上海市小城镇医疗保险费用结算
上海市医疗保险局关于小城镇社会保险参保人员使用《上海市社会保障卡》就医和结算医疗费用的通知
上海市医疗保险局关于小城镇社会保险参保人员使用《上海市社会保障卡》就医和结算医疗费用的通知
文章属性
•【制定机关】上海市医疗保险局
•【公布日期】2004.04.20
•【字号】
•【施行日期】2004.05.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】农村社会保险
正文
上海市医疗保险局关于小城镇社会保险参保人员使用《上海市社会保障卡》就医和结算医疗费用的通知
各有关单位：
从2004年5月1日起，参加小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险（简称镇保门急诊补充保险）的参保人员应持《上海市社会保障卡》（简称社保卡）作为定点医疗机构就医、定点零售药店购药和结算医疗费用的凭证。
因各种原因没有领到社保卡的参保人员，可到各区、县街道社保卡补换卡服务网点申领“镇保人员专用临时卡”（简称临时卡，样张附后）；也可到单位所在地的区、县医保事务中心申领《社会保障卡（医疗保险专用）》（简称医保卡），临时卡和医保卡也可作为定点医疗机构就医、定点零售药店购药和结算医疗费用的凭证。
特此通知
上海市医疗保险局
二〇〇四年四月二十日。
上海城乡居民基本医疗保险费用结算表申报表和区汇总表
附件2上海市城乡居民基本医疗保险费用结算表、申报表和区县汇总表的填写说明一、填写依据（一）定点医疗机构定点医疗机构根据城乡居民的医疗保险凭证和门诊急诊医疗费用收据，填写《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-1号表）。
定点医疗机构根据城乡居民的医疗保险凭证、住院或急诊观察室留院观察医疗费用专用收据等资料，填写《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-2号表）和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-3号表）。
定点医疗机构根据门诊急诊和住院申报结算资料，填写《上海市城乡居民基本医疗保险结算申报表》和《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险结算申报表》。
（二）区县医保中心1．定点医疗机构结算费用区县汇总表⑴ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表》，填写《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-1号表）。
⑵ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表》和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算表》，填写《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-2号表）和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-3号表）。
2．零星报销汇总表和申报表区县医保中心根据零星报销的有关资料，填写《上海市城乡居民基本医疗保险费用零星报销汇总表》、《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险费用零星报销汇总表》和《上海市城乡居民基本医疗保险零星报销结算申报表》、《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险零星报销结算申报表》。
二、填写说明（一）结算表1．各表右上角编号的填写方法：填表医疗机构医保编码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
2．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
3．各表中“凭证编码”栏填写城乡居民的医疗保险凭证编码。
小城镇社会保险里也有医疗保险
小城镇社会保险里也有医疗保险
