功能性改变既可能是器质性变化的早期阶段，且还受内外各种因素的影响。
因此，X线诊断必须从形态与功能两方面进行观察，密切结合临床资料，综合分析作出判断。
所谓形态，在胃肠道而言，指的是管腔大小，外形轮廓以及粘膜皱襞等；而功能则是张力高低、蠕动强弱以及运动力快慢、分泌多少等功能状况。
一、管腔大小的改变胃肠道是大小不等、形态各异的空腔脏器。
其管腔大小改变有一定限度。
由于管壁的张力，维持其管腔具一定的形态与大小。
任何局部或全部产超过正常限度的缩小或扩大，都表明是病理现象。
超过正常范围的持久性管腔缩小是为狭窄。
表现为狭窄的病变有：先天性闭锁、炎性纤维组织增生、肿瘤浸润性生长以及局部功能征象如痉挛等。
其X线表现共同的征象为管腔狭窄。
所不同者：先天性闭锁一般其病变范围较短，且边缘光滑。
炎性纤维组织增生者，其病变范围较长，边缘欠规则，如溃疡性结肠炎愈合阶段。
肿瘤性狭窄除管腔缩窄外，还伴有管壁僵直、狭窄段不规则。
痉挛性狭窄，属功能性改变，痉挛消除后管腔恢复正常，管壁柔软。
超过正常限度的持久性管腔增大是为扩大。
管腔扩大的病理基础为胃肠道的局限性梗阻性病变，或胃肠道肌张力减弱所致。
X线表现：视梗阴的部位与程度不同，其上段的扩大亦有异。
扩大的管腔内可积液积气。
前述管腔缩小的病变。
都可引起狭窄以上部位的扩大，还可伴蠕动增强。
而肌张力减弱者如无力型胃，呈普遍性扩大，且伴蠕动减弱。
二、粘膜皱襞的改变粘膜皱襞具有可塑性，但正常的粘膜皱襞仍有规则的形状，一旦粘膜皱襞发生任何固定形态改变时，多表示有器质性病变。
胃肠道穿孔的ct诊断
• 十二指肠水平段穿孔积液：小网膜囊及肾前间隙 • 空、回肠穿孔积液：肠襻间及邻近的结肠旁沟 • 结肠穿孔时积液：结肠旁沟 • 积液较多时则会出现盆腔积
陈淑锋 十二指肠球部 穿孔周围局限性积液
肠管周围脂肪间隙模糊
• 病理基础是肠内容物直接渗出、继发性蜂窝组织炎或周围损伤出血、或肿瘤对周围组 织的侵犯等所致。
小气泡
• 单独征象对诊断价值有限 • ①小气泡出现在伴有周围脂肪间隙模糊的肠管附近。 • ②多量的小气泡聚集在肠管周围。 • ③出现在最低平面的肠管周围小气泡。 • 2个或以上上诉征象能提高诊断的准确性。
结肠脾曲溃疡型中分化管状腺癌并穿孔 十二指肠球部溃疡穿孔
胃窦部小弯侧溃疡穿孔 胃窦部多量小气泡聚集
增厚或肿块、壁间气泡等。
穿孔破口
• 文献报道溃疡病穿孔直径小，多在O．3～ o．6 cm，CT不易直接显示其孔道。 • 病例：穿孔破口的径在0.2cm-4cm之间，溃疡病穿孔径约5mm左右，一般小于1.5cm。仅
少数穿孔病例CT可显示胃肠道壁的破口，其径一般大于1.5cm。
小肠穿孔
直肠溃疡型中分化腺癌，乙状结肠穿孔
• CT表现为絮片状、条索状密度增高影。 • 在体型肥胖的病人容易观察到，但出现大量腹盆腔积液及弥漫性腹膜炎时较难辨认。 • 其往往出现在与穿孔部位相邻处。
胃窦部小弯 侧见一溃疡 4X4X2.5CM ,壁厚，呈 炎性水肿， 质地硬，中 央见一穿孔， 病径理1.：0溃cm疡，型穿孔X线诊断
• 既往临床判断胃肠道穿孔主要依靠腹 部立位平片显示膈下游离气体，然而 文献报道其阳性率70％～80％.
