从卫生费用控制的视角解读新医改之难点

现代医院管理２０１１年１０月第５期总第４４期Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｎｏ．５　Ｏｃｔ．２０１１（ＳＮ．４４）　・１３・　服务，实现其满足的最大化，避免医生或医院在提供服　务的过程中因寻利而使患者的利益受损。　３．２．２提高基本医疗保障水平。健全基本医疗保障　制度和大病报销制度，可以实现医疗服务的公平性和　医疗资源配置的合理性。　３．２．３建立医院补偿机制。医疗服务价格水平的提　高推动了患者的医疗成本的增加，建立有效、可操作性　的医院补偿机制，降低患者的就医成本，使患者“能看　病，看得起病”、“大病政府管，小病社区揽”。　４总结　通过分析政府、医生和患者之间的关系，假定医生　具有双重角色，从微观的角度分析了制度非均衡本身　就意味着制度创新机制或制约机制的失灵，从而使社　会经济效率遭受损失。制度非均衡的效率损失，可从　政府的规制与医生较低的违规成本以及医生与患者之　间交易费用的增加得到解释。一方面要进一步健全和　完善制度，另一方面要加强制度的监管。在医疗卫生　领域要限制社会强势利益主体（如卫生主管官员、医　院、医生＞的势力，同时对于一些弱势主体（患者）应给　予一定的扶持。更为重要的一点是进一步扩大民主，　充分保障医院的相关利益者对卫生主管部门的监督　权、约束权，建立完善的民主传导机制和制衡机制，使　我国的医疗卫生管理制度由非均衡性逐步趋向均衡　性，实现医疗卫生市场的相关利益者能逐步趋向帕累　托最优。　

参考文献　［１］布坎南．寻求租金和寻求利润［Ｊ］．经济社会体制比较，１９８８，　（６）：１６—２２．　［２］李松龄．制度需求：理论与实证［Ｊ］．湖南财经高等专科学校学　报，１９９９，（３）：１—７．　［３］张曙光．论制度均衡和制度变革［Ｊ］．经济研究，１９９２，（６）：３０　

—３６．　［４］程虹，窦梅．制度变迁阶段的周期理论［Ｊ］．武汉大学学报（哲　学社会科学版），１９９９，（１）：７４—７８．　［５］甘露，李华红．非均衡条件下寻租理论的博弈模型分析［Ｊ］．生　态经济，２００７，（２）：６０—６４．　［收稿日期：２０１ｌ一０７一ｌ１］　［修回日期：２０１１－０８—３１］（编辑李莉）　

从卫生费用控制的视角解读新医改之难点　林世爵　（广州中医药大学经济与管理学院，广州市５１０００６）　

摘要卫生费用的增长是世界的普遍趋势，是造成各国医疗改革失败的最明显的原因。因此，医　疗费用控制往往成为医疗改革中的重要目标之一。新医改政策刚刚进入实施阶段，如何有效控制卫生　费用，在改善社会健康水平的同时，以有限的卫生资源投入产出最大的卫生服务效益，为卫生事业的可　持续发展提供新路，值得广大卫生经济工作者认真研究。本文从卫生费用控制的视角，探讨新医改的落　实难点，进行问题的讨论并提出了相应的对策和建议。　关键词卫生费用　费用控制新医改　医改难点　中图分类号Ｒ１９７　文献标识码Ａ　文章编号１６７２—４２３２（２０１１）０５—００１３—０４　ＤＯＩ编码　１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—４２３２．２０ｌ１．０５．００５　

Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔｉｎｇ　ｔｈｅ　Ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ　Ｐｏｉｎｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｎｅｗ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｆｏｒｍ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｃｏｓｔ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　Ｌ／ｎ　珈ｇ　（Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ　ａｎｄ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆＧｕａｎｇｚｈｏｕ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　５１０００６，Ｃｈｉｎａ）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｏｆ　ｈｅａｌｔｈ　ｃｏｓｔ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｔｒｅｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｗｏｒｌｄ　ａｎｄ　ａｌｓｏ　ｔｈｅ　ｒｅａｓｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｏｆｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅ．　ｆｏｒｍ　ｉｎ　ｅａｃｈ　ｃｏｕｎｔｒｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ．ｈｅａｌｔｈ　ｃｏｓｔ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ａｃｔｓ　ａｓ　ｏｎｅ　ｏｆｔｈｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｇｏａｌｓ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｆｏｒｍ．ＴｔＩｅ　ｎｅｗ　ｐｏｌｉｃｉｅｓ　ｏｆ　ｎｅｗ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｆｏｒｍ　ａｌｅ　ｊｕｓｔ　ａｔ　ｔｈｅ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｐｈａｓｅ．ｎｌｅ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｗｏｒｋｅｒｓ　ｏｆｈｅａｌｔｈ　ａｎｄ　ｅｃｏｎｏｍｙ　ｍｕｓｔ　ｓｔｕｄｙ　ｃａｒｅ．　ｆｕｌｌｙ　ｔｈｅ　ｗａｙ　ｔｏ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｃｏｓｔ　ｅ施ｃｉｅｎｔｌｙ．ｏｐｔｉｍｉｚｅ　ｈｅａｌｔｈ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ　ｒｅｓｕｌｔ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｌｉｍｉｔｅｄ　ｉｎｐｕｔ　ｏｆ　ｈｅａｌｔｈ　ｒｅ　ｓｏｕｒｃｅｓ　ａｔ　ｔｈｅ　ｔｉｍｅ　ｗｈｅｎ　ｓｏｃｉａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｌｅｖｅｌ　ｉｓ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ．ａｎｄ　ｐｏｉｎｔ　ｏｕｔ　ｎｅｗ　ｒｏａｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｅａｌｍ　ｕｎｄｅｒｔａｋｉｎｇｓ．Ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｐｏｉｎｔ　ｏｆ　ｈｅａｌｔｈ　ｃｏｓｔ　ｃｏｎｔｒｏ１．ｔｈｅ　ｗｒｉｔｅｒ　ｔｒｉｅｄ　ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ　ｐｏｉｎｔｓ　ｏｆ　ｐｒａｃｔｉｃｉｎｇ　ｎｅｗ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｆｏｒｍ，ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｈｅ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ａｎｄ　ｐｕｔ　ｆｏｒｗａｒｄ　ｔｈｅ　ｒｅｌｅｖａｎｔ　ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｈｅａｌｔｈ　ｃｏｓｔ；ｃｏｓｔ　ｃｏｎｔｒｏｌ；ｎｅｗ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｆｏｒｍ；ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ　ｐｏｉｎｔｓ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｆｏｒｍ．　・１４‘　现代医院管理２０１１年１０月第５期总第４４期ＭｏｄｅｍＨｏｓｐｉｔａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔＮｏ．５　Ｏｃｔ．２０１１（ＳＮ．４４）　

卫生总费用是指一个国家或地区在一定时期内　（通常指一年）全社会用于卫生保健支出的货币总和，　也就是政府、社会各界和居民个人对卫生投入的综　合…。卫生费用是分析评价一个国家卫生保健系统公　平和效率的重要工具，加强卫生费用控制是重要的卫　生经济政策　。　我国是世界上最大的发展中国家，肩负着为国民　提供医疗卫生服务社会责任的同时，也面临着卫生费　用日趋升高超出国家财政负荷能力的困境，进行卫生　费用控制势在必行。由表１可以看出：２００５年至２００９　年，我国卫生总费用持续快速增长，卫生总费用从　２００５年的８　６５９．９１亿元上升到了２００９年的１７　２０４．８１　亿元，后者是前者的两倍；人均卫生费用也从２００５年　的６６２．３元上升到２００９年的１　２８９．０元，前后增加了　近一倍。与此同时，政府卫生支出在卫生总费用构成　中的比重从２００５年的１７．９％上升到２００９年２７．２％；　社会卫生支出的比重从２００５年的２９．９％上升到２００９　年３４．６％。卫生总费用占ＧＤＰ的比重由２００５年的　４．７３％上升到５．１３％。２００９年我国卫生费用比２００８　年增长１８．４％，远远大于经济增长的速度，超出了全　球卫生费用平均增长水平和发达国家卫生费用增长水　平。卫生费用的不断攀升，使得医疗卫生消费支出成　为家庭食物、教育支出后的第三大消费，这也是促成新　一轮医疗体制改革的重要原因之一。新医改方案也试　图通过多种措施实现降低卫生费用的目标　Ｊ。　

