宫颈上皮内瘤变
宫颈上皮内瘤变ppt课件
CIN治疗
所有的CIN Ⅱ级和CIN Ⅲ级均需治疗。
CIN治疗
CINⅡ：必须治疗。 阴道镜检查满意：物理治疗或宫颈锥切。 阴道镜检查不满意：宫颈锥切。
注：宫颈锥切包括子宫颈环形电切除术（LEEP）和冷刀 锥切术。
CIN治疗
CIN Ⅲ级 ：必须治疗。 即宫颈锥切术。
经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、 合并其他手术指征的妇科良性肿瘤的CINⅢ也可 行全子宫切除术。
2、性行为、分娩次数 多个性伴侣、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产等。
3、其他 吸烟、口服避孕药、卫生状况、社会经济状况等。
CIN的临床表现
1.多数无自觉症状。 2.白带增多、接触性出血及不规则阴道出血。 3.妇科检查 子宫颈表面可呈现糜烂状。病 变如果位于子宫颈管以内，则容易遗漏。
CIN的筛查
• 转化区是否能完全看见 即能否看到完整鳞柱交界
• 1型转化区、2型转化区为阴道镜检查满 意
• 3型转化区为阴道镜检查不满意
阴道镜检查满意
阴道镜检状上皮化生：鳞状上皮逐步取代 外移的柱状上皮的生理过程
2.柱状上皮小岛：
在转化区内，可见被鳞状上皮环绕的 柱状上皮的不规则区域，是一个临时的鳞 柱交界，是鳞状上皮化生中动态过程的产 物，也是转化区的重要标志之一。
谢谢
一、阴道镜的主要功能
将想要观察的病变部位放大10倍到40倍，观察病 变部位血管和上皮的改变。但是，它的放大倍数有 限，不能观察到细胞的细微结构，只能观察到，由 病变引起的局部形态学改变。所以，它只能提供可 疑病变部位，不能作为确定病变性质的诊断手段。
可以早期诊断宫颈癌前病变及宫颈癌，镜下鉴 别良恶性病变，定位活检，提高诊断准确率，避免 过度诊断与治疗，阴道镜是观察与长期随访宫颈病 变的有效辅助检查。
宫颈上皮内瘤变
宫颈上皮瘤变宫颈上皮瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。
包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。
目前CIN已被国外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。
症状体征CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例(10%～50%)，故单凭肉眼观察无法诊断CIN，见表2。
多数文献报道约半数原位癌患者无临床症状。
舒仪经(1995)统计172例原位癌，仅5.2%有接触性出血，12.2%有少量的不规则出血，其余无症状。
楠等(2001)统计150例CIN中，白带增多和接触性出血者分别占26.0%和20.7%，无症状者占38.0%。
用药治疗1.治疗原则近代对CIN的治疗策略是趋于保守，原因为：①CIN和早期癌的综合诊断水平提高；②宫颈癌的发生、发展经历较漫长的时间，有10年左右；③有20%～50%的不典型增生发生逆转或自然消退；④绝大多数CIN病灶局限，保守性治疗一次性治愈率高达90%左右；⑤原位癌的5年生存率为100%。
但至今国外对CIN的处理尚存不少争论。
(1)CINⅠ级及宫颈SPI是否治疗，意见不一。
CIN自然转归的研究提示级别低的CIN有高的自然逆转率，多数与低危的HPV感染有关，进展为癌的机会极少，近年认为CINⅠ级是一种不稳定状态，对这些最早的癌前病变应采用随诊观察，不予治疗(Jordan，1989；舒仪经，1995)。
反之，不少作者认为CIN患者都应进行处理，而不论其与病毒及分型关系如何，主要从宫颈癌防治角度出发，应持积极态度而给予适宜的癌前阻断治疗。
Syrjaaen(1987)主SPI的处理应与CIN相同，医科院肿瘤医院结合文献和自己的经验，认为对以下情况可采用保守性治疗：①宫颈湿疣合并CIN；②与高危型HPV(16，18，31，33，45…)有关的CIN Ⅰ；③病变围大，又无随诊条件，或精神紧拒绝观察者。
宫颈活检评分标准
宫颈活检评分标准
宫颈活检（也称为宫颈碎片检查）是一种用于检测宫颈疾病或评估宫颈细胞变化的医疗程序。
活检的结果通常通过评分标准进行解释，以指导医生对患者的治疗和管理。
以下是宫颈活检评分标准的一些常见系统：
1.CIN分级系统：CIN是宫颈上皮内瘤样病变（Cervical
Intraepithelial Neoplasia）的缩写，它分为三个级别：
•CIN I：轻度宫颈上皮内瘤样病变，通常被认为是轻度的细胞异常。
•CIN II：中度宫颈上皮内瘤样病变，涉及到宫颈上皮更多的深层细胞。
•CIN III：重度宫颈上皮内瘤样病变，通常被视为高度的细胞异常，可能是癌前病变。
