手术切口目标性监测方案
第二季度一类手术切口目标性监测分析总结完整版
第二季度一类手术切口目标性监测分析总结 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】2014年第二季度手术切口目标性监测分析为了了解手术病人的切口感染率、危险因素,及时发现问题,以便及时采取措施,达到有效控制感染的目的。
我院对一类清洁切口手术进行了目标性监测。
通过对I类清洁切口手术目标监测，提前采取相应的干预措施，有效降低感染的发生。
我院采用前瞻性的调查方法，，由医院感染专职人员与床位医师每天对手术后病人的切口情况进行观察，直至病人出院，并做好记录。
手术切口感染的诊断标准:根据国家卫生部医政司医院感染监测小组制定的《医院感染诊断标准》。
对外科、骨伤科一类手术切口进行评估。
2014年4月1日至2014年6月30日我院选择在外科实施一类手术进行监测。
监测结果如下：I类手术407例，感染病例0例，感染率0%，本监测中发现所监测一类手术切口感染率低，因为我们从术前准备，术前皮肤准备、手术中无菌操作、手术后换药这三个方面加强管理，2014年监测科室手术切口感染率逐渐下降。
从监测情况看，术前皮肤准备绝大部分医生能准确把握，术前备皮做到尽量规范，减少了手术切口感染的风险；监测中还发现手术后换药基本上是高年资医师，操作熟练，对切口感染诊断标准掌握熟练，所监测科室未发生漏报现象。
针对这些情况，对新分配人员及实习人员进行理论上和操作上的严格培训，以提高他们的操作技能及掌握切口感染的诊断标准。
外科医生手术切口监测是一项目标性监测，是在医院中贯彻预防为主的重要举措。
通过一类手术切口的目标性监测，尽量减少手术切口感染的有关因素，制定控制措施，将监测和控制有效地结合起来，才能降低手术切口的医院感染。
感控办。
医院感染目标性监测计划
医院感染目标性监测计划一、监测背景医院感染是当前医疗领域面临的一个重要问题，它不仅会影响患者的治疗效果和康复进程，还可能导致医疗费用的增加，甚至危及患者的生命安全。
为了有效地预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障患者的安全，我们制定了本医院感染目标性监测计划。
二、监测目的1、了解医院感染的发病情况和流行趋势，为制定预防和控制措施提供依据。
2、发现医院感染管理工作中的薄弱环节，及时采取干预措施，降低医院感染的发生率。
3、评价医院感染预防和控制措施的效果，不断完善感染防控体系。
4、促进医务人员对医院感染防控工作的重视，提高感染防控意识和技能。
三、监测内容1、医院感染发病率监测对住院患者进行医院感染发病率的监测，包括不同科室、不同疾病、不同年龄组患者的感染发生率。
统计医院感染的部位分布，如呼吸系统、泌尿系统、手术切口等。
2、医院感染病原体监测对医院感染患者的病原体进行检测和鉴定，了解病原体的种类、耐药情况及变迁趋势。
重点监测多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β内酰胺酶细菌等）的感染情况。
3、医院感染危险因素监测监测患者的基础疾病、侵入性操作（如导尿、插管、手术等）、抗菌药物使用情况等可能导致医院感染的危险因素。
分析危险因素与医院感染发生之间的关系，为制定针对性的防控措施提供依据。
4、医院环境和医疗器械卫生学监测定期对医院的环境（如病房空气、物体表面、医务人员手等）进行卫生学监测，确保环境清洁卫生。
对医疗器械（如消毒后的内镜、灭菌后的手术器械等）进行消毒灭菌效果监测，保证医疗器械的安全使用。
四、监测方法1、主动监测医务人员在日常诊疗工作中，对患者进行主动观察和询问，及时发现医院感染病例。
感染控制专职人员定期到病房进行巡视，查阅病历，与医务人员沟通，收集医院感染相关信息。
2、被动监测临床科室医生按照医院感染诊断标准，及时上报医院感染病例。
检验科、微生物室在检测出病原体后，及时向感染控制科反馈相关信息。
手术部位感染(SSI)监测规范及操作流程
附件 11 手术部位传染（ SSI）监测规范及操作流程目标监测人群－接受以下手术的住院患者：1、胆囊切除或胆管手术 2 、结肠、直肠切除术3、阑尾切除术 4 、疝手术5、乳房切除术 6 、剖宫术7、子宫＋附件切除术8 、全髋置换术手术后医院传染监控专职人员去病房填写手术患者登记表，观察切口登记线索：换班本、手术记录、医嘱单、麻醉单状况，查阅病历并咨询医生，观察换药状况（发热） T＞38℃; 切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液脓血浸透；提前住院时期无传染症状拆线引流；术后 24 小时后仍用抗菌药物；医生诊断切口授染（临床诊断）术后随访 30 天（有植入物者手术随访 1 年）标本采样（涂片，培育）找到病原菌未找到病原菌随访结果涂片白细胞＋涂片白细胞—无切口授染思疑传染阴性到医院就诊实验室诊断通知医院传染监控专职人员阳性做好记录1、1～2 