急性阑尾炎完整病历 男性
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头抱氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、暧气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤痕疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
急性阑尾炎电子病历模板
入院记录姓名：张明亮出生地：河北省蔚县下宫村乡下宫村村性别：男现住址：河北省蔚县下宫村乡下宫村村年龄：28岁入院时间：2017-03-17 08:30婚姻：已婚记录时间：2017-03-17 08:30民族：汉族病史叙述者：病人及家属职业：农民可靠程度可靠主诉：因“转移性右下腹痛3天”入院。
现病史：患者自述缘于本月3天前下午5时许，无明显诱因出现上腹部闷胀不适,继之出现疼痛,呈阵发性加剧伴恶心，但无呕吐,无畏寒、发热，无腹泻。
在家予以口服“西药”（欠详）效果欠佳，于次日上午7时，腹痛转移至右下腹，而来我院就诊。
门诊拟“急性阑尾炎”收入住院。
自发病以来情况：患者自发病以来，精神差，进食差，无大小便失禁，体重无明显减轻。
目前未愈疾病：无。
既往史：患者既往体健。
否认高血压及糖尿病，否认有肝炎等传染病病史，否认职业病史、地方病史，否认药物过敏史，否认中毒史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒及其他不良嗜好。
无性病冶游史。
家族史：家族中无遗传病、传染病史。
无肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病等家族病史。
体格检查T：36.1℃P：69次/分R：20次/分BP：120/86mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，言语流利，智力正常，自主体位，痛苦面容，体检合作，对答切题。
全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，皮肤温暖，弹性正常，无水肿，无皮疹，无瘀点，无紫癜，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中。
咽充血，扁桃体不大。
颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，呼吸动度一致，无增强或减弱，触觉语颤均等，无增强及减弱。
两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
急性阑尾炎完整病历男性
入院记录主诉：转移性右下腹痛三天。
现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。
发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效不佳，今来我院就诊。
目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。
，务农，生活规律，不嗜烟酒。
家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。
...体格检查T 36.8 ℃P 80次/分R 18 次/分BP 120/70 mmHg(kPa)发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，正常大小。
双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，无强直，无颈静脉怒张。
气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双乳对称，未及肿块。
肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。
心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部情况详见专科情况。
肛门直肠、外生殖器未见异常。
脊柱及四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为着。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
阑尾炎的病历
阑尾炎的病历
年龄：35岁
性别：男性
主诉：腹痛，发热，呕吐
现病史：患者于3天前出现持续性右下腹痛，疼痛逐渐加重，伴有发热，体温最高达到38.5摄氏度。
患者还出现了呕吐，
精神萎靡，食欲不振等症状。
就诊前未曾服用任何药物或接受任何治疗。
既往病史：无药物过敏史，无手术史。
无慢性疾病史。
过去体检未见异常。
家族史：无传染病、肿瘤或遗传疾病家族史。
体格检查：
一般情况：患者表情痛苦，疲惫不堪，略有脱水表现。
神经系统：头晕、乏力，但无任何神经系统异常体征。
腹部：轻度压痛，适度反跳痛在右下腹区，但无明显肌紧张，无球状腹。
实验室检查：
血常规：白细胞计数增高（14.5×10^9/L），中性粒细胞增多（82%）。
腹部B超：右下腹盆腔区可见一较明显的阑尾附近回声增强，可见积液。
诊断：急性阑尾炎
治疗方案：
1. 休息：患者需要卧床休息，减轻腹部压力，促进炎症恢复。
