住院病历_阑尾炎
住院病历中的入院记录
住院病历中的入院记录入院记录姓名：XXX 性别：女年龄：30岁住院号：XXX入院日期：XXX 病房号：XXX入院诊断：急性阑尾炎并发阑尾脓肿患者 XXX 女士，30岁，因腹痛、发热、呕吐2天，于 XXX 入住本院。
初步检查发现右下腹压痛明显，肌紧张，白细胞计数升高，腹部B超显示右下腹阑尾周围有积液，诊断为急性阑尾炎并发阑尾脓肿，为了进一步诊治，决定收住该患者。
入院时患者神志清楚，面色稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，可见少量汗出，无皮疹，呼吸平稳，没有明显呼吸困难，心率100次/分钟，血压120/80 mmHg，体温38.5℃，腹部呼吸运动幅度明显。
查体发现右下腹压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。
听诊腹腔无明显肠鸣音，肠鸣音传导迅速。
肛门指检：排便时间未见明显增加，直肠前壁网膜可摸及，无显著触痛。
根据患者症状及体征，结合实验室检查结果，明确了初始诊断并制定了治疗方案。
患者将予以行右下腹急诊手术，行阑尾切除术，对腹腔内脓肿进行引流，以清除感染源。
同时，静脉给予抗生素治疗，调整电解质平衡，并予以营养支持。
对于患者家属，我们会及时沟通病情和手术风险，并提醒他们要保持良好的心态，给予患者充分的关爱和支持。
同时，对患者本人，我们将提供舒适的住院环境，保证患者的休息和饮食需求，并安排定期进一步诊断和治疗计划。
整个治疗过程中，我们将定期检查患者的生命体征和疼痛评估，密切监测伤口愈合情况和并发症的发生。
同时，注重切口的消毒，防止感染的发生，以确保患者手术切口及病情的良好康复。
入院记录的编写不仅有助于医生们对患者病情的深入了解，还为后续的治疗方案提供了重要依据。
通过详细记录患者入院时的症状、体征和治疗计划，可以为医护人员以及患者及家属提供指导性的信息，帮助患者顺利康复。
对医生来说，入院记录有助于及时调整治疗方案，减少并发症的发生，提高治疗效果。
对患者来说，入院记录不仅方便了后续解释和诊疗，更是提醒了自己病情的变化和治疗进程，增强了治疗合作的信心。
阑尾炎病历模板
阑尾炎病历模板(总11页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉：转移性右下腹疼6天现病史：6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：已婚。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。
双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。
肋间隙无增宽，语颤无增强。
心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。
右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。
右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。
脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。
四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。
急性阑尾炎病历模板
急性阑尾炎病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者因腹痛、恶心、呕吐X天入院。
腹痛为持续性，开始于脐周，后移至右下腹，疼痛剧烈，伴有食欲减退，恶心、呕吐。
现病史：患者X天前开始出现腹痛症状，初时为脐周不适，后转移至右下腹，疼痛逐渐加重，伴有食欲减退，恶心、呕吐。
未予特殊处理，未予特殊治疗。
既往史：无特殊。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，全身皮肤无皮疹出血点。
心肺听诊无异常，腹部见明显压痛，反跳痛阳性，腹壁肌紧张，腹部无包块，肝脾未及，移动性浊音阴性。
实验室检查：血常规，白细胞计数X10^9/L，中性粒细胞X%，淋巴细胞X%，单核细胞X%，嗜酸性粒细胞X%，红细胞计数X10^12/L，血红蛋白Xg/L，血小板计数X10^9/L。
C反应蛋白，Xmg/L。
血生化，血清白蛋白Xg/L，总胆红素Xμmol/L，直接胆红素Xμmol/L，谷丙转氨酶XU/L，谷草转氨酶XU/L，总蛋白Xg/L，尿素氮Xmmol/L，肌酐Xμmol/L。
影像学检查：腹部彩超，盲肠区见明显肠管腔内积液，盲肠周围见明显脂肪浸润，考虑为急性阑尾炎。
诊断：急性阑尾炎。
处理方案：1. 卧床休息，禁食。
2. 静脉输液，纠正脱水，维持水电解质平衡。
3. 应用抗感染药物，如头孢类、氨基糖苷类等。
4. 监测病情变化，密切观察。
注意事项：1. 避免剧烈运动，保持情绪稳定。
2. 定期复查血常规、C反应蛋白等指标，观察病情变化。
出院指导：1. 出院后继续静脉输液，直至腹痛缓解、体温恢复正常，饮食逐渐恢复。
2. 定期复查，遵医嘱继续用药。
3. 注意休息，避免劳累，避免进食刺激性食物。
以上为患者急性阑尾炎病历，仅供参考。
阑尾炎病程及手术记录
首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛10/ 1门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
9/L，中性粒细胞88.11%10。
白细胞辅助检查：血常规：16.83×初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
该病人无上述症状，可排除此病。
2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。
阑尾炎住院病历
病区: 外科病区姓名：蒋留贯尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。