位医院传染监控专职人员每日安排固准时间到目标监测病房采集登记数据，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并亲近观察与传染相关的要素：体温、敷料、切口外观、切口引流、应用抗菌药物2、目标监测科室责任护士（每个目标科室培育 3 位）协助供给手术患者的状况、手术数据的登记、患者入出院宣教3、患者住院时登记清楚出院后的联系方式，手术后填写登记表时核实电话号码并见告患者出院后注意事项，手术后一月左右电话咨询切口愈合状况4、随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完美附件 12 呼吸机相关肺炎（ VAP）监测流程入住ICU1、入住 ICU 超出 48 小时，转 ICU 48 小时内使用呼吸2、有呼吸道传染的症状、体征（如咳嗽、咳浓痰、痰多、肺部机患者听诊有罗音）3、有浑身传染的症状体征，如体温上涨，血白细胞上涨或降落临床医师填写相关检查和检验申请，如痰培育、胸部X 线检查、血 R 或血培育，并做好病程记录。
ICU 护士填写ICU 患者日记痰培育采集方法：ICU 护士戴无菌手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是依据吸痰法无菌抽吸痰液送检临床医生依据患者症状体征、实验室报告及胸部 X 线检查结果判断能否为VAP假如是 VAP，依据微生物结果选择用抗菌药物，并通知医院传染监控专职人员，做好病程记录1～ 2 位医院传染监控专职人员每周2～ 3 次到 ICU采集登记数据，同时观察与传染相关的要素每 3 个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎传染率，找出不足并及时改正，同时召开会商会与科室进行交流，恩赐合理建议附件 13中心静脉导管相关血流传染（CR-BSI）监测流程入住 ICU 有中心静脉插管者入住 ICU 超出 48 小时，转出ICU48 小时内1、发热，体温≥ 38℃，寒战和∕或低血压,＜ 1 岁的患者体温＜37℃2、静脉穿刺部位有浓液∕溢出物∕洋溢性红斑3、沿导管的皮下走行部位出现痛苦性红斑（消除理化要素）管床护士每 4 小时观察破刺部位，若发现以上疑似状况马上通知医院传染监控专职人员和主管医生，提示医生填写培育申请单， ICU 护士填写 ICU 患者日记在患者寒颤或发热时采血医师第一判断导管能否仍有保留的必需性。
外科手术部位感染监测方案
外科手术部位感染监测方案手术部位感染监测方案一、监测目的1、了解手术病人的手术部位感染率；2、发现危险因素，积极进行干预；3、评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。
二、监测对象及手术类型手术类型：胆囊切除或/和胆囊手术，阑尾切除术，乳房切除术，四肢骨折手术，人工关节置换手术，颅骨和脑瘫手术等。
监测对象：被选定手术类型的所有择期和急诊手术病人的手术部位。
三、监测指标手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率。
四、外科手术部位感染的定义按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》中将手术部位感染分为三类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。
1、表浅切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两条之一者即可作出诊断：①表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物；②临床医师诊断的表浅切口感染。
病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。
2、深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物（如人工关节、钛网、补片等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染，并具有下述四条之一即可做出临床诊断：①从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外；②自然裂开或有外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛；③再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据；④临床医生诊断的深部切口感染。
病原学诊断在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。