2. 抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素，如头孢噻肟、甲硝唑等，以治疗感染。
3. 手术：化脓性阑尾炎需要手术治疗，可选择开放手术或腹腔镜手术，以切除炎症的阑尾。
4. 术后护理：根据手术情况，进行术后护理，包括药物治疗和伤口护理等，预防感染和促进伤口愈合。
预后：大多数患者经过适当的治疗可以康复。
但如未及时治疗，阑尾可能破裂造成更严重的并发症，如腹膜炎。
随访：患者需要定期复诊，观察疼痛是否缓解，有无并发症等。
如症状加重或出现新的并发症，需要及时就医。
急性阑尾炎住院病历
主诉: 转移性右下腹疼痛2天现病史:患者于2天前无明显诱因下出现脐周疼痛，疼痛呈持续性闷痛，伴恶心呕吐，无伴腹泻，有发热无畏寒，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无咳嗽咯痰，现来我院就诊，急诊B超检查提示：右下腹肠管异常回声改变（性质待定），提示急性阑尾炎可能性大。
遂拟“急性阑尾炎”收入我科进一步诊治，患者起病以来，精神胃纳一般，睡眠尚可，大小二便正常，近期体重无明显减轻。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术外伤史。
个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
月经生育史: 132010-9-13，平素月经规则。
未婚未育。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。
0cm处，直径约2.。
0cm，未触及震颤，心界不大，心律不齐，HR100次/分，可闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹部详见专科情况。
肛门无异常。
脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科情况腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，全腹未触及包块，麦氏点压痛反跳痛明显，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹水征（-）。
外科阑尾炎病历word精品
首次病程记录2016-11-03 15：20陶继龙，男，20岁，因转移性右下腹痛1 天入院。
该患于1 天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。
自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T : 39.2C P : 88 次/分R: 18 次/分Bp : 120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88 次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞16.83X 109/L,中性粒细胞88.11%。
（本院门诊2016年11月03日）初步诊断:中医诊断:肠痈湿热内蕴西医诊断:急性阑尾炎中医辨病辨证依据 :综合四诊分析，本病属于中医“肠痈”范畴，证属“湿热内蕴”型。
患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，藴于肠间，发为本病。
阑尾手术病历范文合集
以下是阑尾手术病历范文合集：
患者基本信息：患者男性，35岁，因右下腹疼痛就诊，经检查确诊为急性阑尾炎，拟行急诊阑尾切除手术。
手术记录：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症。
手术采用右下腹切口，逐层切开腹壁，暴露阑尾。
阑尾长约7cm，直径约2cm，呈充血水肿状态，周围有少量脓性渗出物。
术中诊断为急性化脓性阑尾炎。
行阑尾切除手术，将阑尾标本送病理检查。
手术过程顺利，出血量少，未损伤周围组织脏器。
术后护理记录：术后患者转入病房，给予抗炎、补液、对症、支持治疗。
严密监测生命体征，观察切口情况及引流情况。
患者术后第1天排气排便，进食流质食物。
术后第3天切口拆线，愈合良好，无感染、出血等并发症发生。
病理报告：阑尾标本病理检查结果显示为急性化脓性阑尾炎，未见癌细胞。
出院小结：患者术后恢复良好，无并发症发生。
经医生评估后出院，出院时患者情况稳定，医嘱继续抗炎治疗3天，定期回院复查。
需要注意的是，病历的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则，并应由主治医生签名确认。
在书写病历时，应注意保护患者的隐私和个人信息，同时避免出现医学术语错误或遗漏。
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入院记录主诉：转移性右下腹痛三天。
现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。
发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效不佳，今来我院就诊。
目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。
，务农，生活规律，不嗜烟酒。
家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。
...
