重性精神疾病患者社区管理分级标准和随访要求
第三严重精神障碍患者管理服务规范
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
12.严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)
严 重 精 神 障 碍 患 者 随 访 服 务 记 录 表
自知力 睡眠情况 饮食情况
2自知力不全 3较差 3较差
3自知力缺失
个人生活料理 家务劳动 社会功能情况 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 危险行为 两次随访期间关锁情况 两次随访期间住院情况 实验室检查 用药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 用药情况 1轻度滋事 1无关锁 0未住院 1无 次 2关锁 2肇事
判定 标准
随访要求
不 稳 定 基 本 稳 定
稳 定
3-5级
明显
缺乏
急性
严重
满足其 中1个以 上
对症处理后立即转诊，必要时报告公安 部门协助送院治疗，住院治疗者 2 周内 了解治疗情况。未能住院患者，联系精 神专科医师进行处置，并在居委会人员、 民警共同协助下，2周内随访。 首先判断是病情波动或药物疗效不佳， 还是伴有药物不良反应或躯体疾病恶化， 分别采取在规定剂量范围内调整现用药 物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周 时随访；若处理后病情趋于稳定者，3个 月时随访；未达到稳定者，应请精神专 科医师技术指导，1个月时随访。
1-2级
或至少有1方面较差
0级
基本 消失
基本 恢复
一般 或良 好
无
稳定
全部 满足
3个月时随访
严重精神障碍患者管理服务规范
分三类
稳定：0级，且，各项基本好 基本稳定：1-2级，或，至少一项较差 不稳定：3-5级，或，各项均较差（精神症状明显、 自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）
严重精神障碍患者管理服务规范
服务对象
服务内容
信息管理 随访评估 分类干预 健康体检
服务流程
重性精神疾病患者管理服务工作制度
重性精神疾病患者管理服务工作制度
1、按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-重性精神疾病患者管理规范》的要求,制定工作计划，定期召开工作例会。
2、服务对象
精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍患者。
3、患者信息管理
开展流行病学调查，通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的基本信息，建立健康档案。
4、随访评估
对应管理的重型精神疾病患者每季度至少随访一次，每次随访进行危险性评估，检查患者的精神状态、社会功能情况、服药情况等。
5、分类干预
危险性评估3-5级或有急性药物不良反应和严重躯体疾病的，对症处理后立即转市精神病院，必要时报告当地公安部门协助处理；危险性评估1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，建议到市精神病院门诊或住院处理；
危险性评估0级，且精神症状基本消失、自知力基本恢复、社会功能一般或良好、无严重药物不良反应，躯体基本稳定，继续目前的治疗方案，预约下次随访时间。
6、健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人及患者的同意后，每年进行一次免费体检。
体检内容：一般体格检查、血压、体重、血常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等。
7、精神卫生知识宣传
每年10月10日“世界精神卫生日”，开展各种形式的精神卫生知识宣传，普及精神卫生知识。
重性精神疾病管理
重性精神疾病管理学习资料一、重性精神疾病管理服务规范一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
重性精神病管理工作计划
重性精神病管理工作计划重性精神病管理工作计划1一、已经建档的重性精神病人管理慢病医生定期对应管理的重性精神病人进行随访，要求如下：1、对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。
①检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。
②询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
③危险性评估分为6级：0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
2、分类干预：根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预：①病情不稳定患者。
若危险性评估为3～5级或有急性药物不良反应和严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
②病情基本稳定患者。
若危险性评估为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
③病情稳定患者。
若危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
第三版严重精神障碍患者管理服务规范
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
精神疾病分级管治标准
神疾病分级管治标准Ⅰ级管治（疾病发作治疗期）——精神疾病发作期、治疗期——有下列情况之一者必须纳入一级管治：⏹住院期间请假出院观察者⏹半年内出现过自杀行为或自杀企图者⏹半年内有影响社会或家庭的行为者Ⅱ级管治（病情控制维持期）——精神疾病患者，经过系统治疗后，病情控制超过半年但仍需要治疗者。
——同时符合下列标准可纳入二级管理：⏹连续半年至两年内未出现自杀行为或自杀企图者。
⏹连续两年内无影响社会或家庭的行为者。
⏹病情稳定但拒绝治疗者。
Ⅲ级管治（病情稳定维持期）——精神疾病患者，病情稳定超过两年，自愿接受治疗，同时符合下列标准者可纳入三级管治：⏹连续两年未出现自杀行为或自杀企业者。
⏹连续两年未出现影响社会或家庭的行为者（该行为指冲动、伤人、毁物、行为不轨等）。
