椎管内麻醉的反思

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马尾综合征
导致局麻药分布受限，增加在尾端积聚，加重对神 经毒性作用的因素： 重比重溶液（如高渗葡萄糖） 腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙 注药速度缓慢
10Βιβλιοθήκη 马尾综合征• 局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相 比，有更高的神经毒性； • 局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素， 对神经末梢的损伤作用，是不可低估。
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硬膜外麻醉并发症（7）
• 局麻药神经损伤，目前尚无有效治疗方法。 1）早期采用大剂量激素、脱水、利尿和营养神经药 物； 2）后期采用高压氧、理疗、针灸和功能锻炼； 多数局麻药神经毒性引起的马尾综合征，运动功能 受损较轻，肠道尤其是膀胱功能失常明显，需要 支持疗法，避免继发感染等并发症。
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短暂神经症（TNS）
定的穿剌部位过高，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔
造成脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部
责任。
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病例二
女患，29岁，子宫肌瘤，择期在连续硬膜外麻醉下 行子宫肌瘤核除术。
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病例二
• 选择L2-3间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔， 送管顺利； • 注入2%利多卡因5ml，5分鈡后无腰麻现象,再次注 入2%利多卡因5ml，5分鈡后再次注入5ml； • 同时经硬膜导管泵入3%氯普鲁卡因溶液，每小时 10ml,30分鈡后麻醉平面上界达T2，停用氯普鲁卡 因溶液泵入。
椎管内麻醉并发症的反思
大连医科大学附属二院 麻醉教研室
熊君宇
1
椎管内麻醉的构成
• • • • 腰麻----蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬膜外麻醉---硬膜外腔阻滞麻醉 联合阻滞麻醉---腰麻和硬膜外联合麻醉 骶麻---骶管阻滞麻醉 后者与前三种穿刺部位和经路不同
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适应症
• 硬膜外麻醉在国内从上肢到腹部及下肢手术麻醉 均可涵盖，其急性疼痛治疗可涵盖到上肢、胸部、 腹部和下肢的手术后疼痛治疗，以及部分的慢性 疼痛治疗。 • 腰麻适用于下腹和下肢短小手术麻醉； • 骶管麻醉适用于
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硬膜外麻醉并发症（1）
• • • • • • 低血压 全脊髓麻醉 头痛 尿潴留 硬膜外血肿 硬膜外脓肿
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硬膜外麻醉并发症（2）
• 腰背痛:
相对于腰麻，硬膜外麻醉穿刺后出现腰背痛更 为常见，严重和持续时间会更长。 原因： 可能为局麻药通过椎间孔扩散作用于脊旁肌肉组 织，造成肌细胞毒性所致； 椎管内穿刺后腰背部疼痛，也是医疗纠纷的诱 因之一。 这也可能是美国做椎管内麻醉数量较少的原因 吧？
尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险 如:含防腐剂2%硫酸氢钠的氯普鲁卡因到蛛网膜下 腔---脊髓损伤 1%罗哌卡因属高浓度---蛛网膜下腔—脊髓损伤
国产的罗哌卡因—说明书没有标明—用于腰麻—注意
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硬膜外麻醉并发症（5）
2)机械性损伤: 硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经---神 经损伤 目前,做联合阻滞麻醉发生率很高
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避免的危险因素
• 尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测 • 但仍有一些可以避免的危险因素 1.对于肥胖患者，需准确定位椎间隙水平； 2.长期鞘内阿片药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽 肿的风险； 3.伴后背痛的癌症患者，超过90%有脊椎转移； 4.全身麻醉或深度镇静下穿刺，是否为脊椎及硬膜 外麻醉神经机械性损伤的危险因素，目前尚有争 议。
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提
示（1）
理论上将有3%的病人将要出神经损伤
35
36
选择腰椎间隙的误区
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T1 2
脊髓圆锥损伤
髓鞘
Reynolds F. Anaesthesia 2001;56:238
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Ability to Determine Interspace
Actual T12-L1 T11-12 T12-L1 2 L1-2 3 10 4 Estimated Interspace L2-3 L3-4 1 2 L4-5 L5-S1 S1-2
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• 腰麻—还要留硬膜外镇痛， • 在基层医院，考虑为病人省钱，但为了安 全，麻醉医生可以两点法。
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反思(5)
局部麻醉药用药选择上考虑:
1.利多卡因选择, 1.6%! 2%? 4%? 2. 3%氯普鲁卡因的添加剂问题,对神经损伤 3.最好的腰麻局麻药,布比卡因. 4.罗哌卡因,动静分离.做镇痛好--5.局麻药浓度,能低勿高. 减轻对神经的毒性作用
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病例一
行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓园椎有
高信号区，诊断为脊髓损伤。
采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。
三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一
年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，CT、核磁
共振检查表现为T12-L1部位脊髓有软化灶。
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病例一
医学会组织医疗鉴定，认定为脊髓损伤与联合阻滞选
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为了减少病人的损伤和痛苦 为了麻醉医生的安全行医 麻醉医生在选择前三思而后行
