中医临床诊疗指南应用评价病例调查表
中医临床路径评估表参考模板
中医临床路径评估表参考模板中医临床路径执行情况评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临朐县中医院路径对应标准中医病名消渴病TCD代码BNV060 路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902 入径例数填表人日期注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用TCD代码，如无标准中医病名相对应的代码（无TCD代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）。
对应西医病名务必规范准确并配用ICD-10疾病编码，请使用标准6位码。
3.路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。
中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临朐县中医院路径对应标准中医病名消渴病TCD代码BNV060路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902 出径例数填表人日期注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对出径病例。
本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。
如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计；如联合采用2种或2种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行疗效统计。
3.治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。
4.序号10-18均填写入径病例总数的相关统计数据5.“单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等；其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。
附件3中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临朐县中医院路径对应标准中医病名消渴病TCD代码BNV060路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902出径例数填表人日期注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
中医临床路径评估表完整
中医临床路径评估表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）附件1中医临床路径执行情况评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临朐县中医院路径对应标准中医病名消渴病TCD代码BNV060路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902入径例数填表人日期注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用TCD代码，如无标准中医病名相对应的代码（无TCD代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）。
对应西医病名务必规范准确并配用ICD-10疾病编码，请使用标准6位码。
3.路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。
附件2中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临朐县中医院路径对应标准中医病名消渴病TCD代码BNV060路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902出径例数填表人日期注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对出径病例。
本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。
如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计；如联合采用2种或2种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行疗效统计。
3.治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。
4.序号10-18均填写入径病例总数的相关统计数据5.“单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等；其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。
附件3中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临朐县中医院路径对应标准中医病名消渴病TCD代码BNV060路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902出径例数填表人日期注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
中医住院病人病情评价表
住院病人病情评估表精选舌苔:□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□其他舌质:□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕裂纹胖大□瘦小□其他（二）闻诊声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊气味：□无□有（□臭□腥臭□其他）（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮热□其他汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他感知：□疼痛□瘙痒□麻木部位性质发作时间口渴：□不渴□ 口渴欲饮□渴不欲饮□其他听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）视力：□正常□下降□失明（□左□右）睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他□辅助用药饮食：□饮食正常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造屡□其他小便：□正常□消长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其他经产：胎产人流自然流产经带其他（四）切诊脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他精选精选精选科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：病情,^目前情况：变化意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它时评自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它估体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无口有「：重要的辅助检查：□无口有「：特殊的阴性体征：□无口有：观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科□转院精选评估等级： □ 