2018.5产科麻麻醉】血管药物使用

血管升压药用于防治剖宫产 腰麻后低血压的专家共识
洪丽
专家共识概要
◆剖宫产腰麻或腰硬联合麻醉引起的低血压会给产妇和新生儿带来不良影响。 ◆低血压很常见。血管升压药应该常规使用，优先推荐预防性使用。 ◆α 受体激动剂是治疗或预防腰麻后低血压最合适的药物。虽然具有较弱的β 受体兴奋作 用血管升压药（去甲肾上腺素或间羟胺）可能更加有优势，但基于现有的研究结果， 推荐使用去氧肾上腺素。给药方式可以采用单次静脉注射或微泵持续输注。 ◆除了血管升压药，还应采用子宫左倾位、胶体液预扩容或晶体液同步扩容等措施防治低 血压。 ◆目标为：维持收缩压≥90%基础值（腰麻前），避免低于基础值的80%。因此建议应用微 泵预防性输注可变速率的去氧肾上腺素，在鞘内注射局部麻药后即刻输注，初始速率 为25-50μ g/min，并根据血压和脉搏监测值调整速率，必要时给予单次剂量去氧肾上 腺素。 ◆如未能监测心输出量，产妇心率监测可作为其代替指标。应避免发生心动过速或心动过 缓。 ◆当α 受体激动剂作为一线血管升压药时，小剂量的麻黄碱适合用于收缩压低于基础值的 90%伴有心率偏慢者。当低血压合并心动过缓时，可能需要加用抗胆碱药物（格隆溴铵 或阿托品）。循环衰竭时应选用肾上腺素。 ◆与人工控制输注相比，采用智能泵输注或两种血管升压药联合输注能更好地维持心血管 功能的稳定。 ◆子痫前期产妇发生腰麻后低血压的概率比健康产妇低。避免发生血压骤降。血压骤降可 导致子宫胎盘血流减少，从而产生不良后果。子痫前期产妇一般不需要预防性输注血 管升压药，如选用预防性输注，初始速率应低于健康产妇。 ◆患有心脏疾病的产妇应该进行个体化评估，有些产妇适合选用去氧肾上腺素(具有血管收 缩作用，没有心脏正性肌力作用)，而另外一些产妇则适合选用麻黄碱(具有正性心力 和正性心率作用)。
预防性治疗与出现低血压时治疗的比较
• Heesen等人进行一项Meta分析，结果发现预防性给药可以明显减少低血压以及恶心呕 吐的发生率。与出现了低血压再进行治疗相比，虽然预防性给药增加了去氧肾上腺素 总体剂量，但产妇高血压和心动过缓的发生率并没有增加。 另一项随机对照研究发现，持续预防性输注去氧肾上腺素可以更好地预防低血压和恶 心呕吐的发生，降低了单次静脉推注补救剂量的去氧肾上腺素的次数。
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低血压的定义
• • 在研究中最常用的低血压定义为“收缩压低于80%基础值”或“低于100mmHg”。1999 年英国调查显示大多数产科麻醉医生把低血压的阈值定为收缩压100或90mmHg。 Klohr等人发现的大多数研究都是在择期剖宫产术中进行的，很少在分娩中的产妇中进 行。在分娩过程中血压升高，如果继续使用 “收缩压小于80%基础值”为低血压，会 明显降低低血压的发生率。此外，许多关于剖宫产低血压的研究对象不包括高血压妇 女。患有妊娠高血压或先兆子痫的产妇发生低血压的阈值约设定在收缩压140mmHg。
前言
