复杂情况下腹腔镜胆囊切除术的临床研究

告 如下 。 １ 资 料 与方法
何为复杂困难胆囊尚无确切 的统一诊断标准。有学 者认 为 ， 满 型 结 石 的 胆 囊 ， 期 反 复 发 作 、 症较 充 长 炎
重、 壁厚超 过 ５ｍ 的胆囊 ， 部 分 凹 陷 于肝 内并 存 ｍ 大 在 炎症 的胆 囊 等 ， 于复 杂 困难 胆 囊 Ｊ 属 。也 有 的学 者认 为 ， 胆囊 管 增 粗 、 囊 三 角 脂 肪 堆 积 、 囊 管嵌 胆 胆 顿结 石 、 冰冻 胆囊 三角 、 胆囊 三 角解 剖 变 异 属 于复 杂 困难胆囊 ｌ 。本 资 料 总结 了 ５ ２ ］ ９例 操 作 区 域存 在 黏
【 作者单 宁夏石 位】 嘴山市 第一人民医院， 宁夏石嘴山７３０ ５２０
随着 腹 腔镜 技 术 和 器 械 的不 断 发 展 及 成 熟 ， 越
宁夏 医学杂志 ２ １ ０ １年 ８月第 ３ ３卷第 ８期
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经验 交 流 ・
复杂情况下腹 腔镜胆 囊切除术 的临床研 究
武 政喜 ， 鞠敏 育
［ 摘要 ］ 目的 探讨在胆囊 区黏连 、 感染水肿 、 结构紊乱等复杂情况下实施腹腔镜胆 囊切除术 （ Ｃ 的可 能性 Ｌ）
及手术技巧 。方法
回顾复杂情况下腹 腔镜 胆囊切除术 ５ ９例资料 ， 分析造成腹腔情 况复杂 的原因 ， 归纳采取 的手 术前对胆囊 及
１ １ 一般 资料 ： 组 ５ 中男 ２ ． 本 ９例 ３例 ， ３ 女 ６例 ，９— ２ ８ ２岁 ， 均 ５ ． 平 ２３岁 ， 有 不 同程度 的 右 上腹 痛 。病 均 史 ６个 月 一 Ｏ年 ， 前均 由 Ｂ超 和 （ ） Ｔ证 实 为 ２ 术 或 Ｃ 结石 性胆 囊炎 。术 前寒 战 发热 １ ６例 ， 部 腹膜 刺 激 局 征ｌ ８例 ， 和 （ ） Ｔ提 示 胆 囊 周 围积 液 或 双 边 Ｂ超 或 Ｃ 征２ ６例 ， 胆囊 壁 增厚 大于 ５ ｍ 以上 ２ ｍ ２例 ， 囊无 胆 胆 汁 回声 ６例 ， 囊 长轴缩 小 ５ ｍ 以下 ８例 。 胆 ｃ １２ 手 术 方法 ： 善各项 术 前 一般 准 备 后采 取 急 诊 ． 完 或 者择期 手术 ， 用气 管插 管 全身 麻 醉 ， 缘下 或 脐 采 脐 缘 上穿刺 建立 气 腹 ， 维持 气 腹 压 力 ８—１ｍｍ ｇ ２ Ｈ 。穿 刺 １ｍｍ ｒｃｒ先进 镜观 察腹 腔情 况 ， 据术 中所 见 ０ Ｔｏａ， 根 建立 三孔 或 四孔完 成操 作 。如 为结 石 嵌 顿 于胆 囊 管 可先 穿刺 减压 后再 行切 除 ， 为 大 网膜 包裹 黏 连 ， 如 先 行 松解 黏连再 行胆 囊切 除 。一 般炎 性 黏 连 相对 松 解 难 度不 大 ， 其是 在发 作 ３ 尤 ｄ内的 患 者 。采 用钝 性 冷 分离 ， 间断使 用 电凝 钩锐性 分 离 ， 一般 可 游 离 显露 足 够 三角 结 构 。对 于 腔 镜 发 现 呈 多 发 陈 旧纤 维 素 黏 连， 遇到 三 角结构 水肿 紊乱 难 以辨 认 时 ， 行切 除是 逆 常 规采 取 的 方 法 。当 胆 囊 呈 萎 缩 状 态 深 嵌 于 肝 床
