典型病历2
通用病历模板 (2)
河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院住院病历首页姓名科别内科病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：婚姻：丧偶入院日期：08:30民族：汉族采集日期：08:40职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第1页姓名科别内科床号住院号体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
病历2
反复咳嗽、咳痰10年，心悸、气急浮肿3年，加重1周。
10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，每次发作持续10天左右，经“四环素、咳必清”等药物治疗后症状缓解。
此后每遇天气突变，反复出现上述症状，每次持续5-10天，每年发作3-4次。
曾到岚皋县医院住院治疗，确诊为“慢性支气管炎”，经抗感染、解痉平喘治疗（具体用药不详），好转出院。
3年前受凉后咳嗽终年不停，且伴气急、心悸、胸闷，双下肢水肿，活动后加重，在安康市医院诊断为“慢性肺源性心脏病”。
1周来来受凉后咳嗽、咳痰及喘憋症状加重，咳大量黄色脓性痰。
遂到我院就诊，门诊以“慢性支气管急性发作、肺心病”收住入院。
病人自发病以来，饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化。
慢支病史10年。
否认家族遗传性疾病及手术外伤史。
无食物、药物过敏史。
生于原籍，无外地疫区久居史。
吸烟四十余年，每日10根，少量饮酒。
否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。
体格检查体温：３7.6℃；脉搏：90次/分；呼吸：24次/分；血压：130/80mmHg。
发育正常，营养中等，慢性病容。
自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。
双侧瞳孔为等大等圆。
对光发射灵敏。
耳无脓性分泌物。
口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。
气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。
胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍弱，两肺可闻及少量干性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率100次/ ｍｉｎ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢轻度凹陷性水肿。
生理性反射存在，病理性反射未引出。
辅助检查：无。
初步诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性肺源性心脏病医师签名：咳嗽、咳痰伴鼻塞流涕3天。
病历书写2-鱼骨图
整改措施：加强病历书写制度的学习，理解领会并按规定执行，加强人员培训教育及考核，给科主任一定的压力，建立本科室病历书写规范及考核奖惩制度，科主任及质量检查小组人员，定期检查本科室病历，出现问题及时教育整改，对不改者给与惩罚，质管部门增大检查力度，建立一定的奖惩办法。
科主任组织学习病历书写基本规范，保证每位医生完全掌握，且按规定执行，组织学习业务知识，以提高病历质量的内涵。
第三季度病历质量质控分析鱼骨图
1 / 1。
病历模板 (2)
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
病历示范2
杂音。
P2＞A2。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。
心膈未见明显异常。
小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟 2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。
呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下 2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
病历2