• 低血压是剖宫产腰麻很常见的并发症，主要原因是交感神经阻滞引起相应血管扩张。 严重低血压常伴随恶心、呕吐、呼吸困难。也已证实，胎儿的不良结局（如低Apgar评 分和酸血症）与低血压严重程度和持续时间有关。 麻黄碱是一种α 和β 肾上腺素能受体激动剂。在动物羊药物诱发性低血压研究模型中 发现，麻黄碱是维持子宫血流的最佳血管升压药，随后被作为产科麻醉常用血管升压 药。然而，临床上使用较大剂量麻黄碱治疗低血压时，并不能改善新生儿酸中毒，反 而加剧。现在普遍认为麻黄碱对胎儿代谢有直接影响，抵消了其纠正低血压后对子宫 血流量的改善作用。本世纪以来大量临床数据表明α 受体激动剂可以有效提升血压， 与麻黄碱相比，纯α 受体激动剂明显减少了新生儿酸血症的风险。 美国临床指南建议使用麻黄碱和去氧肾上腺素来治疗低血压; 2011年英国的指南指出： “在区域麻醉下行剖腹产的产妇应给予静脉注射麻黄碱或去氧肾上腺素，以及晶体液 或胶体液预扩容等措施来降低低血压发生的风险”。2016年美国的指南给出更详细的 说明：“液体预扩容或同步扩容：预扩容或同步扩容可降低腰麻后产妇低血压的发生 率；但也不要为了输液扩容而推迟腰麻的操作。麻黄碱和去氧肾上腺素：两者都可治 疗腰麻导致的低血压，但在产妇无心动过缓的情况下，优先选择去氧肾上腺素，因为 其能改善无合并症的产妇胎儿的酸碱状况”。
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血管升压药的药理学
• • • • • • • 血管升压药主要通过对α 1、β 1和β 2肾上腺素能受体的作用来调节其心血管效应，不 同的受体产生不同的生理效应。此外，如心动过缓等变化可能是由心血管反射效应引 起的。 麻黄碱对肾上腺素能受体主要为间接作用，同时也有微弱的直接作用，表现为起效慢、 作用时间长。麻黄碱可刺激β 1肾上腺素能受体增加心率和心肌收缩力。 去氧肾上腺素是强效α 1受体激动剂，直接作用于α 1受体，对β 受体几乎无作用。当 给予剂量过大时，会引起心动过缓，从而降低产妇心输出量。 间羟胺是具有兴奋α 、β 肾上腺素能受体的作用，但临床使用的剂量主要兴奋α 受体。 去甲肾上腺素是肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，属于儿茶酚胺类。它是强烈的 α 1受体激动剂，对β 受体的作用较弱，产生明显的缩血管作用以及正性变时变力作用。 相比之下，肾上腺素对α 1、β 1和β 2肾上腺素能受体都有很高的亲和力，低剂量时β 受体作用占主导地位，高剂量时主要表现为α 1受体作用。 美芬丁胺能兴奋α 、β 肾上腺素能受体，通过释放去甲肾上腺素和肾上腺素而产生直 接和间接作用。是否会被胎盘吸收影响胎儿代谢目前尚不明确，但它是一些低收入和 中等收入国家常用药。
非药物治疗以及输液扩容
• 其他预防或治疗低血压和血流动力学不稳定的措施包括减少下腔静脉压迫和使用下肢 加压带，以及输液扩容。在仰卧位剖宫产术中可以通过左倾子宫15°来减轻下腔静脉 受压，这个倾斜度可以使产妇收缩压和心输出量更高，去氧肾上腺素剂量减少，但在 临床上很少能做到。如果左倾手术床15°，此时应该在产妇左侧手术床上加用防护措 施，这也许这会影响产科医生手术操作。发生低血压时，向左侧推子宫可能更加有效， 但是很难在外科消毒和手术时反复去推子宫。 下肢加压带也可以有效预防低血压，其有效性可能取决于使用物品类型和加压强度 （绷带，充气靴子或弹力袜）。该方法防治低血压的效果可能有限，可能与腰麻后静 脉扩张程度较小有关。 输液扩容也可改善剖宫产腰麻低血压，其中胶体比晶体能更有效预防低血压。在预防 性给予一定剂量去氧肾上腺素下，预负荷输注500 ml 6%羟乙基淀粉溶液和500 ml乳酸 林格氏液较单纯1000 ml乳酸林格氏液更能有效降低低血压的发生率(分别为37%和55%)， 减少低血压症状(分别为4%和14%)。因此，推荐在预防性给予血管加压药时同时输注胶 体和晶体液来提高血流动力学稳定。
