听力筛查阳性登记及转诊登记表
传染病患者转诊表格
传染病患者转诊表格尊敬的患者及家属：一、基本信息1. 姓名：_______________________2. 性别：_______________________3. 年龄：_______________________4. 身份证号：__________________5. 联系方式：__________________6. 家庭住址：__________________7. 工作单位：__________________8. 病史（包括既往病史、过敏史等）：____________________________二、病情描述1. 就诊科室：__________________2. 主要症状：__________________3. 症状持续时间：__________________4. 目前用药情况：__________________5. 初步诊断结果：__________________6. 传染病接触史：__________________7. 转诊原因：__________________三、检查与治疗1. 目前已完成的检查：__________________2. 需要进行的检查：__________________3. 治疗方案（包括已采取的治疗措施和拟采取的治疗措施）：__________________4. 预计转诊时间：__________________5. 转诊目的地：__________________6. 注意事项：__________________四、患者及家属意见1. 患者对病情及转诊意见：__________________2. 家属对病情及转诊意见：__________________此致敬礼！在我职业生涯的早期，我曾在一家大型医院的感染科工作，那里每天都是忙碌而紧张的。
医生、护士和工作人员们步履匆匆，患者的病情变化时刻牵动着我们的心。
在那段时间里，我深刻理解到了传染病患者转诊的重要性。
新生儿疾病筛查操作规范
新生儿疾病筛查流程一、目的：为实施《中华人民共和国母婴保健法》和《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，对新生儿先天性甲状腺功能低下症，苯丙酮尿症及时筛查。
二、范围档。
2、新生儿采血卡登记：负责人员必须如实、仔细、认真填写《新生儿采血卡片》上所有项目内容，字迹清晰，记录准确。
并请家长签字，保证信息采集准确，不得空项。
㈡、血标本的采集：1、血标本的采集方法⑴、采血时间:①新生儿出生后72小时（正常哺乳后72小时）后；②新生儿因病出院或转院治疗尚未取血者，接产医院负责通知其家长待患儿痊愈后到原接生单位采血检验。
⑵采血部位:足跟内外侧缘；幼保健所儿保科，双方核实签字后装入塑料袋内放置冰箱2-8度存放，于每周三（节假日延后）送到青岛市新生儿疾病筛查中心进行检测。
传递中尽量减少在室温中放置的时间，防止标本失活。
五、政策依据㈠《中华人民共和国母婴保健法》㈡《中华人民共和国母婴保健法实施方法》㈢卫生部《新生儿疾病疾病筛查技术规范》六、原始资料：（一）、新生儿疾病筛查登记本（二）、新生儿疾病筛查延期采血家长通知单（三）、新生儿疾病筛查拒绝采血家长通知单新生儿听力筛查流程一、目的：为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》，根据《青岛市聋儿早期干预工作实施意见》，在全区开展新生儿听力筛查工作，把听力筛查并入新生儿疾病筛查管理。
二、范围：单，并留有婴儿家长签字；对初筛未通过者书面通知复筛地点和时间。
2、复筛:应于婴儿生后42天在接产医院进行。
复筛未通过的，筛查人员按要求填写听力筛查三联单，并做好相关登记。
五、听力筛查信息管理制度:㈠、各听力筛查单位应由专人负责听力筛查的信息管理工作。