体格检查
T ℃ P 80次/分 R 18 次/分 BP 120/70 mmHg(kPa)
发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，正常大小。
双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，无强直，无颈静脉怒张。
气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双乳对称，未及肿块。
肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。
心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部情况详见专科情况。
肛门直肠、外生殖器未见异常。
脊柱及四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为着。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
结肠充气试验阳性。
实验室及器械检查
彩超：（2014-10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。
\ 入院诊断：急性化脓性阑尾炎
\ 医师签名： ****
病程记录
患者系******人。
因转移性右下腹痛三天入院。
入院诊断：急性阑尾炎。
一、本病例特点及诊断依据：
1、患者为老中青年男性，平素体健，既往无类似腹痛史。
2、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。
无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。
发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗(具体不详)，效果不佳。
3、专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为着。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
结肠充气试验（Rovsing征）阳性。
4、彩超：肝胆脾胰、双肾未见异常。
二、鉴别诊断：
1、上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史，疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断。
2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。
右下腹无明显压痛。
尿中查到多量红细胞。
彩超或X线可发现结石阴影。
3、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上感史，腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更。
4、胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛，高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史。
三、治疗计划：积极术前准备，完善相关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术。
手术记录
麻醉成功后，取平卧位，碘伏纱布块常规消毒术区，铺无菌手术单，于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮。
打开腹膜进入腹腔，术中见阑尾长约7cm,直径约.，充血、肿胀、表
面覆有脓苔，腔内充满脓液。
术中诊断急性化脓性阑尾炎。
4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾，残端结扎，碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋。
查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜，依次缝合切口各层。
术顺利，出血少，麻醉效果满意，术后安返病房
术后记录
今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术，术中诊断：急性化脓性阑尾炎。
术中见阑尾长7cm,直径,充血、肿胀、表面覆脓苔,腔内充满脓液。
顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。
术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房。
予以抗感染、能量支持等治疗，密切观察患者生命体征，防止术后腹腔出血的发生。
****
2014-06-28***副主任医师查房
术后第一天，患者生命体征平稳，精神可，睡眠可。
无发热、咳嗽，无恶心、呕吐。
.诉切口处疼痛，能耐受。
查：切口处敷料包扎在位固定，无渗血渗液现象。
***副主任医师查房嘱：鼓励病人在床上做做床上运动，比如深呼吸、四肢的运动，争取尽早能够起床活动，防止肠粘连的发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。
当排气后可给予少量流质，如米汤，再逐渐增加流质的数量。
慢慢地过渡到半流质，如粥，大约5-7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了。
***/***
2014-06-29***主治医师查房
术后二天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻。
今日换药见切口无红肿及渗血渗液。
无缝线反应及皮下积血积液。
***主治医师查房嘱：病人在自觉要咳嗽时，最好能采取平卧位，同时双手能将切口两侧向中间使力，形成一个空隙，以避免腹内的压力突然增大，伤口缝线崩裂。
*** / ***
2014-06-30
术后三天，患者精神好，食欲渐增，切口疼痛减轻，无发热、心悸、憋喘，无腹胀、恶心、呕吐。
双下肢无疼痛。
查：切口辅料包扎在位，无渗血渗液现象。
双下肢无肿胀。
鼓励床边活动，防止术后肠粘连。
手术后初期，因为不可能进行大量的运动，有可能会出现便秘的情况。
因此可以多吃一些水果，保持大便通畅。
2014-07-03
术后六天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻。
今日换药切口无红肿及渗血渗液。
无缝线反应及皮下积血积液。
双下肢无肿胀。
今日要求出院，劝说无效，予出院。
嘱: ①术后7天拆线。
②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒
畅.③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
④术后3个月内避免重体力劳动、性生活、不要喝酒。
因为恢复到术前状态通常要2-3个月。
出院记录
①患者为男性，平素体健，既往无类似腹痛史。
②三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。
无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻，无脓血便，无里急后重。
发病后即在村卫生室治疗（具体不详），效不佳。
③专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹肌紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为着。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
结肠充气试验（Rovsing征）阳性。
④彩超：肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异常。
住院经过：入院后，完善相关检查，排除手术禁忌，于当日在腰麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾长7cm,直径约,充血、肿胀、表面覆脓苔。
顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。
术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房。
予以抗炎、支持等治疗，患者切口疼痛渐减轻，食欲渐增，病情恢复顺利，今日要求出院，劝说无效，予以出院。
出院情况：治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院
伤口愈合：Ⅲ／未拆线
患者精神好、食欲佳、大小便正常，无发热，切口无疼痛、红肿，无皮下积血积液现象，缝线未拆，腹部无明显压痛，双下肢无肿胀。
出院医嘱：①术后7天拆线。
②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒畅.
③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
④术后3个月内避免重体力劳动、性交、喝酒，因为恢复到术前状态通常要2-3个月。
X光片号：-
CT号：-
MRI号：-
病理检验号：-
主治医师：*** 医师：****。