医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付和结算培训ppt课件
住院医疗费用段
起付标准至10000元 10001元至20000元
20001元以上
一级医疗机构
统筹
个人
90%
10%
92%
8%
96%
4%
统筹基金与个人分担比例 二级医疗机构
统筹 88% 90% 94%
个人 12% 10% 6%
如患者在取药和治疗前，将处方或申请 单送计算机处理和人工审核，属规定范 围内方可进行。主要有：对大型检查的 审核，对处方的审核，剔除自费药品和 超标准处方，对特大的治疗项目，如肾 移植等组成专家和管理人员进行可行性 的审核等。
（二）被动监督
也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。 主要有：
5. 在获得医保定点医药机构资格时提供虚假信息或陈述。
6. 为了提高总控额度或实际结算金额而人为制造业务， 采用多次挂号、分解住院等手段，降低均次费用。
7. 不按规定对参保人的证件和就医凭证进行审核。
1. 医保机构工作人员通过零星报销冒领医保基金，利 用伪造的或未实际发生就医的医疗单据来领取医保 基金。
21375 5000 +2000*90% +3500*85% +500*70% +2500*90% +7000 +2000
起付线：800 起付线—10000元:9200×91.6%＝8427.2 10000—20000元：10000×93%＝9300 20000—21375元：1375×95.8%＝1317.25
1. 日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提 供者支付费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。 对于前者往往采取抽样检查的方法。
医疗保险各项管理制度内容
医疗保险各项管理制度内容一、医疗保险基金管理医疗保险基金管理是医疗保险制度的重要组成部分，是保障医疗保险资金安全有效使用的重要保障。
医疗保险基金管理的主要内容包括基金的征缴、存储、支付和监督管理。
1、医疗保险基金的征缴医疗保险基金的征缴是医疗保险制度的重要环节。
医疗保险基金的征缴主要包括单位和个人的缴费。
单位应当按照规定的标准和比例向医疗保险基金缴纳医疗保险费，个人也应当按照规定的标准和比例缴纳医疗保险费。
医疗保险基金的征缴需建立健全的征缴制度和流程，确保医疗保险基金的及时、准确、规范征缴。
2、医疗保险基金的存储医疗保险基金的存储是保障医疗保险基金安全的重要环节。
医疗保险基金的存储需要建立健全的存储制度和流程，确保医疗保险基金的安全存储。
同时，还需要建立健全的资金监管和审计制度，加强对医疗保险基金的监督管理，确保医疗保险基金的安全使用。
3、医疗保险基金的支付医疗保险基金的支付是医疗保险制度的重要环节。
医疗保险基金的支付需要建立健全的支付制度和流程，确保医疗保险基金的及时、准确、规范支付。
同时，还需要加强对医疗保险基金使用情况的监督和审计，确保医疗保险基金的合理使用。
4、医疗保险基金的监督管理医疗保险基金的监督管理是医疗保险制度的重要环节。
医疗保险基金的监督管理主要包括对医疗保险基金征缴、存储、支付等各个环节的监督管理。
需要加强对医疗保险基金的监督管理，严格依法依规进行监督，及时发现和纠正违法违规行为，确保医疗保险基金的安全使用。
二、医疗保险定点医院管理医疗保险定点医院管理是医疗保险制度的重要组成部分，是保障医疗保险参保人员享受医疗保险待遇的重要保障。
医疗保险定点医院管理的主要内容包括医疗保险定点医院的资格认定、监督管理和服务绩效考核等内容。
1、医疗保险定点医院的资格认定医疗保险定点医院的资格认定是医疗保险制度的重要环节，是保障医疗保险参保人员享受医疗保险待遇的重要保障。
医疗保险定点医院的资格认定需要依据相关法律法规和规范进行认定，符合资格认定条件的医疗机构才能成为医疗保险定点医院，为参保人员提供医疗服务。
医保支付结算制度范本
医保支付结算制度范本一、总则第一条为规范医疗保险基金支付和结算行为，确保医疗保险基金安全、高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内依法参加医疗保险的单位和个人，以及医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等。
第三条医疗保险支付和结算应当遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医疗保险基金合理使用，保障参保人员合法权益。
第四条医疗保险经办机构负责医疗保险基金的支付和结算工作，应当建立健全内部控制制度和风险防范机制，提高服务质量和效率。
第五条定点医疗机构和定点零售药店应当遵守医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，提供优质医疗服务。
二、医疗保险支付第六条医疗保险支付范围包括基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录等。
第七条医疗保险经办机构应当按照规定的支付标准，对参保人员发生的医疗费用进行审核和支付。
第八条医疗保险支付方式包括直接支付、结算支付、预付支付等。
具体支付方式由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定。
第九条医疗保险经办机构应当与定点医疗机构建立医疗保险费用结算制度，明确结算周期、结算方式、结算款项等。
第十条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险费用审核制度，对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核，确保医疗保险基金合理使用。