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择期剖宫产术中血管ห้องสมุดไป่ตู้压药的使用
• 药物的选择 主要激活α 受体的血管升压药是腰麻后维持循环稳定的首选药物，去氧肾上腺素就是 其中之一。但是，由于去氧肾上腺素反射性降低心率和心输出量，近年来具有较弱的 β 受体激动作用的去甲肾上腺素和间羟胺备受关注。近期的研究认为，去甲肾上腺素 可能是替代去氧肾上腺素的理想药物。然而，有人担心在分娩室这样的非重症监护环 境中使用去甲肾上腺素的安全性。因此，我们还需要更多的研究和数据支持去甲肾上 腺素和间羟胺的使用。 在英国，一项全国调查发现去氧肾上腺素的配方有很多种。最常见的是将10mg/ml的去 氧肾上腺素稀释到100ml的盐水中，最终浓度为100μ g/ml。而另一个常用浓度 50μ g/ml通常被用作负荷给药浓度。 • 目标血压 如前所述，目前关于低血压的定义有许多。Ngan Kee等人认为当收缩压维持在基础水平 时，恶心和呕吐的发生率明显低于将收缩压维持在90%或80%基础水平，并且新生儿脐 带血的血气指标也有明显改善。 我们建议直到胎儿娩出前都应将收缩压维持在大于 90%基础血压，减少低血压的发生频率和持续时间。当收缩压小于80%时，通常应立即 单次静脉推注血管加压药提升血压。 • 血压监测 临床实践指南对血压监测的建议是在没有活动或说话的情况下，每5分钟准确测量一次。 另外，基础血压的测量应该在与腰麻后相似的体位下测量。例如，如果腰麻后采取左 倾15°体位，那么术前也应该在左倾15°的体位下测量基础血压。 • 学术研究中要求血压测量有很高的准确度，尤其要有精确的基础血压值。但在日常临 床中，大多数麻醉医生只会测量一次基础血压。如果在一个不知道是否有高血压的产 妇，或者是在分娩的产妇，基础血压值往往高于预期，此时应该重复测量血压。必要 时我们可能需要查阅病历中最新一次血压测量结果，并考虑其作为基础值。腰麻后， 每分钟进行一次无创血压的测量。如果是在侧卧位下测量血压，无创血压袖带应绑在 与侧卧位方向一致的上臂，以减少流体静力学作用带来的误差。
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持续静脉输注与单次静脉推注的比较
• 大多数的研究比较了预防性静脉持续输注血管加压药和出现低血压时再给予血管加压 药治疗的效果。但是，很少有研究比较预防性持续输注与预防性单次静脉推注去氧肾 上腺素的效果。das Neves等人的研究发现，相比预防性单次静脉推注50μ g去氧肾上 腺素，预防性持续输注去氧肾上腺素更能较好地预防低血压、恶心和呕吐的发生。Sen 等人也得出类似的结果，他们发现与预防性复合间断单次静脉推注去氧肾上腺素50μ g 相比，持续静脉输注去氧肾上腺素能维持更好的血流动力学的稳定。值得我们注意的 是，以上研究去氧肾上腺素的单次静脉推注剂量较小，临床上预防和治疗腰麻低血压 常用单次静脉推注去氧肾上腺素100μ g。与以上研究相反的是，有研究认为大剂量固 定速率输注去氧肾上腺素（120μ g/min）与单次静脉推注去氧肾上腺素120μ g相比并 不占优势，而后者在腰麻后早期能维持血压更接近基础值。 综上所述，去氧肾上腺素预防性持续静脉输注似乎优于单次静脉推注，延迟预防性静 脉持续输注可能会增加低血压的发生。在临床上，给予血管收缩药不会像在研究中那 么细致，更不会定时定点完成。与输注相比，注射负荷量的给药趋势将会一直延续， 之后还可能会出现低血压，因此在腰麻开始后应立即预防性注射给药。
腰麻后心血管血流动力学变化