一般 □病重 □病危重要的辅助检查：□无 □有：特殊的阴性体征：□无□有： 出入院诊断：□符合 □不符合出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因精选评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间出出院时患者情况：院“ 意识状态：□清楚 刖□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 评自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫□偏瘫□其它估体格检查：TP RBP体重阳性体征：□无 □有：护理等级：□特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理评估医师签名主治医师签名 科主任签名 评估时间。
关格中医临床诊疗指南真实世界应用效果评价及相关思考
关格中医临床诊疗指南真实世界应用效果评价及相关思考刘艳华;窦莉莉;崔成姬;王宏安;王银萍;张守琳【摘要】目的通过对关格临床患者进行前瞻性病例观察,对中医临床诊疗指南在临床真实世界中的应用效果进行评价.方法根据符合关格评价指南病种诊断的患者实际情况,由长春中医药大学附属医院的临床医生填写《中医临床诊疗指南应用评价病例调查表》.采用描述性方法进行统计分析.结果评价关格的指南,收集病例数据60例.分析结果显示总体疗效中,34份病例(56.67％)评价为“很好”及“好”;安全性评价中,56份病例(93.33％)评价为“很好”及“好”;在经济性评价中,51份病例(85％)评价为“很好”及“好”.结论中医临床诊疗指南在临床实践中应用效果显著.但实际应用中仍然存在一些问题.【期刊名称】《中国中医药现代远程教育》【年(卷),期】2016(014)013【总页数】3页(P41-43)【关键词】关格;中医临床诊疗指南;真实世界;应用效果评价【作者】刘艳华;窦莉莉;崔成姬;王宏安;王银萍;张守琳【作者单位】长春中医药大学附属医院肾病科,长春130021;长春中医药大学附属医院肾病科,长春130021;长春中医药大学附属医院肾病科,长春130021;长春中医药大学附属医院肾病科,长春130021;长春中医药大学附属医院肾病科,长春130021;长春中医药大学附属医院肾病科,长春130021【正文语种】中文中医临床诊疗指南是发展现代中医、提高医疗服务水平、提高质量管理的重要手段，是体现中医最佳治疗方案或方法的有效载体，是规范中医临床实践，提高临床疗效和安全的有效途径［1］。
中医药标准化工作的重要任务之一便体现在中医临床诊疗指南的制定和应用上。
指南只有在实践中发挥作用才能体现价值，否则就犹如纸上谈兵，毫无用处可言［2］。
2008年中华中医药学会发布了《中医内科常见病诊疗指南》，2013年度公共卫生专项资金中医标准应用评价项目对该指南的应用进行了评价。
慢性病患者中医健康指导服务效果评价调查表
慢性病患者中医健康指导服务效果评价调
查表
背景
慢性病是当前全球面临的重要公共卫生问题之一。
中医健康指导服务作为一种综合性的非药物治疗手段，被广泛应用于慢性病的管理和康复中。
为了评估中医健康指导服务的效果，我们开展了本调查研究。
调查目的
本调查的目的是评价慢性病患者中医健康指导服务的效果及满意度，为进一步优化服务提供参考。
调查内容
请您根据您在中医健康指导服务过程中的实际经历，回答以下问题：
1. 您在接受中医健康指导服务前是否了解过该服务的内容和目的？
2. 在中医健康指导服务过程中，您觉得您的病情得到了有效控制吗？
3. 您认为中医健康指导服务对您的生活质量有何影响？
4. 您对中医健康指导服务的满意度如何？
5. 您是否愿意推荐中医健康指导服务给其他慢性病患者？
6. 您希望在中医健康指导服务中加入哪些方面的内容或改进措施？
调查方法
本调查采用问卷调查的方式进行，您可以选择在线填写或打印问卷后回邮。
调查数据将被严格保密，只用于本研究目的。
结果分析
通过分析调查结果，我们将评估慢性病患者中医健康指导服务的效果和满意度，对服务进行改进和优化。
结论
慢性病患者中医健康指导服务是一个重要的管理和康复手段。
本调查将为进一步提高中医健康指导服务的质量和效果提供重要参考。
参考文献
(列出相关引用文献，确保内容准确可证实)。
中医药治疗满意度调查问卷表
中医药治疗满意度调查问卷表亲爱的受访者，非常感谢您参与我们的中医药治疗满意度调查问卷。
本问卷旨在了解您对中医药治疗的满意程度和体验，以便我们能够改进和提升服务质量。
请您根据实际情况，如实回答以下问题。
受访者基本信息1. 您的性别：- [ ] 男- [ ] 女2. 您的年龄段：- [ ] 18岁以下- [ ] 18-25岁- [ ] 26-35岁- [ ] 36-45岁- [ ] 46-55岁- [ ] 56岁以上3. 您的职业是：- [ ] 学生- [ ] 公务员/事业单位员工- [ ] 私企员工- [ ] 自由职业者- [ ] 其他（请注明）：关于中医药治疗的评价4. 您对中医药治疗的了解程度如何？- [ ] 很了解- [ ] 了解一些- [ ] 不了解5. 您接受中医药治疗的主要原因是：- [ ] 预防保健- [ ] 治疗疾病- [ ] 缓解症状- [ ] 其他（请注明）：6. 您对中医药治疗的满意程度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意7. 您觉得中医药治疗对您的健康状况有何改善？- [ ] 显著改善- [ ] 有所改善- [ ] 无明显改善- [ ] 没有改善8. 您参与中医药治疗的时间长度是多久？- [ ] 不到1个月- [ ] 1-3个月- [ ] 3-6个月- [ ] 6个月-1年- [ ] 超过1年关于就诊体验的评价9. 您对中医医生的专业水平和治疗技术满意程度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意10. 您对中医医生的沟通能力和倾听态度满意程度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意11. 您对中医医院/诊所的环境和设施满意程度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意12. 您是否愿意推荐他人尝试中医药治疗？- [ ] 是- [ ] 否13. 如果您对中医药治疗有任何建议，请在下方留言：---非常感谢您花费宝贵的时间填写本调查问卷，您的意见和建议对我们非常重要！如果您愿意进一步交流，您可以提供您的联系方式（可选）：- 姓名：- 电子邮件：- 手机号码：我们将严格保密您的个人信息，仅用于研究和改进中医药服务质量。
中医临床路径执行情况评估表.doc
中医临床路径执行情况评估表.doc
附件 1
中医临床路径执行情况评估表
路径名称科室名称骨伤科
医院名称鼎湖区中医院
路径对应标准中医病名 TCD 代码
路径对应标准西医病名 ICD 代码（ 6 位码）入径例数填表人日期
序号
评估指标
结果
本病种住院总人数进入路径的患者总人数
出现变异的患者人数
1
执行
手术治疗变异主要因素 1. 病人意愿
情况
2. 髓核脱出
手术治疗 3. 合并较明显退变性不稳手术治疗
完成路径的患者人数
2
路径的规范性：规范□√ 不规范□ 3 路径的可操作性：可操作□√不可操作□
注：
