医疗核心制度记录检查用表
医疗核心制度检查记录表
9
医疗质量管理和评估是否有效
[ ]是
以上是对医疗核心制度的检查记录表，用于评估医疗机构的管理情况和核心制度的合规性。请根据实际情况进行勾选，并在备注栏中填写相关说明。
注：该记录表仅供参考，具体评估和检查应遵循相关法律法规和标准，以确保医疗核心制度的有效实施和优化。
医疗核心制度检查记录表
序号
检查内容
结果
备注
1
医疗卫生法规是否完善
[ ]是
2
医疗机构管理制度是否规范
[ ]是
3
医疗人员执业资格是否合规
[ ]是
4
病人个人隐私保护是否得到重视
[ ]是
5
医疗事故报告和处理程序是否健全
[ ]是
医疗设备和药品采购是否合规
[ ]是
7
医疗纠纷仲裁和解决机制是否健全
[ ]是
8
医疗费用收取是否合理
医疗核心制度检查表
医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否掌握。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
√。
7分转科、转院流程。
转科、转院流程。
√。
2分危重患者转移。
医护陪同。
√。
2.5分三级医师查房制度。
三级医师查房制度。
√。
8分主治医师查房记录。
入院48小时内主治医师。
√。
2分查房记录查房记录内容。
主治医师首次查房记录。
√。
2分是否充实。
主任医师查房记录。
√。
2分医师查房频率。
主治医师每周查房。
√。
2分次数大于2次，主任医师。
√。
2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。
疑难病例讨论制度。
√。
8分病例讨论记录。
疑难病例讨论记录本。
√。
2分规范性。
参与讨论人员规范。
√。
2分记录，记录规范性会诊制度。
会诊制度。
√。
11分急会诊。
急会诊到场时间。
√。
2.5分常规会诊。
会诊完成时间。
√。
2分会诊医师资质。
会诊医师资质。
√。
2.5分会诊记录规范性。
会诊记录规范性。
√。
2分危重患者抢救制度。
危重患者抢救制度。
√。
17分抢救设备状态。
抢救设备备用状态。
√。
2分抢救药品齐全性。
抢救药品齐全性。
√。
2分抢救药品效期。
抢救药品效期。
√。
2分抢救预案及流程。
抢救预案及流程。
√。
2分抢救记录及时性。
抢救记录及时完成。
√。
2分医师操作熟练度。
医师对抢救设备操作熟练。
√。
2.5分昏迷病人处理流程。
昏迷病人处理流程。
√。
2分手术分级管理制度。
手术分级管理制度。
√。
6分手术权限审批。
手术医师是否经过手术权限审批√。
2分手术权限。
是否按手术权限进行手术。
√。
2分术前讨论制度。
术前讨论制度。
√。
2分手术术前讨论。
三级以上手术是否均有术前讨论√。
2.5分参与人员。
手术者及护士长、责任护士是否√。
2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。
术前讨论记录规范性。
√。
13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否符合规范。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
部分医疗质量安全核心制度检查表
改信息可追溯。
整改意见
医疗质量安全核心制度检查表（部分）
检查科室：
检查日期：
序号
1
2
考核项目
考核要点
考核方法
三级查房制度 值班和交接班制度
随机抽取5份病历：
1.经治医师查房，工作日每天至少查 房2次，非工作日每天至少查房1次； 2.三级医师中最高级别的医师每周至 少查房2次； 3.中间级别的医师每周至少查房3次。 4.手术的主刀医师必须亲自在手术患 者的术前和术后24小时内均有查房。
度。值班人员必须坚守工作岗位，不
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
能脱离日常工作，履行职责，保证医
疗工作能不间断运行；
2.当值医务人员中必须是本机构执业
的医务人员，非本机构执业医务人员
不得单独值班。当值人员不得擅自离
岗，休息时应当在指定的地点休息， 1.医教部等职能科室不定期到临床科室现场查看值班
不得擅自离开；
情况；
3.值班医师应提前十分钟以上到科室 2.检查各科室交接班本记录。
1.经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房， 扣5分； 2.主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5 分； 3.副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分， 无记录扣10分。 4.手术的主刀医师术前和术后24小时内查房，每少一 次扣5分，无记录扣10分。
1.各临床和医技科室实行昼夜值班制 5.上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10
1.通过病历抽查，检查相关查对制度是否执行； 2.通过用血、医技科室相关单据检查是否执行。
考核结果
1.手术医师、麻醉师、护士的执业资
4
手术安全核查制度
格； 2.手术患者身份识别； 3.《手术安全核查表》的填写； 4.实施手术安全核查的内容及流程；
核心制度检查表
抗菌药物分级管理制度
10分
1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定,当越级使用时,是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映;
3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。
4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例,是否已在病程记录上说明理由。
14
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证.
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分.
3、无安全保障措施扣5分。
4、论证资料不全扣3分;
15
医患沟通制度
10分
1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。
4
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论;
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全.
1、重大、疑难、新开展手术,有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分;
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名）,每次扣1分.
3、科室病历甲级率小于90％扣3分;
4、发现一份丙级病历扣10分.
5、归档病历超时限，每份扣1分.