• 腹部平片出现假阴性的原因较多：
✓ 穿孔小 ✓ 慢性穿孔 ✓ 含气少的阑尾和小肠穿孔 ✓ 非膈下积气，如后腹膜、小网膜囊腔、肠系膜间
消化系统影像学表现(详细、全面)
三、CT检查
分为平扫和增强扫描两种方式，主要应 用于肝胆胰脾、急腹症、胃肠道肿瘤、 腹腔积液等病变的检查
四、MRI检查
分为平扫和增强扫描两种方式，主要应 用于肝胆胰脾等器官检查
五、ERCP检查
应用于胆道系统
三、正 常 表 现
（一）食道
1、解剖特点：
肌性器官，分粘膜、粘膜下、肌层和外膜 四层，无浆膜层
1 粘膜破坏
☆概念 正常粘膜被病理 组织所替代
☆X线征 粘膜皱襞中断、 消失，代之以不规则的 钡斑影
☆意义 多见于恶性肿瘤
2 粘膜纠集
☆概念 粘膜及粘膜下病变癍 痕形成，导致附近粘膜向 病变区集中
☆X线征 粘膜呈放射状向病 变区集中
☆意义 多见于慢性溃疡
3 粘膜增粗和迂曲
☆概念 粘膜及粘膜下炎性浸润、 肿胀和结缔组织增生引起
临床特点： 便血，腹泻与便秘
交替，大便形状和习 惯改变，腹部肿块。
病理 分三型： ①增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面
可有浅溃疡。肿瘤基底宽，肠壁增厚；
②浸润型：癌瘤主要沿肠壁浸润，使肠壁增 厚，病变常绕肠壁呈环形生长，使肠腔呈向 心性狭窄；
1 直接征像：龛影
表现为类圆形或米粒状密度增高影，边缘 光整，周常有透明带，或有放射状粘膜纠集； 可以是单个或多个。
2 重要征像：
球部恒定变形 （呈山字、三叶 或葫芦形等）。
球部变形主要是 由于痉挛、疤痕 收缩、粘膜水肿 所致
பைடு நூலகம்
3 间接征像：
①激惹征：钡
剂到达球部后 不易停留，迅 速排出。 ②幽门痉挛。
☆意义 肿瘤征象
2、龛影
☆概念 食管或胃肠壁 局部溃烂，形成凹陷， 被钡剂充填所致
胃肠穿孔的CT诊断价值
胃肠穿孔的CT诊断价值【摘要】目的：探讨胃肠穿孔的ct扫描诊断价值。
方法：回顾分析本院最近几年来经手术证实的15例患者的胃肠穿孔ct影像资料。
结果：15个病例中，外伤性十二指肠、回肠、乙状结肠以及空肠穿孔6例，胃十二指肠溃疡穿孔5例，，由于肠道缺血坏死导致的结肠、回肠穿孔3例，直肠肿瘤导致的结肠穿孔1例。
ct影像结果表现出剑突下隐窝积气的有13例，腹膜后间隙积气的有5例，肝下肝圆韧带间隙积气的有4例及腹部空腔积液3例。
结论：ct和x线腹部平片相比较而言能够更及时准确地判断腹腔中游离气体的有无、多少，并且ct在初步诊断胃肠穿孔部位方面能提供更多有价值的信息。
【关键词】胃肠穿孔 ct诊断 x线一、资料与方法1、一般资料：手术前做ct并且手术后确诊的胃肠穿孔病患者15例，男12例，女3例；年龄18～78岁，平均年龄43岁。
其中有12例手术前做过x线，3例外伤未行x线腹部平片检查。
由腹部外伤引起的肠穿孔6例，胃十二指肠溃疡导致的穿孔5例，由于胃肠缺血、坏死导致的肠穿孔3例，由于直肠癌导致的乙状结肠梗阻扩张后的穿孔1例。
在所有病例当中都有一定程度的腹肌紧张、腹痛等症状；15例患者当中有3例患者的中下腹部肠坏死穿孔出现腹痛时并无明显诱因；1例为便血、腹泻10多天后突然发生腹部疼痛。
2、检查方法：使用toshiba-activion16机。
检查时让患者仰卧躺着，ct扫描的范围从膈面连续扫描至耻骨联合处。
采用常规腹部窗（ww：130～200hu；wl：40～80hu）技术进行观察照相。
对所有病例都没有进行增强扫描及服用水溶性碘。
使用的x线机为600ma italray ixel-hf650型。
二、结果1、胃穿孔的有1例，见图1，ct后x线腹部平片显有膈下游离气存在的体征。
手术后证实为0.5cm直径的胃穿孔。
2、十二指肠球部穿孔的有3例，见图2，其中有2例患者同时出现在肝下肝圆韧带间隙出现小囊泡状的游离气体征，见图3，且3例均有十二指肠肠外间隙密度增高或少量积液的表现，见图4。
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探讨胃肠道穿孔的影像特征
作者：张勇
来源：《现代养生·下半月》2014年第02期