表１　２００５年—ｌ２０ｏ９年我国卫生总费用　

注：①本表系核算数；②按当年价格计算；③本表卫生总费用不含高等医学教育经费，２００６年起包括城乡医疗救助经费；＠２００７年起，卫生　总费用按新的统计ＶＩ径核算；⑤数据来自卫生部（２０１０中国卫生统计年鉴》。　

新医改的５项重点工作中，最难的是基本药物制　尽管我国卫生费用持续快速增长，但与西方发达　度的落实和公立医院改革。而这两项改革成功与否，　很大程度上取决于政府的财政实力。加大政府投入是　新医改的亮点之一。新医改方案中提出：在未来３年，　为支持医改五项重点改革，各级政府将投入８　５００亿　元　。如此巨大的投入，让广大百姓似乎看到了医疗卫　生事业发展的美好明天，但从卫生费用控制的视角究其　条款，发现难点重重，尚且存在诸多值得商榷的地方。　１　卫生费用控制视角下的医改难点分析　１．１　政府对卫生事业投入不足，致使医院经济创收　国家（美国）相比，卫生经费占国内生产总值的比例仍　然很低，政府卫生支出在政府总支出中的比例也很低　（见表２）。在当前财政补助不足的前提下，医疗机构　大多靠开展“业务创收”来维持自身的发展。２００９年　我国卫生部门所属的医院、卫生院、妇幼保健机构、疾　病预防控制中心财政补助收入占其总支出的比例分别　为８．０６％、１９．４％、ｌ９．６％和５６．６％，医院９１．９４％的　支出、卫生院８０．６％和妇幼保健院８０．４％的支出依靠　“业务创收”来弥补（见表３）。而为追求更高的经济效　