至当地予挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。
目前患者纳差，睡眠差，二便如常。
既往史：既往无肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。
个人史：生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。
家族史：无家族性疾病史。
体格检查T36.7C P78 次/分R18 次/分BP110/70mmhg一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
外生殖器未查，肛门未查。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。
无压痛、无叩击痛。
四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。
无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。
巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。
右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（一），肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音, 双肾区无叩击痛。
阑尾炎治疗方案病历模板
病历编号：____________________患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________就诊日期：____________________主诉：右下腹疼痛，发热，恶心呕吐。
现病史：患者于____年__月__日出现右下腹疼痛，疼痛呈持续性，伴发热，体温最高达____℃。
伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
患者于当地医院就诊，诊断为阑尾炎，建议手术治疗。
患者因惧怕手术，故来我院就诊。
既往史：患者既往体健，无手术史，无药物过敏史。
家族史：家族中无类似病史。
体格检查：体温：____℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____/____mmHg。
全身检查：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。
专科检查：1. 腹部检查：右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，墨菲征阴性。
肝、脾、肾无异常。
2. 肠鸣音：正常。
辅助检查：1. 实验室检查：（1）血常规：白细胞计数：____×10^9/L，中性粒细胞百分比：____%。
（2）尿常规：正常。
2. 影像学检查：（1）腹部超声：提示阑尾炎。
（2）胸部X光片：正常。
诊断：急性阑尾炎。
治疗方案：1. 术前准备：（1）完善相关检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
（2）禁食、禁水。
（3）术前30分钟给予抗生素预防感染。
2. 手术治疗：（1）采用腹腔镜阑尾切除术。
（2）术中仔细操作，避免损伤周围组织。
（3）术后密切观察生命体征。
3. 术后处理：（1）术后给予抗生素预防感染。
（2）保持切口清洁干燥，避免感染。
（3）观察切口愈合情况，如有异常及时处理。
（4）鼓励患者早期下床活动，预防血栓形成。
（5）给予营养支持，增强机体抵抗力。
（6）术后3-5天复查血常规，根据结果调整治疗方案。
（7）术后7-10天拆线。
注意事项：1. 术后保持良好的休息，避免剧烈运动。
阑尾炎病历
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号主诉：转移性右下腹痛3天现病史：患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀，并有恶心、呕吐，未服药，第二日腹痛减轻，转为隐痛，时痛时止，服用阿莫西林胶囊等药，腹痛减轻，腹痛间隔延长，约隔几小时腹痛一次，未进行门诊治疗，近两三日，感觉右侧腹痛，且疼痛持续时间长，间隔时间短，影响走路，行走时感觉痛甚，故于今日来我院就诊，入院以来患者精神状态不好，睡眠差，饮食少，大便干，小便黄。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：已婚家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
住院病历_阑尾炎
住院病例姓名：谢桂花性别：女年龄：31岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：江西省赣州市住址：于都县黄麟乡黄龙村黄龙组入院日期：2014-05-09 记录日期：2014-05-09病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：下腹剧痛、呕吐伴头晕2小时。
现病史：患者2小时前无明显诱因出现脐周腹部疼痛症状，持续性发作，为钝痛，不向其他部位放射，感恶心伴呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，伴头晕，无呕血黑便。
后疼痛转移并固定在下腹部，不伴高热，未就诊及在家服药，症状无缓解，遂来我院急诊就诊，请妇产科会诊后，暂时排除妇科情况，诊断为“腹痛查因：急性阑尾炎”，收入我科。
起病以来患者精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并居住于原籍。
否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病及冶游史不详。