【摘要】目的：探讨胃肠道穿孔的影像学诊断。
方法：收集我院于2011年10月至2012年12月期间就诊的50例胃肠道穿孔患者行常规X线检查。
结果：37例确诊，13例通过CT 检查确诊。
结论：通过X线检查可以对大部分胃肠道穿孔患者进行确诊，但是有一小部分不能确诊，需要再经过CT检查进行确诊，确诊率可以达到95%；对于特殊的患者需要结合临床表征进行全面分析来确诊。
【关键词】为肠道穿孔；影像特征；临床表征
胃肠道穿孔主要是由胃肠道溃疡、炎症、外伤以及肿瘤等造成，主要是胃十二指肠溃疡引发，而且男性发病率比较高，而且40到50岁之间患病的人比较多，主要的症状是呕吐、腹痛和腹胀。
X线虽然可以检查是否有穿孔，但是不能够确定穿孔的位置，CT一般情况下可以进一步作出诊断。
本文收集我院2011年10月至2012年12月期间就诊的50例胃肠道穿孔病例进行分析，旨在提高影像学诊断胃肠道穿孔的水平。
1 资料与方法
本组50例患者均经过放射线的检查，其中有40例男性患者，10例女性患者，患者年龄13-75岁。
所有患者当中由于溃疡引发穿孔的有43例，由于外伤引发穿孔的有5例，其他原因引发穿孔的有2例。
经放射线检查发现膈下新月形气体影37例，其余13例患者影像不是很明显，进一步做CT检查，常规层厚10mm，间隔10mm，部分加扫2—3mm薄层。
2 结果
胃肠道穿孔是由于气体外漏到管腔外面引发腹内的异常影像，由于有气体在游动，所以可以看到双侧膈下新月形或腹腔内圆弧形孤立气体影，周围无肠管影相邻；如果是由于炎症或者肿瘤引发的穿孔，CT就可以检查出异常的影像，CT更加准确。
3 讨论
胃肠道穿孔在临床上很常见，一般的患者都有明确的病史，在发病的时候患者表现为腹痛、呕吐和腹胀等症状，来医院就诊的患者在体检的时候平卧，腹肌紧张，全腹压痛。
胃肠道穿孔的位置不同，引发这种情况的原因有很多。
胃部十二指肠穿孔是胃肠道穿孔最常见，多数患者的穿孔只有一处，多数位置是在幽门附近的胃和十二指肠前壁穿孔，孔的直径一般是在5cm左右，患者多数都有溃疡的病史。
阿米巴病肠穿孔如果是严重感染的时候会发生在阑尾、盲肠和升结肠，但是这种情况发生的概率仅为1%到4%，患者的死亡率比较高。
伤寒性穿孔属于一种严重的并发症，发生的概率为2%到3%， 80%以上的穿孔是发生在回盲瓣周围50cm
以内，如果穿孔的位置在回肠末端，死亡率比较高。
肿瘤所引发的胃肠道穿孔多数是由于恶性肿瘤的溃疡局部坏死，外伤引发的胃肠道穿孔也比较常见。
如果怀疑是胃肠道穿孔，一般是先做X线检查，用一侧或者是双侧的膈下新月形气体影来进行诊断。
X线检查能显示10ml的气体，但是一些患者由于穿孔被堵塞或者是穿孔受到外泄物的刺激痉挛收缩，这样气体就不能外游，被局限在穿孔区域附近，这样的话X线检查就不能做出正确的诊断。
从发病到出现X线征象，需要一定时间。
除游离气腹征象出现较早外，其他征象的显示一般需6小时以上。
因此，诊断时应考虑这一因素。
CT检查能够提高胃肠道穿孔的诊断准确率，高达95%以上。
对X线检查没有发现病灶的患者，但是临床表现高度符合消化道穿孔的患者，需要进一步进行CT扫描，发现了CT影响显示为肝脾周围和肝门区裂隙样新月形气体影，而且在连续层面观察该气体与肠腔无关，这被称为孤立气体征，孤立气体征在实际工作中与膈下游离气体具有同样的诊断价值。
在工作中我们要注意一下三点：怀疑有穿孔时，CT要调整恰当的窗宽窗位，否则不易与肠内脂肪区分，有疑问时可以在工作站调整观察。
应注意鉴别气腹的来源，游离气体可有多种来源，可来自胃肠道也可以来自胸部以及女性生殖器官等，要密切结合临床作出正确的诊断。
应注意鉴别气体是否与肠腔内相通，注意是否是间位结肠，同时我们在观察气体影时也要对穿孔的具体位置原因作出分析判断，以便临床治疗。
对于胃肠道穿孔的患者X线检查方便、快捷、经济均优于CT检查，尚属于不可替代的辅助检查手段。
对于经济条件较好的患者或X线检查无明显影像改变的患者提倡CT检查，CT检查不仅快速准确，同时也可以对胃肠道穿孔的部位性质进行诊断。
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