2.Bethesda系统：这个系统用于解释宫颈细胞学检查和宫颈活
检的结果，它包括以下几个主要类别：
•非典型鳞状细胞（ASC）：细胞异常的指示，分为ASC-US （不典型鳞状细胞-不明显的意义）和ASC-H（不典型鳞
状细胞-不能排除高度病变）。
•高级别鳞状上皮内瘤样病变（HSIL）：包括CIN II、CIN III 和更高级别的宫颈病变。
•低级别鳞状上皮内瘤样病变（LSIL）：通常包括CIN I。
•酵母样真菌感染等其他结果。
3.Ridder评分法：Ridder评分法主要用于评估活检样本中的宫
颈腺样结构，根据结构的异常程度给出分数，进而指导治疗和随访。
这些评分标准的选择通常由医生或病理学家根据实际情况进行，不同的医疗机构和地区可能使用略有不同的系统。
对于具体的宫颈活检结果和评分，最好咨询您的医生，以便获得详细的解释和制定合适的治疗计划。
宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)
概述宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。
随着分子生物学发展和临床研究深入，发现CIN并非是单向的病理生理学发展过程，而是具有两种不同的生物学行为。
一种是由病毒诱发的病变，常自然消退，很少发展为浸润癌；另一种是多因素（包括病毒）诱发的病变，具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。
美国国立癌症研究所（NCI）在Bethesda 提出了FBS诊断系统，从细胞学角度将鳞状细胞异常分为3类：不典型鳞状上皮（atypical squamous eells，ASC）、轻度鳞状上皮内病变（10w-一grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和重度鳞状上皮内病变（high—grade squa—mous intraepithelial lesion，HSIL）。
LSII相当于CINI，较少发展为浸润癌；HSIL则相当于CINⅡ和Ⅲ，可能发展为浸润癌。
病因其病因还未明确。
目前发现可能与性生活紊乱、性生活过早（小于16岁）、性传播疾病、吸烟、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制等有关。
目前研究较多的是HPV感染和CIN之间的关系。
宫颈组织学的特殊性是宫颈上皮内瘤样变的病理学基础。
人乳头状瘤病毒（HPV）HPV是一组DNA病毒，基因组含8000bp.完整的病毒体由DNA核心和周围的包被蛋白组成，分子量为992×103Da.HPV普通存在于生物界。
在人类主要感染上皮细胞，HPV感染引起局部上皮增生，增厚或呈乳头状，在宫颈则引起宫颈上皮不典型增生及宫颈癌。
目前，已分离出100余种HPV亚型。
依其致癌性可分为3类：①低危型：如HPV6、11型，可引起外阴湿疣和宫颈上皮内瘤变（CIN1）；②中危型：如HPV31、33型，可引起CIN1~3；③高危型：如HPV16、18、45、56等型，可引起CIN2~3和宫颈浸润癌。
宫颈上皮内瘤变
概述
2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类将宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN）更改为 宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL）,并将其分为低级别鳞状上皮内病变（Lowgrade SIL,LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（High-grade SIL,HSIL）。 目前我科参考临床教学仍使用CIN这一术语。
病因
1.人乳头瘤病毒（human papillon virus,HPV)感染 目前 已知HPV有120多个型别，30余种与生殖道感染有关，其中 10余种与CIN及宫颈癌发病密切相关。 2.性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性行为生活<16岁、 早年分娩、多产与子宫颈癌发生有关。青春期子宫颈发育 尚未成熟，对致癌物较敏感。分娩次数增多，子宫颈创伤 几率增加，患宫颈癌的危险也增加。 3.其他 吸烟可增加HPV效应，与CIN有一定关系。
护理措施
(5)盆腔感染：术后吸收热大约3天，很少超过38℃,当体温 >38℃,持续24小时以上，出现腹痛、腹胀、阴道流出脓性分 泌物等感染征兆，立即通知医生，给予盆腔血肿、脓肿引流 及抗生素应用。 (6)阴道残端出血：多发生在术后4d～13d，观察重点是阴道 出血的量、色，阴道出血量大于月经量并呈鲜红色，应立即 通知医生检查残端。术后严防早下床(术后12h内下床);早用 力排便(术后24h～48h);早性生活(术后3个月内)。
