【大学课件】睾丸精原细胞癌(1)

单药化疗： 对化疗高度敏感，复发或晚期应用以顺铂 为基础的方案，CR达85-100%。 最近10年，有六个研究组，应用单药卡铂 一周期或二周期。随诊时间28-74月，复 发率0-8.6%。
单纯化疗
精原细胞瘤对化疗高度敏感，复发或晚期精原细 胞瘤应用顺铂为基础的化疗方案，完全缓解率达85100%。因此，有人认为I期睾丸精原细胞瘤，单纯化
Oliver1994
Krege1997 Krtazik1993 Nost1998 Reiter2001 合计
Ⅱ期睾丸精原细胞瘤的治疗： （1）放疗仍是Ⅱa、Ⅱb期的主要治疗手段。 照射野：包括腹主动脉旁和盆腔野照射。 照射剂量：30Gy后缩野至肿瘤部位补量6Gy 单纯放疗5年生存率90%。极少有病人死于精原 细胞瘤。 （2）腹腔大肿块II期（IIC期）病人单纯放射治疗 的生存率较低（60-70%），主要表现为远处转移 和/或隔上淋巴结复发，因此，IIC期应以化疗为 主要治疗手段。
肿瘤最大直径2-5CM 肿瘤最大直径大于5CM
III期
膈上淋巴结转移
0 ABC 无腹腔病变 腹腔淋巴结转移同II期
IV期
远处转移
L1 ≦3 肺转移灶 L2 >3肺转移灶，所有病变直径<2CM
L3 >3肺转移灶，1个或多个病变直径>2CM
H+ 肝脏转移
精原细胞瘤的治疗
所有睾丸恶性肿瘤都应经腹股沟高位睾丸切


病因 淋巴引流 转移途径 病理




临床表现 诊断 治疗 预后与预防
病 因
许多资料提示睾丸肿瘤的发生可能与睾丸创 伤、内分泌障碍、遗传与感染诸多因素有关， 但都缺乏足够证据。迄今为止，最具说服力 的是睾丸下降不全（隐睾）与睾丸肿瘤发生 的关系。
(一)隐睾和异位睾丸

恶变的机理主要是位置关系和先天发育不 良．隐睾所处的环境温度比在阴囊中高24℃，能使睾丸萎缩、精子生成障碍，引起 恶变，另一方面睾丸的先天发育不良和内 分泌失调导致睾丸下降不全，终致恶变。
2．隐睾患者，表现为盆腔内或腹股沟区逐 渐增大的肿块。 盆腔原发病灶侵犯邻近器官和结构时，会 产生特有的临床症状和体征，如下肢水肿、 尿频、尿急和尿痛等。 3．转移症状 背痛、腰痛、腹内肿块、锁骨上淋巴结肿 大等。转移到各部位会引起相应的症状。
(二)体征 检查睾丸时要用双手同时检查，两侧对 照，对比大小、重量、质地，手法要轻柔。 (1) 睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚 期可有结节，与阴囊粘连。 (2) 睾丸坚实沉重感较沉重的为患侧。 (3)透照试验不透光。 (4)其他：隐睾者肿块多在腹部或腹股沟 处；有些病人直接因转移部位肿块而就诊、 应注意阴囊的检查。
睾丸精原细胞瘤
睾丸恶性肿瘤来源于睾丸生殖细胞及其支 持细胞. 95%的睾丸肿瘤为恶性,且绝大部分来
源于生殖细胞.睾丸精原细胞瘤占全部生殖细胞肿 瘤的50%。 占男性恶性肿瘤1-2%，发病率为1-2/10万男 性人口，是20-35岁男性最常见的恶性肿瘤。肿 瘤位于体表易早期发现，早期诊断及早期治疗， 早期精原细胞瘤治愈率可达95％，非精原细胞生 殖细胞瘤5年生存率约50％。由于放疗、化疗，特 别是综合治疗的迅猛发展，晚期和复发病人仍有 治愈的机会。
I期睾丸精原细胞瘤单纯腹主动脉旁照射结果
研究者 剂量（Gy）例数 随诊时间（月）生存率%
30 236 54
复发率%
盆腔复发率%
1.7
Fossa1999
96.0（3年DFS） 3.8
Bamberg1999
26
483
86 35 42 338 1220
55
63 40 62 ？
95.8（4年DFS） 3.7
淋巴引流

浅层为睾丸鞘膜和阴囊皮肤的淋巴引流， 汇集于腹股沟淋巴结，以后经骼淋巴链上 行。
扩散途径
(1)淋巴转移: 第一站淋巴转移为腹主动脉旁淋巴结。 腹股沟淋巴结转只有在级少见情况下可见.
(2)血行转移:肺转移最多见.
扩散途径
在下列情况下出现腹股沟淋巴结转 a肿瘤累及睾丸鞘膜、阴囊皮肤: b腹膜后淋巴结有梗阻时，癌细胞逆流至腹 股沟; c有腹股沟和阴囊手术史。
实验室及辅助检查