小城镇社会保险里也有医疗保险咨询员：根据规定，用人单位按规定足额缴费后，从缴费的次月起，从业人员发生住院(含急诊观察室留院观察)、门诊大病(即：在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、精神病治疗)的，可以享受医疗保险待遇。
小城镇医保基金支付的从业人员住院医疗费用，设起付标准。
在一个医疗保险年度内，第一次起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的10%；第二次及其以上起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的5%。
从业人员每次住院费超过起付标准以上的部分，由医保基金支付70%，其余部分由从业人员自负。
医保基金支付的从业人员门诊大病所发生的医疗费用，不设起付标准。
所发生的医疗费用，由医保基金支付70%，其余由从业人员自负。
上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知
上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.04.20•【字号】沪医保[2004]51号•【施行日期】2004.04.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知（沪医保[2004]51号）各区县医保办、医保事务中心、各定点医疗机构及定点零售药店：从2004年5月1日起，参加小城镇医疗保险(以下简称镇保)和小城镇社会保险门急诊补充保险(简称镇保门急诊补充保险)的人员将持社会保障卡(简称社保卡)就医，就医所发生的医疗费实施网上结算。
现就有关结算事项补充通知如下：一、关于小城镇医疗保险从2004年5月1日起，参保人员进行住院或者急诊观察室留院观察(简称急观)、转诊、门诊大病医疗时，应持社保卡至单位所在地的区、县医保中心办理登记手续并取得登记证明。
参保人员在单位所在地区、县范围内定点医疗机构住院或者急观、门诊大病医疗的，不再实行持记账凭证就医和记账，改为持社保卡及登记证明就医。
属于镇保基金支付的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区、县医保中心申请结算。
参保人员转院至单位所在区、县范围外定点医疗机构住院或者急观、门诊大病的，仍使用转院凭证，所发生的医疗费用由本人现金支付后持社保卡到单位所在的区、县医保中心申请零星报销。
为保证2004年5月1日以后镇保医疗费用的正常结算，各定点医疗机构应通知目前正住院或者急观、门诊大病医疗的参保人员，至单位所在的区、县医保中心办理重新登记手续并取得登记证明。
经登记后，上述参保人员在5月1日之前未结算的住院或者急观医疗费，在出院时一并结算。
在2004医保年度内，5月1日前已出院并支付过本医保年度第一次起付标准医疗费用的参保人员，其5月1日以后又住院或急观治疗的，起付标准仍按第一次起付标准支付，事后由参保人员凭医疗费收据及相关资料到单位所在地的区、县医保中心按第二次起付标准的规定申请报销。
上海居民医保
上海居民医保上海居民医保是指上海市建立的一种社会医疗保障制度，旨在保障上海市居民的医疗需求，提高全民健康水平，实现社会公平和可持续发展。
本文将介绍上海居民医保的基本情况、政策内容和运行机制，以及未来可能的发展方向。
上海居民医保的基本情况主要包括覆盖人口、参保标准和保障范围。
根据统计数据，截至目前，上海居民医保已经覆盖了全市近2500万常住人口，其中包括城镇职工、城乡居民以及城市居民等各类人群。
参保标准主要针对居民的户籍、缴费能力和年龄等因素进行区分。
保障范围涵盖了基本医疗保险、大病保险和门诊慢性病保险等多个方面，以满足不同居民的医疗需求。
上海居民医保的政策内容主要包括个人缴费、医疗费用报销和医疗服务供给等方面。
个人缴费分为个人缴费和政府代缴两部分，个人缴费主要依据个人的缴费能力和参保标准，政府代缴则是通过财政资金对特定人群进行补贴。
医疗费用报销是指居民在享受医疗服务后，按照一定比例进行报销，以减轻居民的经济负担。
医疗服务供给则是指通过基层医疗机构和定点医疗机构提供医疗服务，以确保居民享有基本医疗服务的权益。
上海居民医保的运行机制主要包括参保登记、费用结算和管理监督等方面。
参保登记是指居民通过支付一定的个人缴费，完成参保手续，并获得相应的医保卡。