护理措施
1.心理护理 介绍疾病相关知识，鼓励患者表达内心感受， 鼓励其配偶及家庭给予患者更多的支持，通过日常活动和 交流减轻焦虑，调整心理状态，正确认识疾病，遵从医护 人员指导，积极配合治疗。 2.观察切口疼痛情况、镇痛泵工作情况，准确评分，遵医 嘱使用止痛药。 3.保持留置尿管通畅，观察尿色、量、性质，给予会阴护 理2次/日，鼓励患者多饮水，每日饮水2000ml～2500ml。 4.床头有防坠床标识，使用床栏，予患者及4～48小时出现腹痛、腹胀、或 尿液性腹膜炎。严密观察尿色、尿量，保持尿管通畅，保 持尿>2000ml/24h,指导患者有尿意立即排出，不能憋尿， 予半卧位。 (4)尿路感染：术后出现尿频、尿痛、并有高热等症状者， 遵医嘱给予尿培养，关注拔除尿管后能否自解小便。
宫颈上皮内瘤变
宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，包括宫颈非典型增生及宫颈原位癌。
CIN反映了宫颈癌发生发展的连续过程，即宫颈非典型增生-原位癌-早期浸润的系列变化，各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。
对CIN及时、合理的诊治是阻断其癌变的有力措施。
宫颈上皮内瘤变分为3级：CINⅠ：表皮下1/3内细胞增多，极性保持或稍紊乱，核轻度增大、异型，核分裂少，上2/3细胞成熟。
CINⅡ：表皮下2/3层内细胞增生，不成熟细胞极性紊乱，核大而异型性较明显，染色深浅不一，核分裂增多，可见病理性核分裂。
CINⅢ/原位癌：超过下2/3的表皮层内细胞显著增生，极性紊乱，核浆比增高，核异型性大而深染者占大多数，细胞的异型性和多形性更明显，核分裂很多且上移，不典型增生占全层者为原位癌。
一、筛查与诊断CIN标准化诊断程序是“细胞学—阴道镜—组织病理学”。
1.宫颈细胞学检查：是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。
TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南；巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查，必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。
2.阴道镜检查：是“三阶段”诊断中关键的一步。
观察转化区、上皮、血管，观察醋酸及碘试验情况，可以病变部位活检。
3.组织病理学检查：是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。
1）宫颈活检：组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。
选取阴道镜下可疑病变部位活检，必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。
2）颈管搔刮术ECC：ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。
以下情况可选择ECC：可疑宫颈管的病变（例如阴道排液量多、宫颈管膨大等）；巴氏III级以上或HSIL，阴道镜图像满意/未见病变；CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时，阴道镜检查图像不满意时。
原则上，妊娠期阴道镜检查禁行ECC。
3）诊断性宫颈锥形切除术：适应症参见2006ASCCP指定的指南：①组织学活检为CIN1，阴道镜检查不满意者；②组织学活检为CIN1，病变持续存在达1年以上者；③组织学活检确诊为HSIL（CIN2/3和原位癌CIS）者；④三阶梯技术的诊断结果不一致者；⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者；⑥锥切标本切缘阳性者（首选4—6个月的阴道镜随访或ECC，也可重复锥切）；⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP或冷刀锥切）。
宫颈上皮内瘤变诊疗规范
宫颈上皮内瘤变诊疗规范一、诊断、鉴别诊断及其依据（一）诊断流程：采用三阶梯诊断流程：子宫颈脱落细胞学和（或）HPV检测f阴道镜检查一组织病理学诊断。
（一）鉴别诊断及辅助检查：1.鉴别诊断：可通过细胞学、组织学诊断来明确。