除 方 案 培 训 班 教 材 ，０ ８ ｌ ． ２ ０ ： 一８
［ 中华 医学会消化病 学分会 幽门螺杆菌学组／ ５］ 幽门螺 杆菌科研协 作 组． ３次全 国幽 门螺杆菌感染若干问题共识报告 ［ ］ 中华 第 Ｊ．
医 学 杂 志 ，０ ８ ８ １ ） ６ ２— ５ ． ２０ ，８（Ｏ ：５ ６ ６
宁夏医学杂志 ２ １ ０ １年 ８月第 ３ ３卷第 ８期
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除率 比较差 异有 统计 学意 义 （ １５ ， ０ ０ ） ｘ ＝３ ．８ Ｐ＜ ． １ ， Ｃ Ｄ组根 除率 均高 于 Ａ、 、 Ｂ组 （ ００ ） 四组 治 疗 Ｐ＜ ．５ 。 中副 反应 少且 轻 微 ， 能耐 受 ０ 多
障 ； 导 炎症 和免 疫 反 应 ， 激 胃泌 素 释 放 ， 致 多 诱 刺 导 种 胃肠 道疾 病 ｊ 。与慢 性 胃炎 、 消化 性 溃疡 、 胃癌 和 胃黏膜相 关 性淋 巴组 织淋 巴瘤 等疾 病 的发生 密切 相 关 ，９４年 世界 卫生 组织 已将 Ｈ １９ ｐ列 为 胃癌 的 Ｉ 致 类
重危害农 民健康 ， 但大范围进行根除治疗不切实际， 也 不需 要 ， 且加重 农 民负 担 。因此 仅对 Ｈ Ｐ根 除适 应
证 者进 行 根 除 治疗 ， 到减 少 Ｈ 达 ｐ感 染 率 ， 善 胃黏 改 膜组 织学 ， 防 消化 性 溃疡 及 可能 降低 胃癌 发 生 的 预
３ 讨 论
来越 多 的外 科 医 师 不 断 放 宽 腹 腔 镜 的手 术 指 征 ， 使 得 过去认 为不宜 接受腹 腔 镜手 术 操作 的许 多 患者 在 这 项技 术 中受 益 。我 院 自 ２０ ０ １年 一２ １ ００年共 施 行 复杂情 况 下腹 腔 镜 操 作 ５ ９例 ， 得 满 意 效 果 ， 报 取 现
除方案培训班教材 ，０ ８ ｌ ２ ０ ：９—２ ． ４
Ｈ 感染 的致病性及危 害性 已被公认 ， ｐ 根除 Ｈ ｐ 可使大多数 Ｈ ｐ相关性疾病患者完全达到治疗 目的，
可 改 善 胃黏膜 组织 学 ， 防消 化 性 溃疡 、 进 溃 疡 愈 预 促
合及预防复发 ， 并减少 胃癌发病率 。因此对 Ｈ 感 Ｊ ｐ
Ｐｈ ｒ ｃ ｌＴｈ ｒ １ ９ ８： ５ —３ ８． ａ ｍａ ａ ｅ ， ９ ４， ３ ９ ６
［ ］ １ ｇ Ｎ． ７ ａ Ｇ Ｊ幽门螺杆菌临床进展［］ 胃 ｉ Ｊ ． 肠病学， ９ ，： — ７ １ ６ｌ ３ ５． ９ ５
［ 收稿 日期 ］ ０ １－ ２—１ ２１ ０ ５
［ 责任编辑］ 马兴 忠
Ｈ ｐ是一 螺 旋 形 、 鞭 毛 、 需 氧 的 革 兰 氏 阴性 有 微
目的， 从而降低上述 Ｈ ｐ相关性疾病在本地区的发病 率及死亡率 ， 这也是 《 自治区十一五科技发展规划》 人 口与健康重点领域的优先主题。我院联合 １ ３个 乡镇 卫生 院对 ６ ６例 Ｈ １ ｐ根 除适 应 证 者 采 取 上 述 推