三、医疗保险结算第十一条医疗保险结算是指医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间，按照约定的事项和标准，进行费用计算、清算和支付的行为。
第十二条医疗保险结算周期分为月度结算、季度结算和年度结算等，具体结算周期由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定。
第十三条医疗保险结算方式包括手工结算、电子结算等。
医疗保险经办机构应当根据实际情况，选择适当的结算方式。
第十四条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险费用结算制度，明确结算时间、结算款项、结算方式等。
第十五条医疗保险经办机构应当对定点医疗机构、定点零售药店的结算情况进行监督检查，确保医疗保险基金合理使用。
医疗保障局医保基金财务支付结算流程
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医保基金使用内部管理制度
医保基金使用内部管理制度【原创实用版3篇】目录（篇1）一、引言二、医院医保基金使用内部管理制度的重要性三、医院医保基金使用内部管理制度的主要内容四、医院医保基金使用内部管理制度的实施与监督五、结语正文（篇1）一、引言医疗保险基金是保障我国公民医疗保障权益的重要资金，它的合理使用关系到广大人民群众的医疗保障权益。
为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，我国制定了《医疗保障基金使用监督管理条例》。
在此基础上，医院需要建立健全医保基金使用内部管理制度，以确保医保基金的安全、有效、公正使用。
二、医院医保基金使用内部管理制度的重要性医院医保基金使用内部管理制度对于保障医保基金的安全、有效使用具有重要的作用。
一方面，内部管理制度能够明确医院在医保基金使用过程中的职责和权限，防止基金的滥用和浪费；另一方面，内部管理制度能够规范医院在医保基金使用过程中的操作流程，提高基金使用的效率和效益。
三、医院医保基金使用内部管理制度的主要内容医院医保基金使用内部管理制度主要包括以下几个方面：1.医保基金使用的职责和权限划分：明确医院各部门在医保基金使用过程中的职责和权限，确保基金使用的合规性和合法性。
2.医保基金使用的操作流程：规范医院在医保基金使用过程中的操作流程，包括基金申请、审核、拨付、使用等环节，确保基金使用的规范性和有效性。
3.医保基金使用的监督与评价：建立医保基金使用的监督与评价机制，对医院的医保基金使用情况进行定期检查和评价，确保基金使用的安全性和效益性。
四、医院医保基金使用内部管理制度的实施与监督为了确保医院医保基金使用内部管理制度的有效实施，医院需要采取以下几个方面的措施：1.加强制度宣传和培训：通过各种渠道对医保基金使用内部管理制度进行宣传，提高医院职工对制度的认识和理解；通过培训等方式，提高医院职工在医保基金使用过程中的操作能力和合规意识。
目录（篇2）一、引言二、医院医保基金使用内部管理制度的意义三、医院医保基金使用内部管理制度的主要内容四、医院医保基金使用内部管理制度的实施与监督五、结语正文（篇2）一、引言医疗保险基金是保障我国公民医疗保障权益的重要资金，它的合理使用关系到广大人民群众的健康福祉。
医疗保险基金的支付与结算ppt课件
医保基金管理机构及其工作人员方面
• 1.医保机构工作人员通过零星报销冒领医保 基金，利用伪造的或未实际发生就医的医 疗单据来领取医保基金。 • 2.与医药机构或患者共谋，支付不应支付的 费用，导致基金流失。 • 3.利用职务之便、贪污、挪用医保基金或侵 占应支付给个人的基金。
社会医疗保险基金支付的审核
以武汉市医保为例 •医疗保险基金支付的审核主要有两类： •（一）主动监督 也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用 现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控， 或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。 如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核， 属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核， 剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家 和管理人员进行可行性的审核等。
•个人零星报销程序 零星报销主要指参保人员因急救、医保卡报 损、报失等原因未能使用医保卡实施医疗消 费，或就医关系在外省市的参保人员在当地 定点医院发生医疗费用，需要由医保支付而 造成的报销业务。
• 零星费用报销人首先要到市，区县的事务 中心的报销窗口提交零星费用报销申请， 由预审人员核对申请人及委托代办人的就 医凭证及身份证的有效性和合法性，当金 额超过一定限额，就需要预约主管领导进 行审核，经过审核，结算人员在计算机内 记录相应信息，确保结算信息的准确性， 最后由出纳人员核对后办理现金收支业务 。值得注意的是每天窗口服务结束后，应 当由专人负责与出纳人员核对现金收支汇 总金额，完成日对账工作。
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录
Байду номын сангаас规则示例：
社保三大目录名称 限定年龄（年、天） 天黄猴枣散 6 化积口服液 18 注射用牛肺表面活性剂 28 新生儿经皮胆红素测定（一级） 90