肿瘤标志物: AFP、HCG在睾丸生殖细胞瘤 的诊断、 预后、治疗和随诊中起非常重要的作用； LDH是晚期生殖细胞瘤的重要预后因素，
生殖细胞瘤的血清标志物 ——————————————————————— AFP HCG LDH ——————————————————————— 精原细胞瘤 阴性 15-25% 80% 非精原细胞瘤 Ⅰ期 10-20% 10-20% Ⅱ期 20-40% 20-30% Ⅲ/Ⅳ期 40-60% 40-60% 60% ———————————————————————
放疗副反应及并发症：
胃肠道反应如恶心、呕吐、腹痛腹泻等；
骨髓抑制：表现为粒细胞或血小板减少；
胃溃疡、第二原发癌和不育为远期并发症。
放疗注意事项
1.放疗中注意肾脏、脊髓、对侧睾丸的保护; 2.狗腿野与纵隔、锁骨上野照射，二者间隔2-3 周; 3.下腹部主动脉旁淋巴结侵犯、瘤栓已逆行扩 散到盆腔或有此危险者。需用倒“Y”野照射技术， 包括双侧盆腔淋巴结。 4.放疗急性反应主要为胃肠道反应和骨髓抑制: 5睾丸精原细胞瘤常规剂量放疗.无远期放疗并 发症发生，但非精原细胞生殖细胞肿瘤若照射剂 量偏高、不及时缩野和保护脏器，则有可能发生 下肢水肿、放射性肠炎、放射性肾炎。
（二）肿瘤标志物 AFP、HCG在睾丸生殖细胞瘤 的诊断、预 后、治疗和随诊中起非常重要的作用； LDH是晚期生殖细胞瘤的重要预后因素， 血清浓度的高低反应肿瘤负荷、肿瘤生长率 和细胞增殖。
临床分期
I期 II期 肿瘤局限于睾丸，无淋巴结或远处转移； 膈下淋巴结转移
IIA
IIB IIC
肿瘤最大直径小于2CM
非精原细胞瘤的治疗原则


Ⅱc和Ⅲ期：后腹膜转移灶大大时切除困难，且 复发率高。广泛转移，多数患者更不适宜手术治 疗。故应首选化疗。辅以放疗。 化疗后经后腹膜琳巴结清除术证实1/3的转移灶 已坏死或纤维化。化疗或加放疗后的残留病灶， 可争取手术切除。转移肿块较大或有肝、骨或脑 转移者预后不良。由于需要多程化疗和大面积放 疗，故应加强对毒副反应的防治，保证治疗的进 行。
病 理
睾
丸 肿 瘤 绒毛膜细胞癌、内胚窦癌； 分单纯型（60%）和混合型（40%） 非生殖细胞肿瘤 占5%；种类繁杂……
生殖细胞肿瘤 占95%；包括精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、
临床表现
(一)症状 1. 常见症状阴囊无痛性、进行性肿大，一 般生长缓慢，有沉重或下坠感。部分起病 急进展快伴有畏寒、发热及局部红肿。瘤 内出血会产生剧痛和触痛。
照射野
“狗腿野”包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结 上界：T10下缘，
两侧界：体中线各旁开4--5CM
健侧在L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2CM交点之连线，患 侧向下延伸至L4下缘与与髋臼外缘连线。然后，双侧沿闭孔内缘 或髋臼外缘垂直向下 下界：闭孔下缘 腹主动脉旁照射野 上界：T10下缘 下界：L5下缘
两侧界：体中线各旁开4-5CM
狗腿子野
等效方野示意图
国际上有多个研究： I期睾丸精原细胞瘤缩小 照射野至腹主动脉旁。由于睾丸精原细胞瘤最 常见的转移途径为腹主动脉旁淋巴结，而盆腔 淋巴结转移少见。
减少了照射体积，降低了急性毒副作用，减 少了远期并发症和第二原发肿瘤的发生，并降 低了对侧睾丸的散射剂量，减少了放射治疗对 生育能力的影响。
95.3（5年DFS） 4.7 97.1（3年DFS） 0 100（OS） 2.4 96.8（5年OS） 3.0 3.4
1.9
1.2 0 0 0.8 1.3
Kiricuta1996 30 Sultanem1998 25 Melchior2001 28 Taylor2001 合计 ?
照射剂量20-26Gy的生存率 ————————————————————
除术。
精原细胞瘤的术后治疗主要取决于肿瘤的临床 分期。 放射治疗是I期和IIA-B期的标准治疗，腹腔
大肿块（IIC）和III-IV期以化疗为主要治疗
手段。
精原细胞瘤的治疗原则
I期睾丸精原细胞瘤的治疗： 放疗是I期睾丸精原细胞瘤的术后标准治疗 手段。 照射野：腹主动脉旁及同侧髂血管淋巴引 流区（狗腿野） 照射剂量：DT20-26Gy
术前放疗

多不采用。仅在腹膜后肿瘤巨大，估计经 过<10Gy的照射、肿瘤会缩小而有利于手 术切除时才考虑。
术后放疗
A I期睾丸肿瘤患者10%一13%出现亚临床转移， 合并放疗提高疗效是肯定的 B 睾丸肿瘤局部切除术后.腹膜后有肯定转移淋巴 结者; C 睾丸恶性肿瘤原发于腹膜后或因肿瘤巨大而手 术切除不彻底者; D 晚期已有纵隔等处淋巴结转移者，或已有血行 转移局部姑息减症治疗以及放疗后局部复发者。
精原细胞瘤的治疗原则

Ⅲ/Ⅳ期：以联合化疗为主。 对腹膜后转移肿块也可采用放射治疗。并 包括纵隔及锁骨上区。肺内孤立的转移灶 及颅内转移者，有的经放射治疗仍可获良 好的疗效。但也有少数患者表现出对放射 线的抗拒。
照射野
非精原细胞瘤的治疗原则
I期 首先做腹主动脉旁淋巴结清扫术， 如有淋 巴结转移，应行术后化疗3-4个疗程。 Ⅱa和Ⅱb期：首先进行3-4个疗程的化疗，然后 进行腹主动脉旁淋巴结区域的照射。虽然非精 原细胞瘤对放射的敏感性不如精原细胞瘤，但 仍为有效的治疗方法。
研究者 剂量（Gy） 例数 随诊时间（月） 无病生存率 —————————————————————————— Bamberg 26 483 55 95.8% Sultanem 25 35 40 97.1% Niewald 20 101 54 95.8% Read 20 94 34 96.0% ____________________________________________