费用结算是指居民在医疗服务过程中，通过医保卡进行费用结算，并享受相应的费用报销。
管理监督则是指各级医保机构对医保资金的使用进行管理和监督，以确保医保制度的公平性和可持续性。
未来，上海居民医保可能在以下几个方面进行发展。
首先，需要进一步完善医保政策，提高保障范围和报销比例，以满足居民对医疗服务的需求。
其次，需要推进医保信息化建设，提高医保管理的效率和准确性，减少人为错误和不必要的费用支出。
再次，需要加强医疗服务质量的监管和评价，提高办医水平和服务意识，以满足居民对优质医疗服务的需求。
此外，还可以进一步加强与其他城市的医保合作，推动跨地区医保服务的互联互通，提高服务效率和便利性。
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2003.08.07•【字号】•【施行日期】2003.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知各区县医保办、医保事务中心，各定点医药机构、内部医疗机构:为了完善本市城镇职工基本医疗保险办法，我局印发了《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》(沪医保〔2003〕108号)，从2003年8月1日起实施。
现就该通知实施后，有关医保费用结算报表和费用统计工作的有关事项通知如下：一、费用结算的相关名称及口径(一) 分类自负基本医疗保险支付部分费用（以下简称分类给付）项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用，统称为“分类自负”费用，具体包括4个部分的费用：1. 使用《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》（沪医保〔2003〕108号）中分类给付诊疗项目、人工器官及医用材料，由个人分类自负的费用；2. 入住《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》（沪价费〔2003〕025号）中由价格管理部门统一定价的B等、C等病房，由个人分类自负的床位费与医保分类给付标准的差额费用；3. 使用《关于印发〈上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围〉第六次修订增列药品和试行降低报销比例药品名单的通知》（沪医保〔1999〕23号）中规定的16种分类给付的药品，由个人分类自负的费用；4. 市医保局今后新规定的分类给付项目，由个人分类自负的费用。
(二) 自负医保结算范围内的医疗费用，扣除“分类自负”费用后，再按基本医疗保险规定由个人自负的费用，统称为“自负”费用。
上海城乡居民医保报销标准
上海城乡居民医保报销标准一、简介上海城乡居民医保报销标准是指上海城乡居民医保制度下，对居民参保的医疗费用报销的标准。
根据上海市居民医保政策，居民参保的医疗费用报销标准由上海市人民政府和上海市卫生和计划生育委员会发布。
二、报销标准1、费用报销范围上海市居民医保报销范围包括住院费用、门诊费用、药品费用、检查费用、治疗费用、护理费用、康复护理费用、保健费用、特殊病治疗费用等。
2、报销比例上海市居民医保报销比例主要分为三类：（1）住院报销比例：一般住院费用报销比例为90%，特殊病报销比例为100%，其中，对于社会保障和城乡居民基本医疗保险参保人员，报销比例由政府财政补助提高到100%。
（2）门诊报销比例：一般门诊费用报销比例为70%，特殊病报销比例为100%，其中，对于社会保障和城乡居民基本医疗保险参保人员，报销比例由政府财政补助提高到100%。
（3）药品报销比例：一般药品报销比例为50%，特殊病报销比例为100%，其中，对于社会保障和城乡居民基本医疗保险参保人员，报销比例由政府财政补助提高到100%。
三、报销条件1、参保条件上海市居民医保报销要求参保人员必须符合《上海市居民医保条例》规定的参保条件，即：（1）具有上海市户籍；（2）达到参保年龄；（3）按规定缴纳医保费用；（4）符合其他参保条件。
2、报销条件上海市居民医保报销要求报销人员必须符合《上海市居民医保条例》规定的报销条件，即：（1）报销人员必须是上海市居民；（2）报销的医疗费用必须符合《上海市居民医保报销范围》；（3）报销的医疗费用必须符合《上海市居民医保报销比例》；（4）报销的医疗费用必须符合《上海市居民医保报销条件》。