3、器官（或腔隙）感染无植入物手术后30天、有植入手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述三条之一即可做出临床诊断：①引流或穿刺有脓液；②再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据；③由临床医生诊断的器官（或腔隙）感染。
病原学诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性。
说明：①创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。
一类手术切口抗菌药物应用及切口感染目标性监测分析总结
一类手术切口抗菌药物应用及切口感染目标性监测分析总结
总结分析：
2013年4—6月份19例一类手术切口患者病历，对其用药种类、用药时间、疗程、药物连用、切口感染率、抗菌药物使用率等情况进行统计分析。
结果一类手术切口预防性使用抗菌药物比率为%，使用抗菌药物频率居第一位的为一代头孢（头孢替唑等%）。
单一用药占%，二联用药占%，无三联及三联以上用药。
切口甲级愈合19例，切口感染0例，预防用药时间最短一天，最长七天。
平均用药4天。
术前—2小时用药比例为%。
结论：第二季度与第一季度比较有所好转，预防性抗菌药物使用率较上一季度有所下降，用药档次也相对降低，按规定术中给药比率上升，用药时间相对持平。
但通过监测仍发现一些不足：
1.预防性抗菌药物使用率仍高于规定用药比率。
2.预防性抗菌药物应用时间仍偏长，未按指导原则用药。
改进措施：抗菌药物合理使用工作是医院管理中的重点工作之一，医院领导十分重视此项工作，经常召开相关会议，感染科特别关注一类手术预防性抗菌药物使用情况，和医务科联合进行干预，指出存在的不足，通过主任会议，院周会议进行反馈，并进行督导检查，达到持续改进。
感染管理科。
手术部位目标性监测
——手术部位感染监测规范（附录C）
SSI的目标性监测方法
分析SSI的监测结果，发现问题 确定监测的范围和监测 制订目标性监测的方案 培训、沟通、明确职责 监测数据的搜集（同时调查抗菌药物使用情况） 数据的采集、分析和汇总 找出SSI的主要影响因素 向临床反馈，指导制订干预措施
各级人员职责与任务
手术医生/麻醉医生职责与任务
⑶有或疑似手术部位感染时，送分泌物或脑脊液常 规检查加革兰染色，以及细菌培养。 ⑷围手术期用药，请注明术前或术中用药，手术前 用药著明用药的时间、地点（手术室、病房）， 一般要求在切皮前30分钟-2小时应用，手术中用 药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间 超过三小时或失血量>1500ml，要求追加一剂抗 菌药物。
切口深层组织的SSI
指感染发生于术后30天或1年以内（有人工植入物），涉及 到切口的深部软组织（如筋膜和肌层）并符合下列条件之一者：
1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来 自器官/腔隙部分。 2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的 切口。同时，患者具有感染的症状或者体征， 包括局部发热，肿胀及疼痛。 3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像 学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染 证据。
II类（清洁－污染）切口
III类（污染）切口
IV类（严重污秽－感染）切口
ASA 评分
分级 I II 身体状态 身体健康的患者 有轻度系统疾病的病人 举例 一个腹股沟疝的病人 原发性高血压 轻度糖尿病未合并器官损 害 心绞痛，中～重度COPD 进展型COPD，心力衰竭
医院感染目标性监测计划
医院感染目标性监测计划一、监测目的医院感染目标性监测是医院感染防控工作的重要组成部分，其目的在于通过对特定目标的监测，获得准确、可靠的感染数据，及时发现感染的危险因素和流行趋势，采取有效的干预措施，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的安全。
二、监测对象（一）重点科室1、重症监护病房（ICU）：包括综合 ICU、新生儿 ICU 等。
2、手术室：包括洁净手术室和普通手术室。
3、血液透析室：包括血液透析中心和病房内的血液透析单元。
（二）重点人群1、免疫功能低下患者：如接受化疗、放疗、免疫抑制剂治疗的患者。
2、手术患者：特别是清洁手术、清洁污染手术和污染手术患者。
3、新生儿：尤其是早产儿和低体重儿。
（三）重点部位1、手术部位：包括切口感染和器官/腔隙感染。
2、导管相关感染：如中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等。
三、监测内容（一）医院感染发病率监测定期收集监测对象的感染病例数据，计算医院感染发病率。