医疗核心制度执行情况督查表
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；
核心制度督查表
10.查对制度□
11.手术安全核查制度□
12.手术分级管理制度□
13.危急值报告与登记制度□
14.新技术新项目准入制度□
15.抗菌药物分级管理制度□
16.临床用血审核制度□
17.病历书写与管理制度□
18.信息安全管理制度□
检查方式
与
现存问题
1.核心制度科内培训资料：有培训资料□有检查记录□无资料□
整改要求
反馈确认
检查组组长签名：
科室签名：
病历符合下列条件之一：年龄≥75岁；住院时长≥5天；诊断≥3种。
2.请简要描述第 项、第 项和第 项制度执行要点。
3.核心制度知晓率：熟悉□ 基本熟悉□ 不熟悉□ 不知晓□
4.运行病历一（患者姓名： 住院号： ）
5.运行病历二（患者姓名： 住院号： ）
6.所抽查病历涉及那些核心制度：
7.制度执行是否在病历中体现： 完全能□ 部分能□不能□
8.制度执行缺陷与医疗安全关系：极高□ 中高□ 较高□
xxxx人民医院
医疗安全核心制度执行情况督查表检查时间被检查科室检查人员
检查对象
高级□中级□初级□质控医师□质控护士□院感监管员□
现场提问或
执行检查
1.首诊医师负责制度□
2.三级医师查房制度□
3.会诊制度□
4.疑难病例讨论制度□
5.危重患者抢救制度□
6.术前讨论制度□
7.值班交接班制度□
8.死亡病案讨论制度□
医疗核心制度检查表
xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问)2.5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本)2.5三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历）2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历）2疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本）2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本）2会诊制度（11分）对会诊制度是否掌握（提问）2急会诊是否在10分钟内到场（抽查）2.5常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历）2.5会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历）2危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问）2.5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核）2 .5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历)2手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2是否按手术权限进行手术（查病历）2检查项目检查内容分值检查情况是否术前讨论制度（13分）对术前讨论制度是否掌握（提问）2三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照）2.5术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查记录本）2.5术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案，有无医师签名）4是否填写手术风险评估表且无空项（查病历）2死亡病例讨论制度（8分）对死亡病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有死亡病例讨论记录本1是否在患者死亡后一周内进行讨论1讨论记录是否规范（是否记录发言人意见、是否对死亡原因分析,是否有三级医师参加、是否有护士长及责任护士参加并发言、是否总结意见、是否有记录医师及主持人签名）4查对制度（9分）对查对制度是否掌握（提问）2各种记录患者身份信息内容填写是否完整（看病历）2医师诊疗操作前是否使用两种以上方法查对患者身份（提问）2.5是否填写手术安全核查表及是否空项（看病历）2.5医师交接班制度（13分）对医师交接班制度是否掌握（提问）2是否有交接班记录本，早交接班内容是否详实、重点是否突出3各班对病情变化的处置是否在交接班本及病程记录中记录2.5各班对危急值的处置是否在交接班本及病程记录中记录2.5此次访谈对象姓名： 此次检查病案号： 总得分：备注：1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2名医师； 2、检查项目需查阅病历的，至少抽查2份病历；3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。
十八项医疗核心制度督查表
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗核心制度记录检查用表
回民医院医疗核心制度记录检查登记表
科室：病房：检查人：检查日期：
检查制度名称检查方法与对象检查内容及要点检查结果备注
三级查房制度抽查住院4天以上病例2份，
判断三级查房是否落实
1.住院医师查房（8小时内首程，≥2-3次/周）有无
2.主治医师查房（48小时内，≥1次/周））有无
3.副高以上医师查房（72小时内，危重患者≥1次/周））有无
主任查房、疑难危重病例讨论制度检查主任查房、疑难危重病例
讨论记录本
1.病房是否有讨论本有有本未见无
2.记录本是否有讨论记录（1次/周）有无
3.检查上月是否有讨论记录和讨论例数有（例数）无
死亡病例讨论制度检查病房死亡病历讨论记录
本(核对科室死亡患者列表)
1.病房是否有讨论本有有本未见无
2.记录本是否后有讨论记录有无
3.检查上月有无讨论记录和讨论例数有（例数）无无死亡病历
4.同期讨论数死亡例数已讨论例数未讨论例数
5.死亡讨论完成时间及例数≤7天例 7～10天例≥10天例
交接班制度检查病房交接记录本1.有无交接班记录本有无
2.交接班记录本上是否有记录有无
3.检查上月交班记录情况每天有记录日常有交接班记录周末/节假日有记录无记录
危重患者抢救制度检查病房住院医师医生1 抢救设备的位置知道不知道操作简易呼吸器使用熟练使用不熟练不会使用
询问心肺复苏按压频率与呼吸比清楚不清楚
医生2 抢救设备的位置知道不知道演示操作简易呼吸器使用熟练使用不熟练不会使用询问心肺复苏按压频率与呼吸比清楚不清楚
会诊制度检查病例中会诊记录单会诊记录单1 申请会诊科室应邀会诊科室普通会诊1是否在48小时内完成是否
会诊记录单2 申请会诊科室应邀会诊科室普通会诊2是否在48小时内完成是否
病房医生签名：。