①宫颈息肉：可有接触性出血病史，查体见息肉组织呈舌形,红色，质软而脆，多为单个，也可为多个，结合查体，并且进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查予以鉴别；②早期宫颈癌：IA期的宫颈癌无肉眼可见病灶，也可表现为宫颈糜烂样改变及接触性出血，查体不易鉴别，需依据宫颈活检病理予以鉴别；③生理性柱状上皮异位：也可表现为宫颈糜烂样改变，但属于生理性改变，可进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查以鉴别。
2.辅助检查方法：①子宫颈脱落细胞学检查和（或）HPV检测②阴道镜检查：宫颈醋白上皮、点状血管、镶嵌为SlL最常见的异常阴道镜“三联征”图像③宫颈活检：在阴道镜检查的可疑部位进行活检；阴道镜若不能完全看到鳞-柱上皮交界处，或颈管内有可疑病灶时，需行子宫颈搔刮术（ECC）o二、明确诊断需要哪些检查检验1.子宫颈细胞学检查（1阶梯）3.HPV检测（1阶梯）4.阴道镜检查（2阶梯）5.子宫颈活组织检查（3阶梯）1.手术方式：宫颈环形电切术（LEEP）或宫颈锥切术2.手术适应证：①宫颈细胞学多次诊断HSlL,阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性。
②宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检诊断病变级别高，或提示可疑浸润癌。
③阴道镜下活检诊断HSIL o④宫颈细胞学提示腺上皮异常倾向瘤变，或更高级别诊断者，无论ECC 结果如何。
⑤阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。
3.手术禁忌证：①月经期或不规则子宫出血者；②急性生殖道炎症；③性传播疾病；④宫颈浸润癌；⑤生殖道畸形；⑥严重心、肝、肾疾病、血液病及严重出血倾向者。
4.注意事项：①切除宫颈创面的顶端应与内口方向一致，如切斜或切的过多，可误伤周围组织，或引起大出血。
宫颈上皮内瘤变分析
宫颈上皮内瘤变 (cervicalintraepithelial neoplasias ，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌 前期病变的统称。包括宫颈不典型增生和 宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续开 展的过程，即由宫颈不典型增生(轻→中 →重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的 一系列病理变化。目前CIN已被国内外病 理学者和妇科肿瘤学者所接受。
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治疗
CIN的两种结局：自然消退，开展为浸润癌
根据宫颈细胞学、阴道镜和组织学结果断定治 疗方案
CIN I 60%-85%可自然消退，11%进展位 CINⅡ、CINⅢ或癌。其中0.3%开展为浸润 癌，故LSIL及以下，可观察随访，假设病 变持续或进展持续2年，需治疗。假设HSIL 应治疗。病变开展或持续2年应治疗，冷冻 货激光。阴道镜满意，行激光或冷冻。不
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治疗
6)全子宫切除术 是宫颈原位癌最常用而彻底的治疗方法，在癌前病灶，适用于尤其 是CINⅡ及CIN Ⅲ已经不再想生育的人，或者合伴有其他子宫、卵巢和输卵管 疾病者，譬如良性肿瘤 。 7)放射治疗：凡有手术禁忌证或拒绝手术的原位癌患者，采用单纯腔内放疗即可。
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高危：16、18、45、56型
CIN1:6、11型 CIN3:80%为16型
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病因
〔3〕吸烟〔降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈刺激性〕
〔4〕微生物感染〔淋菌、单纯疱疹病毒、滴虫感染可增加HPV易 感性〕
〔5〕免疫缺陷
〔6〕性活泼、性生活过早〔<16岁〕、性伴侣有癌症或前妻宫颈 癌、免疫抑制相关
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流行病学特点
多发于25-35岁，宫颈癌多见于40岁以上妇女 ，大局部低级别CIN可自然消退，但高级别具 有癌变潜能，CIN到浸润癌的自然演变一般需 要10-15年，因此宫颈癌的预防关键在CIN阶段 的及时诊断和正确处理。
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HPV易感性）
4.免疫缺陷
诊断方法（1）
子宫颈/阴道脱落细胞学检测
巴氏五级分类诊断法（宫颈刮片） 宫颈/阴道细胞病理学诊断标准 TBS分类 液基薄层细胞学技术（TCT）