㈡、接产医院产科负责听力筛查的月报表和初筛未通过儿童登记月报表的上报工作，同时负责本单位听力筛查的初步质控工作，确保听力筛查覆盖率达到95%以上。
㈢、区妇幼保健所负责两种报表的汇总上报工作以及全㈣、听力筛查延期筛查通知单㈤、听力筛查月报表存根㈥、听力筛查未通过儿童报表存根七、上报资料：㈠、听力筛查月报表（上报时间：每月15号之前）㈡、听力筛查未通过儿童登记表（上报时间：每月15号㈢、听力筛查三联单第一联（上报时间：每月15号之前）八、工作流程图：二、范围：适用于青岛经济技术开发区内取得《母婴保健法技术服务执业许可证》并设有产科的医疗保健机构。
医院新生儿听力筛查制度职责
新生儿听力筛查制度职责听力筛查室工作制度1. 严格遵守医院的规章制度及有关规定。
2. 自觉遵守组织纪律，上班不迟到不早退，不无故缺勤，有事先申请获批准后方可休假。
3. 树立全心全意为病人服务的思想，认真对待每一位新生儿，做到文明礼貌、耐心细致。
4. 上班时保持环境整洁，穿工作服配戴好胸牌。
5. 认真执行岗位责任制，做好本职工作确保筛查质量。
6. 贵重仪器妥善保管，专人负责维护保养。
7. 保持筛查室的卫生清洁。
8. 加强安全管理，下班时关好水源电源、门窗方可离开。
听力筛查人员职责1. 在科主任领导下，开展听力筛查工作。
2. 严格执行各项规章制度和耳声发射操作规程，严防差错事故。
3. 经常检查听力专用仪器的使用和保养情况。
4. 努力学习耳保健专业知识，熟悉掌握听力筛查方法，熟悉掌握听力分级。
5. 积极做好新生儿听力保健等健康教育和咨询工作6. 及时进行资料的收集、统计、分析工作。
7. 及时进行报表的收集、整理、上报工作。
新生儿听力筛查工作管理制度一、基本要求（一）人员要求从事听力筛查和检测的技术人员须经岗前培训，取得合格证后方可上岗。
（二）房屋要求设置1间相对比较安静的专用房间，配备诊查床和办公桌椅。
二、筛查（一）一般筛查1、初筛：在新生儿监护人签署知情同意同意书的前提下，在新生儿出生后2－5天进行初筛。
操作步骤：1、清洁耳道；2、使新生儿处于安静状态，必要时可使用镇静剂；3、两耳分别测试，如未通过，需重复2－3次测试。
2、复筛：初筛未通过者，发放复筛通知单，于生后42天内进行复筛。
3、复筛未通过者，于1个月内转到我院耳鼻喉科门诊进行ABR检查。
（二）重点筛查，听力高危因素筛查新生儿（0-28天内）：（1）母亲在怀孕期间使用耳毒性药物；（2）母亲患巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或弓形体引起的宫内感染；（3）出生体重小于1500克；（4）出生后1分钟Apgar评分低于4分;出生后5分钟Apgar评分低于6分；具有先在性或迟发性的小儿期听力损伤的家族史；父母近亲结婚；（5）颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等;（6）有听力障碍家庭史;2、新生儿听力高危儿，在新生儿监护人签署知情同意同意书的前提下，于出院前或出生后1月在我院耳鼻喉科门诊进行OAE+AABR筛查。
河南省新生儿疾病筛查机构检查标准
河南省新生儿疾病筛查机构检查标准（试行）总分1000分检查项目标准检查方法扣分原则分值一、遗传代谢病筛查血样采集和听力筛查机构资格开展新生儿疾病筛查血样采集、听力筛查的机构其服务内容应在助产机构执业许可项目上注明。
抽查3家开展新生儿疾病筛查的助产机构执业许可证正副本。
发现1例未注明者扣30分，2例扣60分，3例扣100分。
100二、筛查检测机构资格新生儿疾病筛查检测机构应经过省级卫生行政部门审批许可。
1、查看血样送检和检测单位执业许可证；2、走访了解日常业务开展范围。
未经审批擅自开展专项服务扣100分，并由主管部门依照有关法规予以处罚。
100三、筛查率以县（市）为单位：2010年遗传代谢性疾病筛查率达45%、听力筛查率达35%；以后按照《全国新生儿疾病筛查工作规划》逐年递增。