发病率计算公式为：医院感染发病率＝（一定时期内医院感染新发病例数 ÷同期住院患者总数）× 100% 。
（二）病原体监测对感染患者的病原体进行培养和鉴定，了解病原体的种类、分布和耐药情况，为合理使用抗菌药物提供依据。
（三）危险因素监测1、手术相关危险因素：手术时间、手术切口类型、围手术期抗菌药物使用等。
2、导管相关危险因素：导管留置时间、导管维护情况、置管操作的无菌程度等。
3、患者自身危险因素：基础疾病、免疫功能状态、住院时间等。
四、监测方法（一）主动监测1、专职人员定期到监测科室收集感染病例资料，查看病历、护理记录等。
2、与医务人员沟通，了解感染防控措施的执行情况。
（二）被动监测依靠临床医生和护士的报告，发现感染病例。
同时，建立有效的报告激励机制，提高报告的准确性和及时性。
（三）实验室监测加强微生物实验室的管理，规范标本采集、送检和检测流程，确保病原体检测结果的准确性和可靠性。
外科手术部位感染目标性监测分析
２ 铊 ２ ｍ ０
０
５
４ ２
１ ． ４７ １．ｌ ４１ １ ７ ０． １ ．２ ０１ １ ０８
１ ３
１ １ １ ８ １
１ １
０ ０ ０ ０ ０
０
０ ０ ０ ０ ０
０
０ ０ ０ ０ ０
ｏ ２
２
为 了了解 手术 病人 的切 口感染 率 、 危险 因素 ， 时发 现 问题 ， 及
。
。
２
ｏ
表 ３ 外 科 手 术 感 染 按 医 生 统计
医生代码 监测台次数
１ ４ １．２ ４１ １ ４９ １ ０ １ １
以便及 时采 取 措施 ， 到有效 控 制感 染 的 目的 。 达 外 科 手术 患 者 经历 手 术 创伤 ，抵 抗力 下 降 易 发生 医院 内感 染 ， 手术 部 位感 染 是 手术 常 见 并 发症 ， 而 因手 术 种 类及 手 术 危 险 因素 、 手术 持续 时 间、 手术 切 口清 洁度 等 而各 不相 同 ， 院感 染发 医 生 率有 显著差 异 。 我院 于今 年 ７月 开始对 神 经心 胸 外科 手术 患者 手术 部 位 感染 进 行监 测 ，定 期 将 监 测 结果 反 馈 给科 室 及 医生 本 人 ， 分析 感染 原 因 ， 取有 效 的预 防控 制措 施 ， 手 术切 口 以便 采 降低 感染 的 发生率 。现 将 目标 性监 测结 果 报告 如 下 。
０
０ ０ ０ ０２ ５ ０
０．８ １
胸外 科住 院并 实施 手 术 的患者 ７ ０例 。 １ 监 测 方法 ： ． ２ 采用 目标 性监 测 方 法 ， 预先 设 计 的 表格 内容 ， 按 由 医 院感染 专职 人员 监 测与 临床 医务 人 员报 告 相结合 ； 院 监测 与 住 出 院监测 相结 合 ； 根据 我 院情 况每 周对 手术 后 患者 的切 口情 况 进 行 观 察直 至患 者 出院 ， 并做 好记 录 。 １ 手术 切 口感 染 的诊 断标准 ：根 据 国家 卫 生部 医 政 司医 院感 染 － ３
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手术部位感染目标性监测方案
1监测目的
分次对全院所有手术切口感染进行目标性监测，及时发现危险因素，重点监测Ⅰ类切口抗生素情况，为将Ⅰ类切口抗生素使用率降低到30%以下打好基础。
为临床进一步合理使用抗生素提供依据。
2监测对象：全院所有手术患者。
3监测指标
科室按照标准，填写监测表格。
（见附表）
4.按照《医院感染诊断标准》及时诊断切口感染。
并采取科学的的预防控制措施。
5监测方法
前期准备工作
监测开始前对各手术科室主任、护士长进行培训，说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。
并要求手术室、供应室、及设备科等配合。
医务人员的教育和培训
科室对医护人员进行专科培训，掌握《手术切口感染预防与控制标准操作规程》及相关知识，严格执行各项规章制度。
通过健康教育等，宣传医院感染预防与控制的重要性，特别是手卫生的执行，要求患者和陪护人员也应执行手卫生。
5. 确保各参与监测单元的医疗护理质量，以减少和杜绝手术切口感染的发生。
各级人员职责与任务
为了能保证手术部位感染目标性监测工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下。
临床医师
①严格掌握标准。
严格执行无菌技术操作，正确的执行手术、换药、手卫生等操作规程，合理使用抗生素。
及时发现切口感染迹象。
科室感控小组协助主管医生并监督执行。
填报监测表格。
②当发生或怀疑切口感染迹象时，积极处理，及时上报医务科、院感科等相关部门。
③如需要，邀请医院感染管理委员会成员进行会诊，制定方案。
④必须保证所填表格的正确性和真实性。
护士
①密切观察患者病情，特别是切口情况。
监督患者及陪护人员执行消毒隔离措施等。
②加强患者护理，认真执行各项操作规程。
医院感染监控专职人员
①对监测科室的医护人员进行培训、指导。