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付与结算在医疗保险基金的支付过程中，医保基金会按照一定的规则进行支付。
首先，医保基金会对于符合医疗保险待遇申请条件的费用进行审核，包括住院费用、门诊费用等。
其次，对于审核通过的费用进行实际支付。
这个过程中可以采取第三方支付方式，也可以采取自费后补报销的方式。
在医疗保险基金的支付方式中，可以有直付和预付两种方式。
直付方式是指医保基金会直接支付给医疗机构，在医保基金支付后，个人需要按照自己的支付比例承担个人部分的费用。
预付方式是指医保基金会根据个人的医疗保险待遇进行预付，然后由个人自行承担全部费用，之后个人将医疗费用报销给医保基金会。
在医疗保险基金的结算过程中，可以分为医保基金会内部结算和医保基金会与医疗机构之间的结算两个方面。
医保基金会内部结算是指对于医疗保险基金的收入和支出进行核算和结算。
医保基金会与医疗机构之间的结算是指医疗机构向医保基金会申报费用，并进行结算。
医保基金会根据医疗保险的支付规则，并根据医院提供的医疗费用的有效材料进行审查和结算。
医疗保险基金的支付与结算不仅需要基金会有完善的财务制度和流程，还需要医疗机构和个人有规范的操作和申请流程。
医疗机构在收费方面需要合理设置价格，遵守医疗保险的准则和规定，确保费用的合理性和合法性。
个人在申请医疗保险待遇时，需要提供真实有效的医疗费用材料，并按规定的流程进行申请，并及时向医保基金会报销个人承担部分的费用。
总之，医疗保险基金的支付与结算是医疗保险制度中非常重要的环节，关系到医保基金的资金安全和有效运行。
只有通过合理的资金筹措、支付规则和支付方式，以及严格的审核和结算，才能确保医疗保险基金的可持续发展，并为参保人提供可靠和便利的医疗保险待遇。
医保费用结算管理制度
医保费用结算管理制度1. 总则1.1 目的为确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规，制定本制度。
本制度旨在明确医保费用结算的原则、流程、管理责任等内容，保障医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。
1.2 适用范围本制度适用于我国境内参加医疗保险的单位和个人，以及提供医疗保险服务的医疗机构、药品经营企业等。
1.3 原则医保费用结算应遵循合法、合理、公开、公正的原则。
2. 医保费用结算流程2.1 费用申报医疗机构应按照规定的程序和要求，为患者提供医疗服务，并按照医疗保险政策规定，向医保经办机构申报医保费用。
2.2 费用审核医保经办机构应按照规定的程序和标准，对医疗机构申报的医保费用进行审核，确保费用合理、合规。
2.3 费用结算医保经办机构与医疗机构按照约定的方式和时间，进行医保费用的结算。
2.4 费用支付医保经办机构应按照约定的时间和方式，向医疗机构支付医保费用。
3. 医保费用结算管理责任3.1 医疗机构医疗机构应严格执行医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，确保医疗服务质量。
医疗机构应定期进行内部审计，加强对医保费用的管理。
3.2 医保经办机构医保经办机构应依法履行职责，加强对医保费用的审核、结算和管理，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
3.3 参保人员参保人员应遵守医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，不得违规套取、滥用医疗保险基金。
4. 违规处理违反本制度的，由医保经办机构按照有关规定进行处理，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。
5. 附则本制度自发布之日起实施，解释权归医保经办机构所有。
---以上就是医保费用结算管理制度的详细内容，希望各相关单位及个人严格遵守，共同维护医疗保险基金的安全和合理使用。
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政策指导的作用及发现问题及时解 决的作用
医保审核的检查和信息反馈作用
（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断 不明确
（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理
（三）各类归属医保范围人员之间的不同要 求应严格区分
（四）临床医生对于医保规定不明确而造成 的后果
（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠 道
• 2.要求医保支付没有提供的医疗服务或要求重复支付。 • 3.不执行医保规定，将非医保范围内的医疗服务向医保申
请结算。 • 4.不合理收费。 • 5.在获得医保定点医药机构资格时提供虚假信息或陈述。 • 6.为了提高总控额度或实际结算金额而人为制造业务，采
用多次挂号、分解住院等手段，降低均次费用。 • 7.不按规定对参保人的证件和就医凭证进行审核。
以武汉市医保为例
• 医疗保险基金支付的审核主要有两类：
• （一）主动监督 也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用
现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控， 或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。
如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核， 属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核， 剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家 和管理人员进行可行性的审核等。