诊断方法（1）
TBS与组织学之间的关系 TBS
LISL HSIL
组织学 CINI
CINII CINIII TBS分类法反映了宫颈疾病的发展过程。
诊断方法（1）
液基薄层细胞学技术（Liquid BasedMonolayers TCT）
宫颈/阴道细胞涂片技术上革命性的进步 使宫颈阴道细胞学诊断准确率大大提高。 异常细胞的诊断率提高了13%， 低度以上病变检出率提高了65%。 可以进行其他检验如HPV-DNA检查。
阴道镜检查是利用阴道镜放大技术（10-30倍），观察病变部位的血管和 上皮改变。 选择恰当的阴道镜检查起点是很重要的。如果以HSIL或SCC为起点，虽 然阴道镜检率较低，阳性预测值高，但使ASCUS和LSIL中相当一部分CIN 且阳性病人漏诊，所以不宜用阴道镜检查来作为起点，对这一点国内外 已有共识。 阴道镜检查与HC、II法HPV-DNA检测联合应用能显著提高宫颈上皮内瘤 变的诊断水平。 阴道镜检查对CIN的诊断价值：①早期诊断宫颈癌；②指导定位活检，提 高早期诊断准确率；③在镜下鉴别良恶性病变；④病变长期随访的工具。 阴道镜检查的独特的优势，能直接暴露宫颈。 阴道镜检查的局限性：①检查者必须受过专门培训，并要注意积累丰富 的经验，才能降低漏诊和误诊率，提高阴道镜诊断CIN的准确性。②宫颈 管内病灶难以暴露，容易漏诊；③目前因缺乏统一的阴道镜评分标准， 对病变的图像会有竟见分歧，病变程度分级不一致等。④设备配置。
子宫颈上皮内瘤变
概述
概念 子宫颈上皮内瘤变（为一组癌前病变的统称）
宫颈不典型增生
宫颈原位癌
包括：
1967年由Richart提出
1973年被确认
1988年被Bathasda会议统称 1978年由我国采用
CIN 包括 宫颈非典型增生和宫颈原位癌 分级 CIN I CIN II CIN III 反映了宫颈癌发生演进的过程
诊断方法（4）
活体组织学检查（3、6、9、12、宫颈搔刮） 目前宫颈癌筛查国内外普遍遵循三阶梯 技术。1.薄层液基细胞学初筛2.结果异常 者行阴道镜检查并在阴道镜指导下活检， 3.组织学检查确诊（病理）。 阴道镜直视下活检确诊CIN尚不够准确， 尚不能代宫颈锥形切除术。
子宫颈病变的特点
子宫颈是可看到的内生殖器官
易于直接检视 三阶梯诊断步骤简单明确（细胞学-阴道镜-组 织学检查Cytoiogy-ColposcopyHistology,CCH ） 癌瘤筛查技术便于应用
子宫颈病变的特点
子宫颈病变进展缓慢
渐进性 消退或可逆性
HPV感染状态
病因
1.人乳头瘤病毒感染（HPV）
诊断方法（2）
HC2法（第二代杂交捕获实验法）
最新及敏感度高的检测方法 提高宫颈上皮内瘤变早期诊断的准确性 CINI HC2(+)占30% CINII HC2(+)占55% CINIII HC2(+)占65%
TCT+HPV DNA高危检测（HC2）是理想的子 宫颈筛查手段
诊断方法（3）阴道镜
传统巴氏涂片与TCT优缺点比较
图1 巴氏涂片，背景模糊、细胞层次不清
图2 液基涂片：背景清晰、细胞层清楚
诊断方法（1）
TCT方法下的TBS分型
诊断方法（2）
人乳头状瘤病毒检测（human papilloma virvus,HPV）
高危型HPV与宫颈癌发生，进展密切相关
目前可以检测的高危HPV分型有： 16、18、31、35、39、45、 51、52、56、58、59、68.
诊断方法（1）
TBS分类法（The Bethyesa System）
1988年National-Cancer lnstitution召集50多位专家讨论制 定新 的宫颈阴道细胞学标准。
鳞状上皮内瘤变概念 (squamous intraepithelia lesion,SIL)， 低度鳞状上皮内瘤变 （lower squamous intraepithelial iesign,LSIL） 高度鳞状上皮内瘤变 （highsquamous intraepitheliallesion,HSIL）
诊断方法（2）
高危型HPV DNA检测的意义
可有效地，极大地减少细胞学检测的的假阴性结果 作为对细胞学检查提示不典型鳞状细胞（ASCUS)和低度鳞状上 皮内病变（LSIL)的随访分流，减少阴道镜检查及病理活检率 与细胞学检查联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，其筛查 效率高于单独使用细胞学检查 作为宫颈病变治疗后的随访指标
诊断方法（1）
传统巴氏涂片与TCT优缺点比较 巴氏涂片 取材仅限于宫颈局部 约20％的细胞被收集 液基涂片 取材广泛可收集宫颈管口及穹隆细胞 100％的细胞被收集
片中血细胞、黏液遮 无血细胞、黏液，背景清晰 盖，背景模糊 细胞分布不均匀，多 细胞分布均匀 有重叠 镜下不易观察各种细胞 易于观察 成本低 成本高