②持续观察各科室患者，直到患者治愈出院。
③查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况。
发现问题及时上报，并立即采取措施。
④负责检查监测表格填写，审核表格的正确性和真实性，并签字确认。
做好临床科室与相关科室之间的协调工作。
⑤对监测资料进行汇总分析。
调查感染相关的因素，提出临床干预措施。
⑥将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。
手术部位感染监测登记表填写说明
根据卫生部《医院感染监测规范》要求设计本表。
监测对象为监测时间段内被选定监测手术的所有择期手术和急诊手术患者。
监测表中患者的住院号、年龄、性别、科室、手术日期、感染日期、感染部位等基本信息为必填项。
其他项目根据患者实际情况逐项填写。
一、基本资料
1、年龄
（1）年龄＞1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“√”。
（2）年龄在1月—1岁时，记录月数，并在“月”上打“√”。
（3）年龄在1天—1月时，记录天数，并在“天”上打“√”。
2、住院时间
填写入院日期和出院日期。
入院日期用于计算入院至手术的候手术时间，入院至感染发生的时间。
填写时注意如果患者在一次住院时间多次手术，应填写多张表格，记录时填写同一入院日期。
出院日期用于记录手术患者的住院天数，记录感染发生的时间与住院的关系。
3、疾病诊断：指与手术相关的主要诊断。
4、科室
科室为接收患类似疾病的病人或接收类似治疗的病人的诊疗单位。
将具有相似危险因素的病人归类，通过科室分类报表可以计算该科室的发病率。
二、手术资料
1、手术日期：进行手术的日期。
用于计算入院至手术及手术至发生感染的日数。
2、手术医生：指在手术中执行主要操作的医生。
3、手术名称：指实施手术操作的类型。
4、手术腔镜使用：指手术中是否使用腔镜。
5、手术类型：指患者进行手术的状态，分为择期和急诊。
6、麻醉类型：指患者所采用的麻醉方式，分为全麻和非全麻。
7、切口类型
（1）清洁切口：手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症以及闭合性创伤手术符合上述条件者。
（2）清洁-污染切口：手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，泌尿生殖道手术
时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。
例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类。
（3）污染切口：开放的新鲜切口，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者，涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术，胃肠道内容物有明显溢出污染的手术；手术进入急性炎症区但未化脓区域切口。
（4）感染切口：有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿孔，急性化脓性细菌性炎症。
8、手术时间：指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。
提供计算手术持续时间的感染频率，为危险因素指标之一。
9、危险因素评分：通过手术时间、切口清洁度、ASA评分对危险因素进行评分。
用于对不同危险指数的手术进行分类和评价。
10、围手术期抗菌药物使用情况
指手术病人抗菌药物的使用情况，包括包括术前、术中、术后应用抗生素的药名、剂量、给药途径、起止时间等。
对抗菌药物使用情况进行评价。
三、手术感染资料
1、感染部位：手术切口感染分为表浅、深部及器官腔隙感染。
2、感染日期
指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。
用于计算入院到发生感染的间隔、手术到发生感染的间隔、区别在同一病人同一部位不同时期的感染。
确定感染日期应注意：（1）当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一天而不是出结果的那一天作为感染日期。
（2）当感染与ICU有关但是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。
3、病原学检查：指感染病人所进行的相应的病原学诊断。
（1）送检日期：指采集送检标本的日期。
（2）标本名称：指作实验室诊断的标本，手术病人常见的有切口分泌物、穿刺液、引流液等。
（3）检查方法：指进行病原学检查的方法，分为镜检、培养、血清学三种。
（4）结果：指检出的病原体。
（5）药敏试验结果：按敏感与耐药进行统计。
2017年3月1日
彰武第四人民医院。