49
感谢大家的关注
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一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。
肌电图检查表现为S2-5神经传导及诱发电位振幅异常。
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病例二
经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内
麻醉并发症；
本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要
时，施麻者仍采用3%氯普鲁卡因泵入，缺乏用药依据，
是造成马尾综合症的可能原因；
3
腰麻并发症（1）
• 心血管：1）低血压、2）心动过速、3）腰麻引起 的循环衰竭； • 全脊髓麻醉； • 硬膜下麻醉； • 椎管内血肿（脊髓或硬膜外血肿） • 感染性并发症 • 听力障碍
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腰麻并发症（2）
• 恶心是腰麻后的常见并发症 • 硬膜刺破后头痛 • 继发于腰麻的神经损伤：1）药物性的、2）穿刺 针直接损伤 （在硬膜外麻醉一并讨论）
L2-3
L3-4 L4-5
6
5 2
28
29 7
4
10 1
L5S1
1
40
Schlotterbeck H. Br J Anaesth 2008;100:230
提示（2）
从上述看，我们麻醉医生从经验判断上也常出 现问题---造成神经损伤
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反思（2）
为什么不在L3-4间隙做麻醉？
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可能考虑用联合阻滞？ 既可用L2-3硬膜外麻醉,也可同间隙做腰麻。 L3-4做硬膜外，麻醉平面不够？ 最早联合组织就是先选择高位间隙做硬膜外， 再选L3-4做腰麻。两针法。
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短暂神经症（TNS）
病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关： • 局麻药特殊神经毒性， • 穿刺神经损伤 • 坐骨神经牵拉引起神经缺血 • 病人体位 • 小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓度过高 • 术后早期活动、脊髓背根神经元兴奋、肌肉痉挛。
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短暂神经症（TNS）
• 肾上腺素的不良反应 • 对神经毒性，无直接作用。 • 但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强 局麻药诱导的神经损伤 • 动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的 血流。
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病例二
术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处
理。手术顺利。
术后6小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日，
拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。
三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿
管，一周后排尿功能仍无恢复。
30
病例二
CT腰椎扫描正常。 三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。
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减少风险的方法
• 对凝血异常的患者避免应用脊椎及硬膜外麻醉； • 严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、细 心地实施操作； • 在实施操作时保持患者清醒或轻微镇静 • 对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经 病变的患者，尽可能避免应用脊椎及硬膜外麻醉 • 放射线引导有利于穿刺针的精确定位，但不能完 全避免神经损伤的发生 • 穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针。
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硬膜外麻醉并发症（3）
马尾综合征
是以脊髓圆锥水平以下神经受损为特征的临床综合征。
表现：
为不同程度的排便失禁及尿道括约肌麻痹，会阴部感 觉和下肢运动功能减弱。
原因：1）压迫性损伤，如硬膜外血肿或脓肿
2）局麻药鞘内的直接神经毒性
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马尾综合征
危险因素： 1）脊椎麻醉使用局麻药 浓度 给药剂量 药物在蛛网膜下腔的分布 其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药 浓度的最重要因素
L1-2
L2-3 L3-4 L4-5 L5-S1
1
16
5
39
26
24
45 13 5 2 1 1
Broadbent CR. Anaesthesia 2000;55:1122
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Ability to Determine Interspace
Actua Estimated Interspace l L1-2 L2-3 L3-4 L4-5 L5S1 L1-2 1 4 1
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病例一
上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为L1-2间隙，重
新定位L2-3间隙，进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬
膜外腔，送入联合阻滞针后见有脑脊回流后, 注入
0.5%重比重布比卡因15mg, 退出联阻针后置入硬膜
外导管。
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病例一
10分鈡后麻醉平面为T6-S1, 术中麻醉效果佳，术 后经硬膜外导管行PCEA。 术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运 动障碍，麻醉医生会诊后立即停用PCEA。 术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺 善。
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硬膜外麻醉并发症（6）
3)非麻醉损伤
神经损伤可以发生在许多外科手术和经产道分娩 中. 如在硬膜外麻醉/止痛的情况下发生,则神经损伤 通常被认为麻醉者应负有责任. 然而,在这些病例中,细致的神经学检查证实,通常 是有一根远离中枢的混合性神经损伤所引起--王俊科 主译, 使用区域麻醉技术,第四版,科学出版社2011.2