实际筛查人数/出生证签发人数×100%。
1、遗传代谢性疾病筛查率每少1%扣5分；2、听力筛查率每少1%扣5分。
200四、知情同意书新生儿疾病筛查知情同意书签订率100%。
随机抽查产科出院病例10份，查看遗传代谢性疾病筛查和听力筛查知情同意书签订情况。
1、每少1例扣10分。
2、未开展新生儿疾病筛查知情同意书签订的单位将予以通报，限期整改。
100五、技术服务能力新生儿疾病筛查血样采集和听力筛查人员应经过省级专业技术培训并取得培训证书；技术熟练。
1、查看采血人员培训证书；2、随机抽查采血技能；3、抽查已采血片的合格情况和省筛查中心的统计情况；4、现场抽查（或模拟）听力筛查技术操作。
1、发现1例无证扣10分；2、采血技能和听力筛查不规范发现1例不合格扣10分。
100六、健康教育宣传定期在媒体宣传，常规进行院内宣传。
查看相关资料、宣传形式和内容，随机访问产妇和家属。
1、无媒体宣传扣30分；2、常规宣传缺1例扣5分。
501河南省新生儿疾病筛查机构检查标准（试行）总分1000分检查项目标准检查方法扣分原则分值七、追踪随访按照卫生部《新生儿疾病筛查追访与管理技术规范》要求对阳性及可疑阳性病例进行追踪随访。
新生儿听力筛查技术规范
新生儿听力筛查技术规范新生儿听力筛查技术规〔卫生部2010年版〕新生儿听力筛查是早期发现新生儿听力障碍，开展早期诊断和早期干预的有效措施，是减少听力障碍对语言发育和其他神经精神发育的影响，促进儿童安康开展的有力保障。
一、根本要求〔一〕、机构设置。
省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门根据本行政区域规划的实际情况，开展新生儿听力筛查和诊断治疗工作，指定新生儿听力筛查中心或具有能力的医疗机构承当听力障碍诊治工作。
1、筛查机构应当设在有限产科和儿科诊疗科目的医疗机构中，配有专职人员及相应设备和设施，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门组织考核后指定。
2、诊治机构应当设在具有较强耳鼻咽喉科学和听力学技术水平的医疗机构中，至少配备一名新生儿听力障碍诊治高级技术职称医师和二名听力检测人员，并配置相应的设备和设施，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门组织考核后指定。
〔二〕人员要求1、筛查人员〔1〕具有与医学相关的中专以上学历〔2〕承受过省级以上卫生行政部门组织的新生儿的听力筛查相关知识和技能培训并取得技术合格证书。
2、诊治人员〔1〕从事听力障碍诊治的人员必须取得职业医师资格，并具有中级以上耳鼻咽喉科临床专业技术职称。
〔2〕从事听力检测的人员应当具有与医学相关的中专以上学历，通过省级以上卫生行政部门组织相关技术和技能培训并取得技术合格证书。
3、文案人员熟练掌握计算操作技术且有档案管理工作经历的人员。
〔三〕房屋与设备要求1、房屋筛查机构：设置1间通风良好、环境噪声≤45Db〔A〕的专用房间，并配备诊察床。
诊治机构：至少设置2间隔音室〔含屏蔽室1间〕，符合〔GB/T、GB/T〕，设置诊室和和综合用房各1间。
2、设备〔1〕筛查机构设备用途筛查型耳声发射仪和/或自动听新生儿听力筛查性脑干反响仪计算机并接驳网络〔2〕诊治机构设备诊断型听觉诱发电位仪用途数据录入、上传及分析诊断耳声发射仪诊断型声导抗议〔含226Hz和1000Hz探测音〕诊断型听力计，声场测试系统〔用评估听力损失的程度、性质及于行为观察测听、视觉强化测听、听力康复效果游戏测听和言语测听〕计算机并接驳网络二、机构职责（一）筛查机构1、严格按照卫生部新生儿疾病筛查管理方法相关条款执行。
听力筛查室工作制度
听力筛查室工作制度
一、遵守医院及科室规章制度，衣着整洁、挂牌上岗，不迟到早退，不空岗串岗，不做与工作无关的事情。