染 者 进行 快 速 、 全 、 济 、 果 好 的根 除 治疗 是 减 安 经 效 少 慢 性 胃炎 （ 其 是 胃窦 炎 ） 消 化 性 溃 疡 、 尤 、 胃癌 等 Ｈｐ相关 性 疾 病 的关 键 一 步 。但 是 对 全 部 受 感 染 者 进 行 根除 治 疗 是 不 可 行 和 不 必 要 的 ， Ｈ 因 ｐ感 染 广 泛 ， 部分 受感 染者 无 症状 ， 上 Ｈ 大 加 ｐ根 除不 易 ， 对大 样 本人 群 用 药 无 疑 是 滥 用 抗 生 素 。我 国 ２０ ０７年 ８ 月 于 江西庐 山 召 开 第 ３次 全 国 Ｈ ｐ共 识 会 议 ¨ ， Ｊ对 Ｈ ｐ感染 若 干 问题 达 成新 的共 识 ， 推荐 根 除 必 须适 应 症 为 消化性 溃 疡 、 期 胃癌 切 除 术 后 、 Ｍ Ｌ 早 胃 Ａ Ｔ淋 巴 瘤、 胃炎伴 黏膜 萎缩 及 糜烂 ； 持 根 除适 应 症 为 慢性 支
连， 感染水肿 ， 结构紊乱 ， 以及胆管解剖 变异等复杂 腹腔情况下进行腹腔镜胆囊切除术的经验 。
２ １ 气腹 的建 立一般 采取 脐 下 穿刺 建 立 气腹 ： ． 困难 者 可选 择直 视 下 切 开 腹 壁 至 腹 膜 ， 置 人 Ｔｏａ 再 ｒｃｒ建
立 气腹 。通 过 以 上 办法 基 本 可 以安 全 建 立 气 腹 ， 我 院 尚无 因建 立气 腹而 发生 的并 发 症 。 曾有 １ 体 重 例 达 １６ｋ ２ ｇ患 者 急性 胆囊 炎 ，Ｃ术 中发 现 气 腹 针 及 Ｌ Ｔｏａ长 度均 不 足 以穿 过 患 者 腹 壁 ， 们 还 是 通 过 ｒｃｒ 我 上述 办法完 成手 术操 作 。 ２２ 胆 囊结石 嵌 顿的处理 ： 急 性胆 囊 炎 患者 中因 ． 在 腹 痛 明显需 要急 诊手 术处 理 的原 因是 部 分 患 者为 结 石 嵌顿 于 胆囊 壶腹 。当镜 下 看 到 胆囊 高 度 水 肿 、 饱 满 难 以夹持 时 ， 先予穿 刺 减压 ， 后 分 离钳 触 摸胆 囊 然
癌原 引。
方案价格合理 ， 可以作为农村卫生适宜技术推广。
［ 参考文献］
［ ］ 张建忠 ， １ 陈宇翔． 两种幽 门螺杆菌非 侵人性 检测方法 的临床适 用价值［ ］ 江西 医学检验 ，０６ ２ （ ） １６ Ｊ． ２０ ， ２ ： ． ４ ７ ［ ］ 李瑜元． ２ 幽门螺杆菌感 染 的治疗 进展 ［ ］ 幽 门螺 杆菌最 佳根 ｃ ．
术方法 和技 巧。结果 ５ ９例患者 中 ５ ５例完成腹腔镜操作 ， 中转开腹 ４例 ， 各种并 发症 ５例。结论
腹腔情况 复杂程度有足够 的认识 ， 同时具备熟练 的腔镜操作 技能 ， 安全 完成手术的关键 。 是
［ 关键词 ］ 复杂情况 ； 腔镜 ； 囊切 除术 腹 胆 ［ 中图分类号 ］ Ｒ ５ ． ６７４ ［ 文献标识 码］ Ｂ 认清楚胆总管位置 ， 以适当压 力 将 结石 挤 回胆囊 ， 游 离 三 角 结 构 ｊ 再 。如 果 结 石
一
嵌 顿 于胆囊 管 内 ， 往往 难 以挤 回 ， 而且 因结 石 占据 胆 囊 管 一部 分 ， 成 上 夹 空 间 缩 小 。我 们 的 经 验 是 在 造
荐方 案进 行 了根除 治疗 ， 果显 示 疗 效 满 意 ， 国外 结 与 文献 报告 的 Ｈ ｐ根 除率 在 ８％ 以上 一 近 ， 推荐 ０ 相 且
菌， 通过 口进入人体 ， 定植于 胃黏膜上皮表面和 胃黏 液底 层 ， 产生 毒 素 和有 毒性 作 用 的 酶 损 害 胃黏 膜 屏
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