第(1)次住院过敏史：无姓名:毛长喜性别:男年龄:15岁身份证号:职业:学生民族:汉族婚姻:未婚入院时间:2013-08-17 03:46:04出生地：记录时间:2013-08-17 05:42:23现住址：病史陈述者：本人联系人：与患者关系：母子联系方式：13主诉：腹痛、腹泻、发热4小时现病史：4小时前患者无明显诱因出现持续性腹痛、腹泻，为水样便，伴头晕，浑身乏力，无脓血便，无里急后重感，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，未测体温，因夜间不便，当时未经诊治，后出现多次腹泻，腹痛持续加重，便后无缓解，且出现大便带血，心慌、胸闷，呼吸急促，为求诊治急来我院，急诊测体温39.3℃，遂以“腹痛原因待查”收住我科。
患者患病来神志清，精神差，未进食水，小便量少，大便频数，水样便。
既往史：一般健康状况：健康。
疾病史：无高血压病史，无冠心病史，无糖尿病史。
传染病史：无肝炎史，无结核病史。
手术外伤史：无。
输血史：无。
食物或药物过敏史：无。
预防接种史：随社会进行。
个人史：生于，长期居留于本地；生活习惯：一般。
吸烟史：无，饮酒嗜好：无，药物嗜好：无。
职业:学生，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：婚姻状况：未婚未育。
家族史：父健在，母健在，1弟健康，无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
体格检查T：39.3℃P：104次/分R：21次/分BP：100/50mmhg发育正常；营养中等；神志清；急性病容；表情痛苦；被动体位，搀扶入病房；检查时能合作。
全身皮肤无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。
全身表浅淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双眼睑无水肿，球结膜无充血、无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径左3.0mm，右3.0mm，对光反射：左侧灵敏，右侧灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。
鼻无畸形，通气良好，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛,鼻唇沟对称，口角无偏斜，口唇苍白，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀，无溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。
外科完整病历范文(完整)[2]
![外科完整病历范文(完整)[2]](https://img.taocdn.com/s3/m/e2b7f16baf45b307e971972f.png)
普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
病历模板2-病程记录
南京医科大学附属常州第二人民医院病程记录科别病区床号姓名住院号病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1. 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）: 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3. 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3 天记录一次病程记录。
（新版删去了旧版中的“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录”）（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
20、肩周炎（肩关节活动受限数月，10分钟完成钩活治疗）李某，女，54，河北省辛集市人。
右肩部疼痛，活动受限1年，加重2月余。
2005年3月出现右肩部疼痛，活动受限，不能上举、不能内收、不能后背。
右手握力Ⅳ级、左手握力正常，加重2个月。
有受风着凉病史，夜晚加重，肩胛骨部位有“透风”的感觉，恶寒、喜温、喜按，曾按摩、针灸治疗效果不佳。
遂于06年2月27日来我院就诊。
体格检查：T 36.5℃，P 82次/分， R 20次/分， BP 130/80mmHg。
发育正常,营养中等,神清,头颅五官无畸形,双肺呼吸音清,无干湿性罗音,心率82次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
腹平软,肝脾未触及,右手握力Ⅳ级,左手正常,其余未见异常。
局部检查：右肩部活动明显受限,肩周局部压痛,阿普莱“瘙痒”试验（+）,梳头试验（+）,摸背试验（+）,内旋（30°）,上举（120°）,水平位后伸（15°），臂丛牵拉（-）。