1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2. 本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用TCD 代码，如
无标准中医病名相对应的代码（无 TCD 代码）请在中医病名后标
明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）。
对应西医病名务必规范准确并配用 ICD-10 疾病编码，请使用标准 6 位码。
3. 路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。
精选。
中医临床调查问卷模板范文
一、问卷说明尊敬的受访者，您好！为了更好地了解中医临床的应用现状和需求，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进中医临床服务，提高中医药的普及与应用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！二、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）医生（）护士（）患者（）其他4. 您所在地区：（）城市（）农村三、中医临床应用情况5. 您所在单位或机构是否开展中医临床服务？（）是（）否6. 您在临床工作中，中医治疗方法的应用频率是多少？（）非常高（）较高（）一般（）较低（）非常低7. 您认为以下哪些中医治疗方法在临床应用中较为常见？（）针灸（）推拿（）拔罐（）中草药（）其他（请注明：____________________________）8. 您认为以下哪些中医治疗方法在临床应用中较为有效？（）针灸（）推拿（）拔罐（）中草药（）其他（请注明：____________________________）9. 您认为以下哪些因素影响了中医临床治疗的效果？（）治疗方法（）药物质量（）患者依从性（）其他（请注明：____________________________）四、中医教育及培训10. 您认为目前中医教育及培训体系是否满足临床需求？（）是（）否11. 您认为以下哪些方面需要加强中医教育及培训？（）中医基础理论（）中医诊断技术（）中医治疗方法（）中医临床实践（）其他（请注明：____________________________）五、中医临床推广与应用12. 您认为以下哪些措施有助于推广中医药在临床中的应用？（）加强中医临床研究（）提高中医药服务水平（）加大中医药政策支持（）加强中医科普宣传（）其他（请注明：____________________________）13. 您认为目前中医药在临床应用中存在哪些问题？（）中医药人才缺乏（）中医药政策支持不足（）中医药服务价格昂贵（）中医药与西医结合不足（）其他（请注明：____________________________）六、其他意见与建议14. 您对中医临床服务还有什么其他意见或建议？感谢您的参与！祝您身体健康！注：本问卷仅供参考，具体内容可根据实际需求进行调整。
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— 1 —
附件2
编号□□□□
中医临床诊疗指南应用评价病例调查表
一、基本信息
病历号（住院或门诊）： 患者年龄：
性 别： 治疗天数（天）：
诊疗费用（元）： （1）综合诊疗费用： （2）中医诊疗费用：
二、临床评价
（一）诊断
1、中医疾病诊断
（第一诊断）
诊断要点
与指南诊断要点比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合
不符合的原因：
修改指南的建议：
— 2 —
修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果
☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规
☐
其他
2、西医疾病诊断
（第一诊断）
诊断依据
与指南诊断依据比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合
不符合的原因：
修改指南的建议：
修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果
☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规
☐
其他
（二）辨 证
证候分类
与指南证候分类比较 ☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐ 不符合
— 3 —
不符合的原因：
修改指南的建议：
修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果
☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规
☐
其他
（三）治 疗
1、治则治法
与指南治则治法比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合
不符合的原因：
修改指南的建议：
修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果
☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规
☐
其他
2、方药
— 4 —
与指南方药比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合
不符合的原因：
修改指南的建议：
修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果
☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规
☐
其他
3、其他治法
与指南其他治法比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合
不符合的原因：
修改指南的建议：
修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果
☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规
☐
其他
4、调摄与预防
与指南调摄预防比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合
不符合的原因：
— 5 —
修改指南的建议：
修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果
☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规
☐
其他
（四）疗 效
（治疗后情况）
☐ 痊愈 ☐ 显效 ☐ 好转 ☐
未愈
（五）安全性
☐ 很好 ☐ 较好 ☐ 一般 ☐
差
选项为“差”时注明原因：
（六）经济性
☐ 很好 ☐ 较好 ☐ 一般 ☐
差
选项为“差”时注明原因：
三、综合评价
（一）指南总体疗效与
技术水平
极好 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 极
差
您的选择：(请将选择项填写在右框内)
（二）对本指南的满意
度
极好 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 极
差
您的选择：(请将选择项填写在右框内)
（三）指南在临床实践
中的适用性
极好 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 极
差
您的选择：(请将选择项填写在右框内)