月经及婚育史：14岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月经：2014年4月20日，平素月经量适中，色正常，呈暗红色，无痛经、血块，无异常阴道流血史，20岁结婚，孕4产3，育二女一子，均体健，配偶体健。
家族史：家人均体健。
否认相同疾病及“结核、病毒性肝炎”等传染病史，否认遗传病史体格检查T：37.0 ℃BP：130/90mmHg R：20次/分P：66次/分发育正常，营养中等，神志尚可，精神尚可，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
双下肢无水肿。
毛发分布正常。
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。
头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射、集合反射存在。
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住院病例
姓名：性别：女
年龄：26 婚姻：已婚
民族：汉族职业：科教
籍贯：nnnnnnn 住址：
入院日期：2011-07-09 记录日期：2011-07-09
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：转移性右下腹疼痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现脐周腹部疼痛症状，持续性发作，为钝痛，不向其他部位放射，感恶心，无呕吐，无呕血黑便。
后疼痛转移并固定在右下腹，不伴高热，于今日来我院急诊就诊，请妇产科会诊后，暂时排除妇科情况，诊断为“急性阑尾炎”，予抗感染等治疗后，腹痛无缓解，现为手术治疗收入我科。
起病以来患者精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
内分泌与代谢系统：无系统回顾：
头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍。
否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病及冶游史不详。
月经及婚育史：12岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月经：2011年6月20日，平素月经量适中，色正常，呈暗红色，无痛经、血块，无异常阴道流血史，26岁结婚，孕0产0，配偶体健。
家族史：家人均体健。
否认相同疾病及“结核、病毒性肝炎”等传染病史，否认遗传病史
体格检查
T：37.0 ℃BP：130/90mmHg R：20次/分P：66次/分一般状况：发育正常，营养中等，神志尚可，精神尚可，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
双下肢Ⅲ度凹陷性水肿。
毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射、集合反射存在。
耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。
颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，胸部无局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛，胸壁静脉无曲张。
肺脏：
视诊：呼吸运动对称，无增强减弱，有节律。
肋间隙无增宽变窄。
触诊：胸廓扩张度正常，无增强无减弱，两侧对称；无胸膜摩擦感；语音震颤正常，无增强无减弱，两侧对称；胸壁胸骨无压痛。
叩诊：双肺叩诊清音；双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第6、8、10肋间，双肺下界移动度为5cm。
听诊：呼吸音正常，无增强无减弱，无异常呼吸音；无干湿罗音；听觉语音正常，无增强无减弱；无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.5cm，
搏动范围直径约2cm×2cm。
触诊：心尖搏动位于锁骨中线内侧1.5cm，搏动范围约2cm×2cm，搏动强度正常，无抬举性搏动；无心前区震颤；无心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下
左锁骨中线距前正中线8cm；心界不大。
听诊：心率65次/分，心律规整；第一第二心音正常，无增强无减弱，无分裂；无第三心音，无额外心音；各瓣膜区听诊无杂音；无心包摩擦音。
桡动脉：脉率65次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：
腹部及肛门直肠：详见外科情况。
外生殖器：阴毛分布正常。
阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
未引出Hoffmann征、Babinski 征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
外科情况：
腹部：
视诊：腹部平坦无凹陷无隆起；腹壁静脉无曲张；腹壁无疤痕、紫纹；呼吸运动平稳有节律，腹式呼吸为主；无胃肠蠕动波
听诊：肠鸣音每分钟3次、无亢进无减弱；无血管杂音
叩诊：腹部叩诊鼓音；无移动性浊音；胃泡鼓音区存在；无肝区、脾区叩痛；肝上界位于右锁骨中线第5肋间
触诊：腹软；腹部无包块；季肋点和上中输尿管点无压痛；右下腹压痛（+），尤其以麦氏点明显，无明显反跳痛，腰大肌试验（—），闭孔内肌试验（—）；肝脾未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy's征阴性；振水音无。
肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。
初步诊断：
急性阑尾炎
记录者：。