辅助检查：血常规（-），尿常规（-），ASO（-）RF（-）X线：右肩关节未见明显异常，颈椎椎体排列整齐，生理曲度存在。
诊断：肩周炎（退变性肩关节周围炎）治疗：2006-2-27日给于一次“钩活术”治疗，10分钟术后，患者自觉右上肢疼痛减轻，活动自如，右手握力恢复正常，内旋（40°），水平位后伸（30°），上举（140°）。
2006-3-7日复诊，患者右上肢轻松、活动自如、疼痛消失，内旋（50°），水平位后伸（45°），上举（180°），完全治愈，随访至今，未复发。
病历分析：肩关节是人体活动范围最大、最灵活、最不稳定的关节，靠周围众多的肌肉、韧带、消囊等组织结构使其保持最大限度的运动功能。
肩周炎多发于50岁左右的中年人，以女性多见。
关节周围结缔组织、肌腱消囊等退行性变是引起肩周炎的常见病因，它导致肩关节疼痛、肌肉无力和关节滞动，整个病程较长，通过我们钩活术治疗能减轻疼痛并促使肩关节功能早日康复，显现立竿见影的神奇效果。
21、一次钩活术治愈急性中央型腰椎间盘突出症张某，男，37岁，石家庄市人，体工大队工作。
主因腰部扭伤，而突然腰痛，左下肢放射痛至小腿外侧，行走困难1天，来我院就诊。
缘于1天前打球时，扭伤腰部，而导致腰痛及左下肢放射痛，影响工作和生活，卧床1天，经医院诊断为急性腰椎间盘突出症，嘱其为急性水肿期不能按摩和牵引，经人介绍来我院就诊。
体格检查：T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。
神清，语利，被动体位，查体欠合作，颈部对称，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，心脏律整无杂音，腹部平坦，肠鸣音正常，四肢无畸形，腰痛，左下肢放射痛，活动受限，行走困难，膝腱反射（-），跟腱反射（-），克氏征（-），巴氏征（-），左直腿抬高试验15°（+），左直腿抬高加强试验（+），鞠躬试验（+），挺腰试验（+），屈颈试验（+），四字试验（-），抱膝试验（-）。
辅助检查：血尿常规正常CT印象：L4/5间盘变性中央型突出初步诊断：L4/5间盘突出症治疗：患者来院诊断明确，未发现其他疾病，于2006年4月2日进行第一次“钩活术”治疗，10分钟钩活术后患者自感腰痛及左下肢疼痛明显缓解，左直腿抬高由15°（+）变为60°（+），回家休息一周后，上述症状均已消失无不适感，10日后去单位正常工作。
病历分析：急性腰椎间盘突出48小时内为急性水肿期，若此时能得到正确的治疗，效果理想（如张某）。
该患者在48小时内进行了钩活术治疗，通过钩活加速了椎旁的血液循环，同时也加速了神经根管的血液循环，经一次‘钩活术’治疗而治愈。
在临床所有的颈腰椎病患者，钩活术都能一次治愈吗？也并非如此，要看病情的轻、重、缓、急，病程长，发病缓慢的一般须要三次“钩活术“治疗，或者更多。
提醒大家：颈腰椎病“钩活术”治疗越早，其效果越好。
急性期的颈腰椎病患者如能在48小时内得到“钩活术”治疗，效果最好。
第一能及时的缓解疼痛；第二能促进突出物的吸收（如前述典型病例5的黄女士属于脱出型，视为最严重的一个类型，及时得到了钩活术治疗，脱出物全部吸收）；第三能及时的调节椎管内外压力的平衡，解除周围组织的张力和压力，降低了再复发的可能性；第四加速神经根管的血液循环快速恢复神经的功能；第五通过刺激腰部的穴位点，达到补肾强脊、活血化瘀、舒筋活络，修复椎间盘的功能，收到标本兼治的效果。
22、过敏性鼻炎病历（钩活术+中药）李××，女，27岁，河北省宁晋县张华庄村人。
主因鼻塞、流涕遇冷反复2年，加重2天，于2000-3-3日就诊。
患者近2年来每年春天早晨起床后出现鼻塞、打喷嚏、流清涕，用手按揉鼻子后症状可减轻，口服“息斯敏”稍有缓解，反复发作。
近2天症状加重，患者自发病以来无发热、黄疸，无头痛、咳嗽。
T 36.3?C，P 80次/分，R 22次/分，BP 90/60mmHg。
双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳未见异常。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整无杂音，腹软，肝脾未及。
局部检查：副鼻窦区无压痛，鼻外观正常，无红肿、无畸形，鼻粘膜稍有水肿，分泌物清稀。
舌淡苔薄白，脉浮平。
辅助检查：血尿未见异常X线瓦氏位未见异常诊断：鼻鼽（过敏性鼻炎）病理：卫表不固，鼻窍不通治法：益气固表、宣通鼻窍+钩活术辛夷汤+玉屏风散加减2000-3-10号复诊，患者鼻塞、流涕症状明显减轻，上方继续连服7天，钩活术治疗。
2000-3-18号复诊，患者症状缓解，无鼻塞、流涕，遇冷空气不加重，早晨起床后无明显不适感，呼吸通畅。
患者症状缓解，继续上方连服7天巩固治疗，钩活术治疗。
随访：01-4-6日电话随访无复发。
分析讨论（病历分析）：肺主气，司呼吸，开窍于鼻，鼻为肺之门户，外邪侵袭，首先犯肺，肺之屏障功能受到减弱，早晨起床后冷空气刺激鼻粘膜产生鼻塞、流涕、喷嚏等症状。