医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在 医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院 的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医 保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予 合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员 的核查，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医 生一起和检查人员讨论，做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作 。在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作， 加强与社会的沟通。让他们了解医院，了解医院的专业特点，以及医 院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制 定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与 签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力 ，让医院也参与到医保政策的制定中。对医院在落实医保政策过程中 存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻 进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优 质高效的服务。
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录
规则示例：
社保三大目录名称
限定年龄（年、天） 备注信息 提示信息
天黄猴枣散
6
限小儿发热惊风 限小儿发热惊风药品
化积口服液
18
限儿童
限儿童使用的药品
注射用牛肺表面活性剂 28
限新生儿 限新生儿使用的药品
新生儿经皮胆红素测定（一级） 90
限新生儿使用的诊疗项目
(二)业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响
医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：医保本 是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保 本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明；医生 所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否 齐全，图书馆管理论文出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否 合格；出院带药有无超量及违反规定之处；用药过程中审核甲类药是 否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药；化验费是否超检查次 数的情况；手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范 围；医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符 ；床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等 级是否相符；记账项目是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况 ；费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围确属 病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。
总结
由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护 理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现 的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行 为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患 者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保 拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办 只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医 疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也 会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务 和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这 为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年 来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。
（三）限定性别（违规）
规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用特点 规则示例：
社保三大目录名称 艾附暖宫丸 爱普列特片 安宫止血颗粒
药品剂型 丸剂 口服常 颗粒
提示信息 限女性用药 限男性用药 限女性用药
（十四）限定性别（可疑） 规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗 项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用 特点
医保基金管理机构及其工作人员方面
• 1.医保机构工作人员通过零星报销冒领医保 基金，利用伪造的或未实际发生就医的医 疗单据来领取医保基金。
• 2.与医药机构或患者共谋，支付不应支付的 费用，导致基金流失。
• 3.利用职务之便、贪污、挪用医保基金或侵 占应支付给个人的基金。
社会医疗保险基金支付的审核
4、普查核规则分类
（一）支付政策性审核规则
依据我市医疗保险和卫生部门的管理要 求，结合国家和省级的相关管理政策，并根 据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引 发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核 经验、其他地方成功经验等多个方面进行优 化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合 相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。
医疗保险费用支付模拟
某市的政策 起付标准为： 三级医疗机构为1200元；二级医疗机构为800元 一级医疗机构（含一级以下）为500元 退休个人分担比例分别为在职职工的70%。 职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降 低30%，但最低不得低于300元。 统筹年支付上限为40000元。超过统筹支付40000元 以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费 用上限为15万元。支付比例为90％。
就诊人员，包括参保人和非参保人 包括医院和药店
借用行为
盗用医保卡
伪造 过度的医疗需求或不适当的医疗需求
贩卖医保基金支付的药品或其他医疗 服务来牟利
提供虚假的个人信息情况，提高自己 医保应享受待遇
特殊人群医疗基金的不合理支付
医疗机构及医生方面
• 1.提供超过患者实际需要的医疗服务、大处方，或提供在 医疗效果上不必要的服务。
行业PPT模板：www.1p pt.co m/ hang ye / PPT素材下载：/sucai/ PPT图表下载：www.1p pt.co m/ tubiao/ PPT教程： /powerpoint/ Excel教程：www.1ppt.c om/excel/ PPT课件下载：www.1p pt.co m/ kejian/ 试卷下载：www.1ppt.c om/shiti /
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• （二）被动监督 也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要
有： 1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付
费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取 抽样检查的方法。
2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。
3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。
（四）医疗行为异常监控规则
根据参保人的就诊行为特点，医疗机构、医 生的诊疗行为习惯，结合医学统计学研究成 果和医疗常规经验制订，用于筛选出不符合 正常就医行为和诊疗行为的单据。
审核规则说明
（一）限定医院类型级别（违规）
规则描述：审核药品和诊疗项目的限定医院类型和级别；
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 、诊疗目录
• 对医疗单位的支付流程:
定点医疗机构、定点药房、单位内部医药机构的
实际发生业务量首先向所在地的区县医保办公室申 报结算医保费用，经过区县医保办初审汇总后由区 县医保办填写汇总表保送市医保事务中心。事务中 心审核部在收到区县医保办初审通过的结算报表和 支付凭证后，根据基本医疗保险有关规定进行审核 ，做出准予支付、暂缓支付或者不予支付的终审决 定，并上报市医保局计财处，市医保局计财处决定 每月实际发放金额，经相关局长批准后，通知事务 中心基金计算部发放。
规则示例：
社保三大目录名称 清开灵注射液 鱼腥草注射液
目录备注
提示信息
限二级以上医院 限二级以上医院使用
限二级以上医院 限二级以上医院使用
（二）限定儿童（违规）
规则描述：对仅限儿童使用的药品和项目进行审核；儿童的年龄限定为≤18岁 ；新生儿为≤28天（与新生儿黄疸相关药品及检查项目限定为≤90天）；小儿 ≤6岁；
医疗保险基金支付与结算
组员：殷春然 刘爽
医疗保险基金支付与结算实务
1
医疗保险费用支付审核
2
参保人医疗费用支付模拟
3
医疗保险基金的投资
4
医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例