心肾综合征

流行病学：
• 合并肾功能不全或肾脏疾病已成为慢性 心衰或ADHF预后不良的一个独立预测 指标。左心室功能障碍预防和治疗回顾 分析研究（SOLVD）提示，中度肾功能 不全（肌酐清除率小于60毫升/分钟） 与心衰住院的全因死亡率和复合终点死 亡独立相关，对心衰的严重程度和合并 的多元因素调整之后仍然明显相关。
腺苷受体拮抗剂：
• 肾脏管球反馈在维持肾脏电解质和液体平衡方 面是一个正常的自稳机制，但在心力衰竭和利 尿病人中，这种机制成为不良反应，导致利尿 剂抵抗和肾小球滤过率下降。腺苷调节使入球 小动脉收缩，并增加近端肾小管重吸收钠。管 球反馈机制通过介导腺苷受体亚型 1（A1）起 调节作用。A1拮抗剂可减弱速尿引起的肾小 球滤过率下降并有利于尿液排出。
超滤：
• 使用超滤装置体外清除过多的体液。这些设备 可克服利尿剂抵抗，清除体液的量较利尿剂更 快，同时增加钠清除，等渗清除体液不增加肾 小管钠吸收至远端肾单位及造成管球反馈机制 的激活，而袢利尿剂则可能引起上述不良结果。 理论上，超滤不会引起血管紧张素系统的不良 激活和SNS的过度反应。而且引起低血钾和 心律失常的风险更小。
病理生理学：
• •度激活和调节不良 肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS) 交感神经系统（SNS）的激活 精氨酸加压素释放 水滁留和低钠血症 心房利钠肽 微炎状态 NO/ROS平衡 其他
肾功能不全和急性肾损伤 的标志物：
• 肾小球滤过率 • 胱蛋白酶抑制剂C • 心钠素和B型利钠肽 • 其他 肾毒素、炎性介质、氧化应激等
（正/负）性肌力药物治 疗：
• 在严重的心输出量降低、全身血管阻力 升高和低血压为特点的急性失代偿性心 力衰竭（ADHF），正性肌力药物能通 过改善血流动力学增强利尿，维持肾功 能。
奈西立肽：
• 一些证据表明，非低血压患者低剂量应 用脑钠肽可以改善伴有ADHF患者的肾 脏功能，可能是通过抑制RAAS和SNS 的激活，从而避免了有害影响。
预防
• ADHF和ACS，因此减轻或避免此两种心血管 事件的发生是预防此型疾病的首要方法。对于 新发HF患者，最重要的预防方法包括控制血 压、使用肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS） 抑制剂和β肾上腺素能阻断剂（BB）、纠正冠 状动脉疾病（CAD）危险因素、避免使用可导 致水钠潴留的药物。对于ACS患者和可能发生 心源性休克的患者，应想办法维持血流动力学 稳定。
评论：
• 心肾综合征是一个更为复杂的问题。伴有心力 衰竭和慢性肾功能不全或ADHF和肾功能日益 恶化的病人预后不良的风险更大。CRS的病理 生理学改变还需要进一步研究，在基本病理生 理机制下确定靶向治疗策略，包括新型生物标 记物整合，将伴有CRS的心力衰竭的危险分层， 进一步发展有效针对于这个疾病过程的基本机 制治疗措施，以便更好地治疗不断增加的人群。
治疗：
• 下面将分别讨论超生理剂量的利钠肽、 血管加压素拮抗剂、腺苷受体阻滞剂和 体外设备包括超滤和心脏辅助设备治疗 CRS的研究进展。
利尿剂抵抗治疗：
• 噻嗪类利尿剂，除了作用于远端小管， 还可以协同袢利尿剂应用于利尿剂抵抗 的病人，增强利尿，但它对整体肾功能 的影响和结果，目前尚不清楚。美国 NIH资助的利尿剂输注与口服药物治疗 对比的多中心研究目前正在进行。
心肾综合征
杨毅
• 在人群中，心、肾脏疾病均极常见且常 同时存在，当二者共存时可显著增加疾 病的复杂程度、医疗费用及患者的死亡 率。此外，心脏疾病常与肾功能恶化密 切相关，反之亦然，因此如何充分认识 心肾综合征（CRS）显得十分重要。
定义与分类
• 长期以来，关于CRS的定义始终存有争议，亦 缺乏清晰的分类标准。2008年威尼斯会议上， 急性透析质量倡议组织（ADQI）评估小组结 合肾脏病学、重症医学、心脏外科与内科学及 流行病学专家意见后发布共识指出，所谓CRS 是指对于心脏和肾脏，其中某一器官的急慢性 功能异常可能导致另一器官的急慢性功能异常。
加压素（抗利尿激素）拮 抗剂：
• 作为心力衰竭病理生理过程中不良神经 激素反应，非渗透性释放的加压素在起 作用。加压素通过激活肾集合管V2受体 促进水的重吸收，特别是通过刺激V1受 体，促进血管收缩。加压素受体拮抗剂 理论上可改善或修正上述的不良反应， 减轻心脏后负荷，抑制心肌肥大，改善 心衰患者的预后。
•
由于高血压和低血压均可促进CRS2型的发生，因此预防此类疾病的一 个重要理念是通过低钠饮食和使用利尿剂优化钠与细胞外液容量的管理。 研究显示，需要最小剂量襻利尿剂即可维持血流动力学稳定最为理想， 相反，需要最大剂量襻利尿剂才可维持血流动力学稳定者的CRS发生率 和死亡率最高。此外，避免使用碘化造影剂、NSAID和其他肾毒性药 物亦是重要预防措施。 对于可导致CRS3型的典型原因CI-AKI，除 了足量扩容和避免脱水外，尚无其他方法获得充分证实具有效性；此外， 对于心脏手术相关AKI的预防方法也尚无定论。 预防CRS4型的核 心理念是减缓CKD进展。2004年，《循环》（Circulation）杂志发表的 一项研究显示，与CKD进展的患者相比，白蛋白尿减少者的CRS发生率 较低；其中白蛋白尿减少＞50%者的HF发生风险降低27%。研究表明， 对于血透患者，心肌肌钙蛋白水平缓慢升高提示其可能存在亚临床心梗 并可能预测其心血管事件风险增加。因此，对于CKD5期患者的预防应 着重于抗缺血药物治疗和血运重建，此外，对于透析患者还应减少血流 动力学波动和优化容量状态。预防CRS5型的核心理念是积极治疗糖尿 病、淀粉样变性、脓毒症、横纹肌溶解和出血性休克等原发病。
•谢谢大家
• 海伍德定义为心衰治疗期间（收缩压或 收缩功能可正常）出现的中等或严重的 肾功能不全的临床综合症。最近， Ronco等关于CRS的定义，界定了急性、 慢性CRS和主要功能失调器官不同的概 念，根据CRS不同的临床表现、病理生 理和诊疗等，将CRS分为5个亚类。
• 1型CRS被定义为急性心功能不全（如ADHF） 导致的急性肾脏损伤；2型CRS指慢性心力衰 竭导致的肾功能不全的过程；3型CRS指急性 缺血性肾功能障碍，如缺血性肾损伤或肾小球 疾病导致的急性心脏功能受损如心力衰竭或心 律失常；4型CRS指慢性肾功能不全造成的冠 状动脉疾病和心衰等心脏损害情况；5型CRS 被定义为在心肾功能不全中出现的全身系统事 件的情况，如脓毒症等。