Ⅳ管治（追踪观察停药期）——精神疾病患者经过系统治疗，病情达到痊愈且已停药，同时符合下列标准者可纳入追踪管治。
⏹连续五年未发生对社会、家庭及自身不良影响的行为。
⏹出勤工时达200天/年以上者。
管治要求Ⅰ级管治⏹社区精防医生至少每两周随访一次。
⏹家庭监护人必须要求有责任地管理好病人，防止发生走失、乱跑、肇事或其他意外，并应严格遵照医嘱督促病人服药，照顾好病人的日常生活。
⏹监护小组及其他人员协助管理好病人，督促、指导病人参加一些必要的社会活动和康复活动。
Ⅱ级管治⏹社区精防医生至少每月随访一次。
⏹家庭监护人员应管理好病人，防止发生走失、乱跑、肇事或其他意外，并应按医嘱督促病人服药和料理日常生活，密切注意其病情变化，发现异常应及时同社区精防医生联系，督促病人参加力所能及的工作和社会活动。
⏹监护小组及其他珍员应协助做好病人的管理、病情观察、督促服药和参加力所能及的工作与社会活动。
⏹有条件者，可进工疗站或康复站接受治疗康复措施。
Ⅲ级管治⏹社区精防医生至少两月随访一次。
⏹家庭监护人要经常过问病人的服药情况，注意观察病情变化，发现异常应及时同社区精防医生联系，并督促病人积极参加工作、劳动和社会活动。
严重精神障碍患者管理服务规范
在本辖区内有固定居所 ➢家庭 ➢康复与照料机构、监管场所等
一般连续居住时间半年以上，如果是突发肇事肇祸立即纳 入管理
➢ 精神分裂症
➢ 分裂情感性障碍
➢ 偏执性精神病 ➢ 双相（情感）障碍 ➢ 癫痫所致精神障碍
发病报告的患者诊断 不局限于此6种
➢ 精神发育迟滞伴发精神障碍
（一）患者信息管理 1、患者来源 2、全面评估 3、建立居民健康档案 4、填写个人信息补充表
23
如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具 体描述哪种药物，以及何种不良反应。
24
实验室各项检查结果有无异常，包括在上级医院或 其他医院的检查。
（三）分类干预
◦ 1、分类 ◦ 2、随访间隔 ◦ 3、随访处置 ◦ 4、干预措施 ◦ 5、失访处置
（注意时间段：从上一次随访至现在）
两个维度
（四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，
每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检 查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电 图。
检查有无危重 情况发生
对患者进行危 险性评估
检查患者的精 神症状
阳性症状 阴性症状 自知力
检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状
3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤人，甚 至自伤和自杀；
5级手中有凶器，想要制止靠警察。 想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四、五级邀警察
来。
感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。 如有无幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等。
主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖 尿病、高血压、脑卒中、肾功能衰竭、肝功能异常 等。
从第一次发病至现在所发生的情况。包括既往症状、 既往关锁情况 、既往治疗情况 、危险行为 。
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重性精神疾病患者社区管理分级标准和随访要求
一、一级管理
（一）分级标准（符合下列情况之一）
1.住院期间请假出院观察或出院后三个月内者；
2.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者或治疗期间病情反复但未入院治疗者；
3.半年内有影响社会或家庭行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向）；
4.半年内出现自杀行为或企图自杀者；
5.半年内危险性评估曾达到3级或以上者；
6.违反治安管理的其他行为者；
7.危险性评估为2级者。
（二）随访评估
1.频次
（1）个案管理员、社区民警每半个月至少随访一次；
（2）个案管理员应就近请精神科执业医生对病人病情及治疗情况每季至少评估一次；
（3）半年内危险性评估曾达到5级者每周至少随访一次。
2.要求
（1）督促监护人说服和劝导病人按时按量服药；
（2）做好随访记录，密切关注病人病情变化；
（3）加强对病人的看护，及时发现肇事肇祸苗头并及时处置。
有条件的社区对病人进行集中看护。
二、二级管理
（一）分级标准（符合下列情况之一）
1.病情基本控制，连续半年无影响社会或家庭行为者；
2.病情基本稳定，连续半年未出现自杀行为或企图自杀者，2年以上无影响社会或家庭行为者；
3.危险性评估2年内曾达到3级或以上者；
4.目前危险性评估为1级或半年内未到2级者。
（二）随访评估
1.频次
（1）个案管理员、社区民警每月至少随访一次；
（2）个案管理员应就近请精神科执业医生对病人病情及治疗情况每半年至少评估一次。
2.要求
（1）督促监护人说服和劝导病人按时按量服药；
（2）做好随访记录，及时观察病情；
（3）加强病人管理，防止其走失、自伤和肇事肇祸。
三、三级管理
（一）分级标准（符合下列情况之一）
1.病情控制超过2年，自愿接受治疗者；
2.连续2年未出现自杀行为或企图自杀、影响社会和家庭行为者；
3.2年内危险性评估为0级者；
4.病情基本稳定，2年以上无影响社会或家庭行为者。
（二）随访
1.频次
（1）个案管理员每2个月至少随访一次；
（2）个案管理员应就近请精神科执业医生对病人病情及治疗
情况每年至少评估一次。
2.要求
（1）了解和掌握病人病情变化和用药情况；
（2）加强与病人的接触交流，进行必要的心理疏导；
（3）指导和帮助病人参加劳动和社会活动，预防病情复发。
四、四级（追踪）管理
（一）分级标准（病情痊愈并已停药者，并符合下列情况之一）
1.连续5年未发生影响社会、家庭及自身行为者；
2.连续5年危险性评估为0级者；
3.社会交往、生活技能良好，劳务工时达200天/年以上者。
（二）随访
1.频次。
个案管理员每6个月至少随访一次。
2.要求。
了解和掌握病人基本情况。