二、筛查人员应对院内生后72小时的新生儿，以及住院的高危患儿出院前进行常规听力筛查，不得疏漏。
三、耐心向新生儿家长解释筛查注意事项，以便取得协作。
筛查前清理耳道时动作轻柔，筛查后及时消毒耳塞，防止交叉感染。
四、保持测试环境安静，严格按操作常规进行操作。
五、及时出具筛查报告并登记，筛查结果的解释科学适当。
六、若新生儿第一次未能通过筛查，书面告知家长42天来院进行复筛，如复筛仍未通过，应给家长发转诊单并告知家长带患儿到市新生儿(儿童)听力诊断中心进一步确诊。
转诊单上，必须标明详细地址电话等信息。
七、做好阳性病例复查及登记备案工作。
八、做好仪器的使用记录和日常保养检修，确保工作顺
利进行。
听力筛查规范 - 副本
• 房间面积10-15平方米 • 测试时室内人数不宜超过4人
（含被试者），保持安静状态
便携式听觉评估仪评估方法
听力检查仪阳性指标
筛查型耳声发射仪
• 0-6岁听力筛查 • 通过，则证实外周听
觉系统的正常功能 • 未通过，则表明需要
进行进一步的听力学 评估。 • 不能反映低、中频听 力的状况。
干预治疗 阈值50-70 dB nHL 3月复查1次，2次均在此范围，应在6月干预，9月给出
明确诊断 阈值＜ 50 dB nHL 3月复查1次，6月给出干预，1岁前诊断
40HzAERP
• 40 HzAERP主要用以评估低 频（0.5 kHz～1 kHz）听 力的情况，可以弥补ABR在 反映低频听力时的不足， 对于客观评价婴幼儿的低 频听力有一定的帮助；然 而，40 Hz AERP受睡眠深 度及镇静剂的影响，其波 形分化和反应阈有时会出 现差异
畸变产物耳声发射测试（DPOAE）
• 进行DPOAE时的环境噪 声≤40 dB A，可选择在 隔声室内测试。
• 测试结果中每个分析 频率畸变产物的值在 正常范围内，并大于 噪声值3 dB SPL，测试 的8个频率中至少有4 个频率通过即为通过。
畸变产物耳声发射DPOAE
第一个頻率(F1)刺激位置
家长或直接带养者怀疑儿童有听力问题？
□
听力残疾筛查（初筛）
• 转介指标 • 新生儿听力筛查未通过 • 儿童发育问题预警征象筛查阳性
附表2 0-6岁儿童残疾初筛登记表
编 儿童 性 出生 家长 号 姓名 别 日期 姓名
家庭 住址
联系 电话
疑似残 疾类型
登记 日期
转归
表0-6岁儿童残疾复筛(诊断)转介单(表3-1、表3-2)
附表3
0-6岁儿童残疾复筛转介单（表3-1）
社区卫生服务中心/乡镇卫生院存根
儿童姓名性别出生日期住址
家长姓名电话转介日期医生…………………………………………………………………………………………………………………
0-6岁儿童残疾复筛转介单
说明：此表由开展0-6岁儿童残疾初筛的工作人员填写，一式2份，1份存
— 1 —
档，1份由家长持有，并携带该表至指定的转介机构就诊、复筛。
0-6岁儿童残疾诊断转介单（表3-2）
0-6岁儿童残疾诊断申请单
编号
儿童姓名性别出生日期年龄
家长姓名宅电手机
复筛结果，疑似：□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□孤独症建议转介至进行诊断。
申请机构
医生签字
申请日期
………………………………………………………………………………………………………………诊断记录
诊断方法：
诊断结果：□正常□残疾：
诊断机构医生签字诊断日期………………………………………………………………………………………………………………
诊断机构0-6岁儿童残疾诊断结果反馈单
编号
儿童姓名性别年龄
诊断方法：
诊断结果：□正常□残疾：
相关建议：
家长是否同意进行康复：□否□是，家长签字：
— 2 —
诊断机构医生签字诊断日期
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