四、实施经验上海市居民医保报销标准的实施经验表明，该标准的实施不仅有利于提高居民的医疗保障水平，而且还能够有效地降低居民的医疗费用负担。
例如，在上海市居民医保报销标准实施的前后，一位普通居民患有慢性胃炎，在接受住院治疗后，其住院费用报销比例由原来的70%提高到了90%，其自费支出由原来的3000元降低到了1800元，节省了1200元。
2023年上海医保新规定
2023年上海医保新规定2023年上海医保新规定从2023年1月1日开头，上海市将正式实施《上海市城乡居民基本医疗保险方法》(以下简称《方法》)，届时无论是城镇户籍还是农村户籍，都可参与城乡居民医疗保险。
此次上海市颁布的医保新政策，对对象范围、筹资标准、待遇水平、经办服务等都有了统一解释。
聘才网将为您介绍2023年上海医保新政策全文。
2023年上海医保新政策全文一、上海医保对象范围上海市城镇户籍和农村户籍居民，均可以参与城乡居民医保。
二、上海医保筹资标准上海市医保筹资标准，主要可以分为70岁以上人员、60—69岁人员、19—59岁人员以及中学校生和婴幼儿四个档次，其中最高筹资标准3800元，最低900元。
此次上海市医保筹资标准从原来的人均筹资不足2000元提高到3000元以上，与城镇居民保持全都。
以下是上海医保筹资标准表：人群分类总筹资标准（单位：元）其中：个人缴费标准（单位：元）财政补助标准（单位：元）70岁以上人员3800340346060-69岁人员500330019-59岁人员25006801820中学校生和婴幼儿900100800 三、上海医保待遇水平实行城乡统筹后，农村户口医保人员医疗费用超过12万元的住院费用还可以根据规定比例结算。
农村居民各级医院的住院支付比例有所提高，特殊是三级医院的医保支付比例比原来提高10%-20%，农村居民进城到大医院看病的负担减轻。
对城乡居民个人负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、部分精神病治疗等四类疾病，规定可由大病保险资金按规定再报销50%。
从2023年元旦起，上海就统一了城乡医保，无论是上海城镇还是上海农村户籍，都可以参与城乡居民基本医保。
但是由于参保人群分类许多，因此许多人都不清晰究竟交多少钱?报销比例是多少?所以，抓紧往下看看吧!1什么人员可以参保城乡居民医保?刚刚说了，现在上海不分户籍性质，都可参保。
但是不代表全员参保，需要未参与本市其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，才可以参与城乡居民医保：1.具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员;2.具有本市户籍的中学校生和婴幼儿;3.本市各高等院校、科研院所中接受一般高等学历教育的全日制高校生、高职高专同学以及非在职讨论生;4.符合规定的其他人员。
上海小城镇保险退保政策
上海小城镇保险退保政策
随着上海小城镇保险市场的不断发展，退保政策变得越来越重要。
为了方便参保人员了解上海小城镇保险的退保政策，本文将对上海小城镇保险退保政策进行介绍。
1. 退保条件
上海小城镇保险的参保人员可以自愿申请退保，但需满足以下条件：
（1）已达到最低参保期限。
参保期限根据不同险种而异，具体
以保单约定为准。
（2）未发生保险事故，未领取理赔款。
（3）未达到最低退保金额。
最低退保金额为保单约定的保险费
总额的一定比例，具体以保单约定为准。
2. 退保手续
参保人员可以在保险期限内申请退保，退保手续如下：
（1）填写《上海小城镇保险退保申请表》。
（2）提供有效身份证件、保险单、银行账户等相关材料。
（3）经保险公司审核并确认无误后，退还已支付的保险费。
3. 退保费用
上海小城镇保险的退保费用按照以下规定计算：
（1）退保手续费。
退保手续费为保单约定的一定比例，具体以
保单约定为准。
（2）未满最低参保期限的，应扣除相应的短期费率差价。
（3）已从保险公司获得的权益金和红利款将抵扣退保金额，剩余部分才能退还给参保人员。
总之，上海小城镇保险的退保政策合理、科学，参保人员在退保前需认真阅读保险合同及退保条款，了解相关规定，避免因退保引起的不必要麻烦。
上海小镇保退休医保报销流程及时间