方中白术、黄芪益气固表，辛夷发散风寒宣通鼻窍，防风、荆芥、羌活、藁本疏风解表，通利鼻窍，白吉力、虫退、浮萍祛风脱敏，连翘、牛蒡子、花粉清热解毒，桂枝温经通阳，白芍敛阴与桂枝相伍调合表里，全方共奏益气固表，宣通鼻窍之功。
固定穴位为足太阳膀胱经的背部俞穴，太阳为一身之番篱，肺主气主表，钩活术治疗可提高机体的免疫力，增加机体抗御外邪的能力，“正气存内，邪不可干，邪气所奏，其气必虚”，使机体能适应冷空气，从而鼻炎得以痊愈。
23、慢性鼻窦炎病历（钩活术+中药）荆××，女，43岁，汉族，农民，宁晋县小刘村人。
主因鼻塞、流浊涕1年余，加重伴头痛10天，于2003-9-18日就诊。
患者1年前因发热、头痛输液8天，热退后鼻塞、流涕，逐渐成为黄粘浊涕，间断性头痛，反反复复，时好时坏，记忆力有所下降，精力不集中，自感自己体质下降，10天前因外感发热，经输液（药不详）热退，鼻塞流浊涕不减轻，3天前增加头痛，头沉如裹，全身不适，咽痛，眉棱骨痛。
自发病以来，精神不好，睡眠欠佳。
T 36.5℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。
双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳未见异常。
口唇无紫绀，咽部稍红，扁桃体不大。
双肺呼吸音清，心率82次/分，腹软，肝脾未触及肿大，四肢活动自如。
局部检查：双额窦区压痛,鼻外观正常,无红肿无畸形,鼻粘膜充血水肿,脓性分泌物渗出。
舌淡红苔薄黄,脉滑稍数。
辅助检查：血尿常规未见异常X线示：双上颌窦区出现液性暗区诊断：鼻渊（慢性鼻窦炎急性发作）病理：肺经实热，热毒炽盛，鼻窍不通治法：清热解毒、排脓利咽、宣肺利鼻+钩活术方药：仙方活命饮、辛夷清肺饮加减钩活术治疗03-9-25日复诊，患者头痛明显减轻，鼻塞、流涕症状减轻，继续上方连服7天，钩活术治疗。
03-10-3日复诊，患者无头痛，仍鼻塞、流涕，症状较轻，继续上方连服7天，钩活术治疗。
03-10-10日复诊，患者无头痛、鼻塞、流涕症状，呼吸通畅，精神良好，无不适感，痊愈。
随访：05-9-1日电话随访，无复发。
分析讨论（病历分析）：西医学对于本病的治疗大多穿刺抽液、抗菌消炎为主，乃是治标不治本之法，反而破坏了鼻甲黏膜的自我防御屏障。
上颌窦穿刺，抽之又长，长之又抽，反反复复。
从中医方面分析属于“肺经实热，热毒瘀结于鼻，鼻窍失宣”所致鼻渊，病位在鼻，鼻为肺之窍，肺经实热不能宣泄，瘀结过久成为热毒，阻塞于鼻窍，必然出现热毒壅盛的发热，黄粘浊涕等，鼻窍不宣，造成鼻塞、流浊涕、头痛等。
方中二花、连翘、黄芩、白花蛇舌草、板兰根清热解毒，辛夷性味辛温，芳香浮散，宣通鼻窍，治鼻渊头痛，天虫软坚散结，川芎活血祛风，桔梗降肺气，花粉、板兰根、牛蒡子利咽生津，柴胡、白芷善治头额痛，白芷、花粉、桔梗排脓消肿，甘草调和诸药。
共奏：清热解毒、排脓利咽、宣肺利鼻之功。
此病已久，卫阳必虚，故反复发作，肺气不宣，鼻窍不通，钩活术治疗达到了护卫固表、预防再复发的目的。
24、急性鼻窦炎病历（钩活术+ 中药）张××，男，20岁，河北省宁晋县东汪村人。
主因鼻塞、流浊涕5天。
加重伴头痛3天，于2004-8-23日就诊。
患者于5天前鼻塞，流粘稠黄涕,伴发热,体温波动于36.8?C～38.3℃之间,在当村门诊治疗（用药不详）发热缓解,出现头痛,眉棱骨痛,遂来我院治疗。
自发病以来,患者饮食可,精神佳,睡眠差,二便正常。
无鼻炎、鼻窦炎、气管炎、咽炎、扁桃体炎发作史。
查:T 36.3?C，P 80次/分，R 22次/分， BP 100/60mmHg。
双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳未见异常。
口唇无紫绀，咽部稍红，扁桃体不大。
颈软，无抵抗，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清。
心率80次/分，律整无杂音。
腹软，肝脾未及。
局部检查：双额窦区压痛，鼻外观正常，无红肿无畸形，鼻粘膜充血水肿，脓性分泌物渗出。
舌淡红苔黄厚,脉濡滑。
辅助检查:血常规:WBC 11.8×109mol/L,N 0.81,其它（-）。
尿常规未见异常；X线示双上颌窦炎。
诊断：鼻渊（急性鼻窦炎）病理：热毒壅塞鼻窍治法：清热解毒、宣肺排脓、通利鼻窍钩活术治疗。
方药：仙方活命饮、辛夷清肺饮加减04-8-30日复诊，患者鼻塞、流浊涕症状明显减轻，头痛明显减轻，继续上方连服7天，钩活术治疗。
04-9-7日复诊，患者所有症状消失，无头痛，无鼻塞，无流涕，患者情况良好，痊愈。
随访：05-9-18日，电话随访，病人情况良好，无复发。
25、小儿遗尿（遗尿2年，2次治愈）马某，男，5岁，石市人，某幼儿园学生。
主因尿床不能自醒2年余，于2005-7-8日就诊。