有创正压通气

对于由于胸壁的完整性受到破坏（如连枷胸， 肺叶切除等），通气功能严重受损，此时机械 通气可稳定胸壁，并保证充分通气。
二：应用指征
• 机械通气只是一种脏器功能的支持手段， 其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发 疾病争取时间对原发病本身并无直接治疗作用。
机械通气可用于改善具有以下病理生理状 态的疾病
3：参考指标：不能讲话，沉默肺，奇脉，呼 吸频率>30~40次/分，伴大汗，出现呼吸肌疲 劳征象。
急性心源性肺水肿（ACPE）
高浓度氧疗（FiO2>50%）下 PaO2<60mmHg,SaO2<90%,代谢性酸中毒， 或出现明显的CO2潴留，呼吸性酸中毒；
意识障碍； 呼吸节律不齐、暂停、抽病所致呼吸衰竭上机指征：
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）
PaO2/FiO2<200mmHg; 伴有明显呼吸窘迫,或PaCO2>45mmHg或
pH<7.3，或有呼吸肌疲劳的临床表现； 在氧疗中PaO2进行性下降，而增加FiO2反应
不佳。
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）
严重的意识障碍，如昏睡、昏迷或谵妄； 呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，呼吸节
律不规则，呼吸暂停； Ph<7.20~7.25,且治疗中PaCO2进行性上升，
或低氧难以纠正（充分氧疗 PaO2<50mmHg）。
重症支气管哮喘
1：绝对适应症：意识障碍；心跳、呼吸骤停， 或呼吸减慢、不规则。
2：相对适应症：虽积极治疗，出现CO2潴留 或呼吸性酸中毒并有继续恶化趋势；或伴发严 重的代谢性酸中毒；或有顽固性低氧血症；或 出现心肌严重缺血、心律失常。
(二)：改善肺泡通气，纠正急性呼吸性酸中 毒
机械通气通过提供一定的正压克服人工气道和 呼吸系统的阻力，把一定的潮气量的气源按一 定的频率送入肺内而获得一定量的分钟通气量， 可在有效降低CO2产出量的同时，改善肺泡通 气，从而降低PACO2(肺泡CO2水平)，使 PaCO2和和pH得以改善。
（三）：纠正低氧血症，改善组织氧合
3）：应用
A：中枢或外周驱动能力很差者，如麻醉、 神经肌肉疾病，重症COPD等；
B:对心肺储备功能较差者，可提供最大的呼 吸支持，减少氧耗量，如ARDS,休克，急性肺 水肿患者；
C:需过度吸气者； D:气道压力过高，需要监测结果和调整参数。
（2）压力控制通气（PCV）
预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后， 呼吸机提供的气流很快使气道压力达到预置水 平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气 结束，之后转向呼气。
通过机械通气纠正低氧血症的手段包括：改善肺泡通 气，提高吸氧浓度，增加或维持吸气末肺容积和呼气 末肺容积，减少氧耗。PaO2>60mmHg或SaO2>90% 为机械通气改善氧合的基本目标。
氧输送量（DO2）直接决定了机械通气改善组织氧合 的效果，由于动脉氧含量（CaO2）与PaO2和HGB有 关，而DO2不但与CaO2有关，还与心排血量有关， 故应通过调节通气模式和参数使DO2达到最佳。
如果机械通气时机过晚，患者会因严重的低氧 血症和二氧化碳潴留而出现多脏器受损，机械 通气的疗效显著降低，因此机械通气宜早实施。
符合下述条件应实施机械通气：
经积极治疗后病情恶化； 意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分
或<6~8次/分，呼吸节律异常，或自主呼吸微 弱或消失； 血气分析提示严重通气或氧合障碍： PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍 <50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下 降。
休克
机械通气通过增加氧输送（DO2）和降低氧耗 量（V O2)来改善组织缺氧，对于防止MODS 有重要的意义。对于这类患者不必在其出现明 显的呼吸衰竭时才考虑应用机械通气。
三：操作方法
（一）：通气模式的选择
通气模式指呼吸机每一次呼吸周期中气流发生 的特点，主要包括以下四个环节：
吸气触发， 流速波形， 潮气量的大小， 吸呼转换。
（四）：减轻肺损伤
机械通气可能导致呼吸机相关性肺损伤 （VALI），故在改善氧合的同时，避免VALI 同样是机械通气治疗的目标，具有与改善通气 和氧合同等重要地位。
（五）：防止肺不张
对于可能出现肺不张的患者，机械通气可通 过增加肺容积而防止肺不张
（六）：为使用镇静剂和肌松剂保驾
（七）：稳定胸壁
1：通气泵衰竭为主的疾病：如COPD、支气管哮喘、 重症肌无力、格林-巴利综合症，胸廓畸形、胸部外伤 或胸部手术后所致外周呼吸泵衰竭，脑炎、外伤、肿 瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭；
2：换气功能障碍为主的疾病：ARDS、肺炎、间质性 肺病、肺栓塞等；
3：需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息； 使用某些呼吸抑制药物时。
而且有利于改善换气； C:对于新生儿和婴幼儿，PCV是一种标准通
气模式 D:用于补偿漏气。
2：辅助控制通气(ACMV)
自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按VCV预 置参数（VT,RR,I/E）或PCV预置参数（压力 控制水平，RR,I/E）送气；
患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率， 呼吸机则以预置参数通气。
1）：调节参数
压力控制水平， RR， I/E
2）：特点
吸气流速（减速波）使气道峰压较低，能够改 善气体分布和V/Q，有利于气体交换。
VT与预置压力，胸肺顺应性和气道阻力有关， VT不稳定。
3）：应用：
A:运用VCV而气道压力较高者； B:用于ARDS患者，可以限制较高的气道压力，
1：控制通气（CMV）
呼吸机完全替代自主呼吸的通气模式，包括容 积控制通气和压力控制通气。
（1）：容积控制通气（VCV）
其潮气量VT,呼吸频率RR,吸呼比I/E和吸气流 速完全由呼吸机控制。
主要调节参数
VT, RR, I/E
2）：特点
能够保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替 代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但是不利于 呼吸肌锻 炼，而且容易发生人机对抗。