上海小镇保退休医保报销流程及时间下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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*住院
*转院
累计清零
从本次结算费用 重新开始累计
按凭证操作
按新医保年度 封顶线操作
医院结算
住院（含急观）费用结算_其他
– 急观 住院 费用并入住院费用 不单独结算 – 费用未满起付线 医院必须申报 – 住院预交费 按原有规定
10
医院结算
住院（含急观）费用结算_其他（在职退休）
住 院 期
费用低于起付标准的，进行信息录入，不支付费用
20
其他
2004年1月1日前_允许手工报表 结算软件开发启用后_电脑报表，不允许手工
报表
21
门诊大病报表 住 院 报表
记帐凭证有效期6个月 期间在职退休
零星报销
零星报销报表
6 其他情况 没有凭证
医院结算
住院（含急观）费用结算流程
记帐凭证
* 起付线 * 封顶线 * 在职/退休
医院记帐
* 执行起付标准
* 费用累计，执
行封顶线标准
申报
* 凭证有效 * 期向满病（人住收院
两 种 结算方式
– 记帐 医院结算 医院所在区县医保中心 – 现金 零星报销 单位所在区县医保中心
4
总体概述
三 套 结算报表
– 门诊大病报表 医院填报 – 住 院 报表 医院填报 – 零星报销报表 医保中心填报
5
总体概述
两类凭证、两种结算、三套报表之间的相互关系
– 记帐凭证 – 转院凭证
医院结算
上海市小城镇 医疗保险费用结算
《关于上海市小城镇医疗保险费 用结算有关事项的通知》
1
总体概述
两 类 医保凭证 两 种 结算方式 三 套 结算报表
2
总体概述
两 类 医保凭证
–记帐凭证
–转院凭证
住院（含急观）项目
门诊大病 项目
转院
项目
住院（住含院急观住）院项目门诊住院
门诊大病 项目
3
总体概述
记帐凭证 间
在
* 在职
职
退 休
11
待遇差额
零星报销
医院按在职记 帐、申报结算
☺医保中心按退 休补差
医院结算
门诊大病费用结算流程
记帐凭证
* 封顶线
* 在职/退休
医院记帐
* 费用累计，执
行封顶线标准
* 确定支付比例
结算
* 按向月医结保算中 心申报
* 凭向证病有人效收 期取满
12
门
附 记
诊帐
大凭
病证
报结
满 取6个月）
7
附 记
住帐 院凭 报证 表结
算 联
医院结算
住院（含急观）费用结算_起付标准
记帐凭证
* 起付线 * 住院/转院
8
不跨年度 跨年度
*转院 *住院
☺按凭证操作
按新医保年度 第一次住院起 付线操作
医院结算
住院（含急观）费用结算_最高支付限额
记帐凭证
* 封顶线 * 住院/转院
9
不跨年度
门诊大病报表 住 院 报表
记帐凭证有效期6个月 期间在职退休[C]
– 转院凭证[A] 零星报销
零星报销报表
其他情况[B] 没有凭证
17
零星报销
接受零报申请的五种情况
[A] 持转院凭证_住院（含急观）费用 [A] 持转院凭证_门诊大病费用 [B] 未开具凭证_急观费用 [B] 无需凭证_门急诊（含药店购药）费用 [C] 在职退休_住院、门诊大病补差费用
☺医保中心按退 休补差
医院结算
特殊病种
– 甲类传染病 全部由镇保基金支付 – 工伤、职业病 镇保基金支付50％ – 计划生育手术及其后遗症 不予支付
15
医院结算
医院结算_医院申报、区县汇总、审核拨付的流
程、时间和操作要求 – 按目前城保办法
16
零星报销
接受零报申请的五种情况
– 记帐凭证
医院结算
18
零星报销
进行零报审核支付时的四个关键
✓ 以零报实际结算时点为准_起付线、封顶线标准；参保 人员在职/退休状态；
✓ 持转院凭证，在住院期间转院住院治疗的，不作为另 一次住院处理
19
零星报销
进行零报审核支付时的四个关键
✓ 使用镇保帐户的，报销金额不超过镇保当年帐户余额 ✓ 持转院凭证年度内首次住院，或未开具凭证首次急观，
表算
联
医院结算
门诊大病费用结算_最高支付限额
记帐凭证
有效期 不跨年度
按凭证操作
* 封顶线
13
有效期 跨年度
累计清零
加上本次结算 费用
重新开始累计
按新医保年度 封顶线操作
医院结算
门诊大病费用结算_其他（在职退休）
凭 证 有 效
记帐凭证 期
间
* 在职
在
职
退
14
休
待遇差额
零星报销
医院按在职记 帐、申报结算