表２　中美卫生总费用的比较　

注：数据来自卫生部｛２０１０中国卫生统计年鉴》。　表３　２００９年各类卫生机构收入与支出　现代医院管理２０１１年１０月第５期总第４４期Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍ￣ｅｍｅｎｔ　Ｎｏ．５　Ｏｃｔ．２０１１（ＳＮ．４４）　・１５・　益，在资源上占主导地位的公立医院设法改善诊疗环　境，开展特殊医疗服务，力图给病人创造一个良好的治　疗环境，其结果必然导致医疗成本的大幅增加。　１．２城乡之间、医疗服务和公共卫生之间卫生资源配　置不合理　现行的医疗体制缺乏公平性，基本公共卫生服务　均等化难度大。主要表现在以下两个方面：一是城乡　之间的卫生投入上的不公平。数据显示：占全国人口　２／３的农村人口只拥有不到１／４的卫生费用，而占人　口１／３的城镇居民却享有３／４以上的卫生费用　。。二　是当前政府有限的卫生资源，大部分用于医疗服务，而　不是优先用于公共卫生服务。卫生资源配置上的非均　等，直接导致了卫生服务提供和利用上的非均等，这影　响到了公共卫生服务的提供和农村居民的健康，也造　成了卫生资源的浪费，间接加重了全社会的医药费用　负担　。　１．３　取消“以药养医”，实现“以医养医”困难重重　新医改方案中提出，逐步实行“医药分开”，取消　药品加成。医院收入结构彻底打破，主要收入渠道“断　流”。在政府补偿机制缺失的情况下，大多数医院不仅　不能盈利，连最基本的生存都存在问题。而新医改方　案将门诊药房改制为零售药店，使药房社会化，患者从　医院买药至少能比以前便宜１５％，这在一定程度上减　轻了患者的经济负担，但这种制度也必须在政府给予　医院合理补偿的前提下进行才有效。补偿方式有两　种：一是政府财政补偿；二是提高医疗服务的价格。如　果政府补偿不到位，医疗服务价格的提高将成为必然　手段。这实际上仅是费用结构的变化，并未减轻患者　的经济负担，一定程度上反而会增加患者的医疗服务　支出　。　１．４各级政府间分工不明，财政投入落实无章可循，　财务监管难度大　新医改方案对政府卫生投入提出了更加明确的要　求：逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居　民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。未来３年，　为支持医改五项重点改革，各级政府需要投入８　５００　亿元　。但是，这些钱能否有效落实，能否花在老百姓　的头上，真正让老百姓受益、得实惠　？新医改方案中　并没有对中央和地方各级政府在医疗卫生费用中应承　担的责任作出具体分工，如何落实财政投入的问题也没　有在新医改方案中找到答案。而如此巨额财政投入，在　实施过程中，基层医疗机构又能真正享受到多少财政的　阳光，这对卫生费用的监管又是一个巨大的挑战。　２卫生费用控制方法的探讨　政府要加强费用控制，防止出现“政府投入加大　了，而群众的医药费用负担却更多了”的现象　。我们　不仅要把握好卫生费用“量”的问题，更要把握好卫生　费用“质”的问题。医疗费用的控制并不是指减少医　疗服务的费用，或削减社会对医疗服务的投入。更重　要的是利用政府的调控政策，合理地配置有限的医疗　卫生资源，减少医疗资源的浪费，在有限的投入下，产　出最大的效益　。　２．１增加政府投入，完善医院补偿机制，增强医疗机　构公益性　医疗费用增长过快的主要原因是医疗机构经济补　偿机制不合理。国家财政应随着国力的增长而增加对　卫生事业的投入，逐步完善医院补偿机制，只有这样才　能从根本上抑制医药费用的过快增长。新医改方案明　确提出，建立政府主导的多元卫生投入机制，确立政府　在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。另　外，也要求医疗卫生机构坚持公益性质，树立正确的效　益观，将社会效益放在第一位，不断优化服务流程，提　高医疗质量。同时，医疗机构也要引入全面预算的管　理方法，实行定额管理，内部成本核算，进一步规范医　院收支和降低成本消耗　，以最少的投入取得最好的　效果。政府通过引导医疗卫生机构回归公益性，逐步　解决趋利性问题，对卫生总费用的控制也会产生一定　的促进作用　。　２．２　寻求科学合理的激励方式，促进卫生资源有效配置　尽管新医改方案中提出，新增政府卫生投入重点　用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区和基本医疗保　障，但目前我国卫生资源的配置总体上仍然不容乐观。　要改变这种不均衡的现状，最重要的是要改变目前分　配上的不平等，逐步缩小和消灭城乡和地区之间差距。　建议：①政府应加大对基层卫生机构的投入，加大　对一般门诊的补贴力度。大力发展集预防、医疗、保　健、康复于一体的社区卫生服务和农村卫生服务，让病　人在看病时能够首选基层医疗机构，实现病人的合理　分流，这样不仅可以有效地利用基层卫生机构的卫生　资源，同时也能使大医院的门诊、住院病人大幅度减　少，对病人的医药支出也会有一定的降低　。②政府　应在政策和财政上对基层卫生机构给予支持，大力改　善基层医疗机构的医疗条件、医生工作环境，提高贫困　地区、基层卫生人员的收入，通过减免学费、免偿还助　学贷款、免试推荐攻读研究生等方式鼓励高素质的医　疗卫生人才到基层卫生机构发展，为基础医疗卫生机　构注入新鲜血液。　２．３　完善支付方式，促进医院合理用药　支付方式的好坏对医疗费用的控制非常重要。新　医改方案中提出，完善支付制度，积极探索实行按人头　付费、按病种付费和总额预付等方式。笔者比较世界　各国、地区的医疗费用控制方法，认为定额付酬的方法